Aspek yang dinilai Subjek

I II
1. Identitas Pasien
 Inisial Tn. N Ny. D
 Umur 55 Tahun 50 Tahun
 Agama Islam Islam
 Pendidikan SD SMA
 Pekerjaan Tani Swasta
Beliti Rawas Ilir
 Alamat
01-06-2018 04-6-2018
 Tanggal MRS
01-06-2018 04-6-2018
 Tanggal pengkajian
Stemi Stemi
 Diagnosa medis
2. Keluhan utama Nyeri dada menjalar
Nyeri dada terasa
kelengan kiri terasa
berdebar-debar dan
berdebar-debar dan
napas terasa sesak
napas terasa sesak
3. Primery survey
a. Airways Tidak ada sumbatan Tidak ada sumbatan
jalan nafas jalan nafas
b. Breathing RR: 33x/m RR: 37x/m
menggunakan NRM menggunakan NRM
10 lpm, penggunaan 10 lpm, penggunaan
otot bantu napas otot bantu napas
c. Circulation TD: 134/77 mmHg TD: 144/83 mmHg
P: 82x/m CRT: 3 P: 86x/m CRT: 3
detik, SPO2 : 94 % detik, SPO2 : 91 %
d. Discabelity Composmetis Composmetis
4. Riwayat kes sekarang
a. Provocative Penyakit Penyakit
b. Quality Terus menerus Terus menerus
c. Region Dada, menjalar
Dada
kelengan kiri
d. Severity Ya Ya
e. Time Ketika beraktivitas Pagi hari
5. Riwayat kes masa lalu
a. Penyakit yang Hipertensi, gout
Hipertensi
pernahdialami artritis
b. Pengobatan Kepuskesmas Puskesmas
c. Pernah dirawat Tidak Tidak
d. Lama dirawat Tidak Tidak
e. Alergi Tidak ada Tidak ada
f. Imunisasi Tidak Tidak
6. Riwayat kes keluarga
a. Orang tua Tidak ada Tidak ada
b. Saudara kandung Tidak ada Tidak ada
c. Penyakit keturunan Tidak ada Tidak ada
7. Riwayat Psikologis
a. Bahasa yang digunakan Bahasa daerah Bahasa daerah
b. Persepsi pasien tentang Diserahkan kepada
penyakitnya Yakin pasti sembuh
YME
c. Konsep diri Baik Baik
d. Keadaan emosi Stabil Stabil
e. Perhatian terhadap orang
Baik Baik
lain
f. Hubungan dengan keluarga Baik Baik
g. Hubungan dengan saudara Baik Baik
h. Hubungan dengan orang
Baik Baik
lain
i. Kegemaran Menonton Memancing
j. Daya adaptasi Baik Baik
k. Mekanisme pertahan diri Baik Baik
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum Lemah Lemah
b. Tanda-tanda vital
Kesadaran CM CM
Suhu 36,9 0C 36,8 0C
TD 134/77 mmHg 144/83 mmHg
Nadi 82 x/m 86 x/m
RR 33 x/m 37 x/m
TB 171 cm 168 cm
BB 71 Kg 75 Kg
c. Kepala Oval Oval
d. Rambut Merata, hitam Merata
e. Wajah Oval Lonjong
f. Mata Ananemis Ananemis
g. Hidung Simetris Simetris
h. Telinga Simetris Simetris
i. Mulut Simetris Simetris
j. Leher Normal Normal
k. Integumen Turgor elastis Turgor elastis
l. Ketiak Simetris Simetris
m. Thorak/ Dada
1) Inspeksi Bentuk simetris, Bentuk simetris,
gerakan dada gerakan dada
simetris, simetris,
2) Palpasi Stem fremitus Stem fremitus
 kanan=kiri kanan=kiri
3) Perkusi Sonor Sonor
4) Auskultasi Suara dasar Suara dasar
vesikuler, tidak ada vesikuler, tidak ada
wheezing maupun wheezing maupun
ronchi ronchi
n. Jantung
1) Inspeksi Ictus Cordis tidak Ictus Cordis tidak
tampak tampak
2) Palpasi Tidak ada Tidak ada
pemebesaran jantung pemebesaran jantung
3) Perkusi Konfigurasi dalam Konfigurasi dalam
batas normal batas normal
4) Auskultasi Bj S1-S2, tidak ada Bj S1-S2, tidak ada
gallop, bising gallop, bising
maupun murmur maupun murmur
o. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
- Auskultasi Normal Normal
- Palpasi Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri
tekan tekan
- Perkusi Normal Normal
p. Genetalia Kateter tidak Kateter tidak
terpasang terpasang
q. Muskuluskeletal
- Kesimetrisan otot Simetris Simetris
- Edema Tidak Tidak
- Kekuatan otot Normal Normal
r. Neurologi
- GCS 15 15
- Status mental Baik Baik
- Fungsi sensori Normal Normal
- Fungsi motorik Normal Normal
- Refleks Normal Normal
Pola kebiasaan sehari-hari
Tidur Susah tidur Susah tidur
8. BAB Tidak ada masalah Tidak ada masalah
BAK Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Terapi IVFD RL gtt xx/m, IVFD RL gtt xx/m,
Aspirin 2x1 via oral, Aspirin 2x1 via oral,
O2 NRM 10 lpm, O2 NRM 10 lpm,
Ranitidine 2x1 amp, Ranitidine 2x1 amp,
injeksi Ceftriaxone injeksi Ceftriaxone
 2x1 gr, Heparin 2x1 2x1 gr,
9. Pemeriksaan penunjang
1) EKG ST elevasi di I, ST elevasi di I,
AVL, V2, V6 tanpa AVL, V6 tanpa
gelombang Q gelombang Q