SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BUDI ARTO

Tempat/Tanggal Lahir : Kantan Muara, 19 September 1992

Alamat : Jl. Murni 011/003 Desa Kantan Muara Kab. Pulang Pisau
Provinsi Kalimantan Tengah

Pekerjaan : Perawat Pelaksana RSUD Pulang Pisau

Menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Slamet Budiyono (Ayah)

Tempat/Tanggal Lahir : Sentolo 28 Nopember 1966

Alamat : Sentolo lor, Sentolo Kulon Progo

Pekerjaan : Aparatur Sipil Negara (ASN)

Untuk itu penerima kuasa dikuasakan untuk mengambil Surat keterangan Tanda Registrasi
Sedang diproses di Universitas Respati Yogyakarta. Pemberi kuasa dengan ini menjamin dan
membebaskan Universitas Respati Yogyakarta dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim
dalam bentuk apapun serta dari pihak manapun juga, serta membebaskan dari tanggung jawab
atas setiap dan semua kerugian resiko yang timbul di kemudian hari sehubungan dengan
dijalankannya kuasa ini. Surat ini dibuat dalam keadaan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

......................., ...... .............. 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

materai 6000

(SLAMET BUDIYONO) (BUDI ARTO)