PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS SAYAN
Jalan Sayan – Madya Raya Km. 1 Desa Lingkar Indah, Kecamatan Sayan, Kabupaten Melawi, Kalimantan Barat, 79673

INFORMASI TINDAKAN MEDIS

Pelaksana Tindakan : Pemberi Informasi :

Penerima Informasi/Persetujuan :

(Beri Tanda ѵ / paraf Jika Informasi sudah disampaikan)

Diagnosis dan :
Diagnosa Banding

Tata Cara Tindakan Kedokteran :

Indikasi Tindakan/ Tujuan :

Resiko dan Komplikasi :

Alternatif Tindakan lain dan :

resiko

Prognosis :

Pemberi Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara
benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
(……………………………………….)
Penerima Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di
atas yang saya beri tanda / paraf di kanannya, dan telah memahaminya
(……………………………………….)

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama , umur tahun, laki
– laki / perempuan * , alamat , dengan ini menyatakan,
--------------------------------------------------------------------------------PERSETUJUAN-------------------------------------------------------------------------------
Untuk dilakukannya tindakan .
_
_
terhadap saya / saya* bernama , umur laki tahun,
– laki / perempuan*, alamat .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resik o dan
komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Sayan,………………………20..
Penanggung Jawab Pelayanan Yang menyatakan

(……………………………..) (……………………………..)

Saksi – saksi

Pihak Puskesmas Pihak Pasien

(………………………………..) (………………………………..)
* ) Coret yang tidak perlu
Mohon ditanda tangan beserta nama lengkap