GUIA DE VALORACIÓN A TRAVES DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: ___________

Nombre: Sexo Edad o
Lugar de procedencia: ________Escolaridad o
Fecha de ingreso_____________ Servicio________________ No. Cama
ENFERMEDAD ACTUAL

Diagnóstico de ingreso .
Razones para el ingreso .
Tratamiento antes del ingreso .
Inicio de la enfermedad .
¿El enfermo conoce su diagnóstico? o
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento
Diagnostico actual Inyección Mensual .
Tratamiento actual o
1. Patrón percepción-manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud
¿Cómo ha sido su salud en general? .
¿Qué cosas relevantes realiza para mantenerse sano?__________________________________
¿Cree que estas cosas marcan una diferencia en la salud? (incluir si procede remedios populares
familiares) __________________________________o
Consume:
Alcohol Cigarrillos drogas
Desde cuando Con qué frecuencia .
Conocimiento del daño que ocasiona .
Hábitos higiénicos personales .
Inmunizaciones .
¿Realiza autoexámenes mamarios? Frecuencia .
¿Ha sufrido accidentes? En casa Conduciendo En el trabajo
En el pasado ¿le resultó fácil encontrar la forma de seguir las recomendaciones de su médico o
enfermera? Si No en caso afirmativo ¿por
qué?__________________________________
Si procede ¿Cuál piensa que es la causa de esta enfermedad? .
. ..
¿Qué acciones llevó a cabo cuando percibió los síntomas? .
¿Cuáles fueron los resultados de dichas acciones? .
Si procede ¿Qué cosas son importantes para Ud. Mientras esté aquí? .
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada
Drenaje agua potable . Energía eléctrica .
Iluminación ventilación de la vivienda combustible con lo que cocina .
Características de piso cemento Características de techo disposición de basura .
Qué tipo de animal doméstico tiene en su domicilio: .
II Nutricional / metabólico
INGESTION, DIGESTION, ABSORCION, METABOLISMO E HIDRATACION.
Peso Talla IMC .
Apetito Aumento /pérdida de peso .
En caso afirmativo, cuantificar .
Alimentación acostumbrada en el hogar por semana, especificar:
Frutas y verduras Frecuencia o
Productos de origen animal Frecuencia o
Leguminosas Frecuencia o
Cereales Frecuencia ______________________
Restricciones dietéticas ( si ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
Lípidos__ _ Carbohidratos Proteínas________
Irritantes_________________________ Vitaminas Minerales___ __ Alimentos
estimulantes___________________________
Otros:
Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad:
Agua Refresco Café Té 0
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria (no) en caso negativo,
especificar ¿Por qué?___________________________
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿Cantidad?
______________________________________________________________________________
Existencia de alergias o intolerancia alimentaria Si__ No en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles?
Lactosa Pescado Mariscos Huevos Frutas Chocolate
Otros:
Estado de la mucosa oral .
Dientes: falta de piezas Prótesis Presencia de caries_ _
Encías Lengua .
Labios ___________________ .
Piel: .
Lesiones: Mácula Pápula Pústula Vesícula Úlcera Tumor Otro:
Uñas .
Cabello
Distribución_ Uniformidad: Alopecia ____ Insurtismo .
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal .
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema Heridas .
Apositos Drenajes _____ ___________
Vías intravenosas .
Cantidad de líquidos que toma al día o
Peso y estatura actuales o
Temperatura __ ________________________
Alimentación
parenteral_____________________________________________________________
3 Patrón Eliminación
Patrón de eliminación urinaria
Características de la orina: Color Olor
Cantidad en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria _____________
Medidas para facilitar la micción
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria _ Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V. Urin. Nicturia Goteo
Patrón de eliminación intestinal
Características de las evacuaciones. Olor Color
Consistencia
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas___________
Medidas para facilitar la defecación
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides halitosis Ostomías
Presencia de drenajes especificar
Debilidad de los músculos abdominales
Sudoración excesiva? ¿Problemas con el olor?
4 .Patrón Actividad / ejercicio
¿Se siente con energía suficiente para las actividades requeridas /deseadas?
Realiza algún ejercicio
Actividades de tiempo libre
Limitaciones para el movimiento
Capacidad percibida (cifrar el nivel) para:
Alimentarse Cuidarse Bañarse Movilidad general Acicalarse Cocinar .
Movilidad en la cama Mantenimiento del hogar Vestirse Comprar .
Nivel 0: Completo autocuidado
Nivel I: Necesita el uso de un equipo o dispositivo
Nivel II: Requiere ayuda o supervisión de otra persona
Nivel III: Requiere ayuda de otra persona (y equipo o dispositivo)
Nivel IV: Es dependiente y no colabora
EXAMEN
Capacidad demostrada (según la codificación anterior) para:
Alimentarse Cuidarse Bañarse Movilidad general Acicalarse Cocinar __
Movilidad en cama Movilidad general Mantenimiento del hogar Vestirse Comprar
Marcha
Postura Ausencia de alguna parte del cuerpo especificar
Grado de movilidad (en articulaciones)
Fuerza muscular:
___0: 0% de la fuerza muscular; parálisis completa
___1: No hay movimiento, la contracción del músculo es palpable.
___2: Movimiento muscular completo contra la gravedad, con apoyo
___3: Movimiento normal contra la gravedad.
___4: Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia mínima.
___5: Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia completa.
Fuerza de las manos ¿puede coger un lápiz?
Pulso (latidos / minuto) ritmo _____amplitud________
Respiraciones (por minuto) ritmo ____ ruidos respiratorios_______
Tensión arterial
5. Patrón sueño-descanso
Generalmente, ¿se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida diaria
después de dormir?
Cuantas horas duerme al día Tiempo que tarda en conciliar el sueño
Despierta durante el sueño Frecuencia .
Acostumbra algún método para conciliar el sueño __ ____________________
Presencia de:
Insomnio Bostezos Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo
Terrores nocturnos Enuresis Ronquidos
Factores que interrumpan su descanso y sueño .
Estrés Preocupación Ruido____ Dolor____ Condiciones climáticas____ Otras: .
Especificar .
DOMINIO 5 Percepción/ Cognición
¿Dificultad para oír? ¿Ayudas para oír? Visión. ¿Usa lentes? ¿última revisión? .
¿Cuándo se los cambió por última vez?_______________________________________________
Nariz/ Olfatorios ______________ Ayuda total
Parcial________
Piel/ Tacto ___________________ Ayuda total
Parcial________
Entumecimiento Localización_____ Ayuda Total
Parcial________
COGNICION
Observar si existen:
Confusión aguda Cambios transitorios .
Actitud psicomotora Escala de Glasgow .
Incapacidad para aprender Retener Recordar .
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos .
Seguimiento inexacto de las instrucciones .
Interpretación inexacta del entorno Facilidad para distraerse .
¿Algún cambio en la concentración de memoria? .
Tomar decisiones ¿le resulta Fácil difícil____
¿Cuál es la forma más fácil para usted de aprender cosas? .
¿Alguna dificultad? .
Falta de atención a los estímulos .
Alteración de las capacidades perceptuales .
Presencia de:
Hemiplejia Ceguera unilateral cuadriplejia paraplejia
Enf. Neurológica Traumatismos
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________
Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje
Paresias Dolor Movimientos Coordinados
Alteración en la atención
Comunicación
Atención a mensajes verbales
Percepción correcta de mensajes verbales
Incapacidad para hablar Negativa voluntaria para hablar
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos
7 Patrón Auto percepción-autoconcepto
¿Cómo se describe a sí mismo? .
La mayor parte del tiempo ¿se siente a gusto (o no tan a gusto) consigo mismo?
¿Ha habido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer?
¿Representa un problema para Ud.?
¿Cambios en los sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo (desde que empezó la
enfermedad)? No
¿Qué cosas le hacen frecuentemente enfadar? aburrir?
sentir miedo? ansiedad
Depresión? ¿No se siente capaz de controlar las cosas?
¿Qué le ayuda?
¿Alguna vez ha perdido la esperanza?
Contacto visual lapso de atención
Patrones de voz y conversación
Postura corporal
Cliente nervioso (5) o relajado (1); puntuación de 1 a 5.
Alteraciones sensoperceptivas
8Patrón Rol/ Relaciones
¿Vive solo? ¿Con la familia? Diagrama familiar
¿Ha habido algún problema familiar que le haya resultado difícil de tratar?(dentro del núcleo o con
otros familiares?
La familia u otros ¿dependen de usted para alguna cosa?
Si procede. ¿Cómo vive la familia / otros su enfermedad /hospitalización?
Si procede ¿tiene problemas con sus hijos?
¿Dificultad para tratar con ellos?
¿Pertenece a algún grupo social? ¿Tiene amigos próximos?
¿Se siente solo? con qué frecuencia?
¿En el trabajo generalmente las cosas marchan bien?
¿En la escuela?
Si procede. Los ingresos ¿son suficientes para cubrir las necesidades?
¿Se siente parte o aislado del lugar donde vive?
9 Patrón Sexualidad
Mujer
Menarquia Días por ciclo FUM
Existe alguna disfunción sexual Cual?
Praticas sexuales IVSA No. de parejas
Practica algún método de Protección Cual?
Fecha de la última toma de Papanicolaou
Autoexploración de mamas
No. de Embarazos Partos Cesáreas abortos
No. de hijos
Presencia de dismenorrea
Problemas de identidad sexual
Hombre
Existe alguna disfunción sexual ¿cuál?
Autoexploración de testículos
Ultima fecha de examen de próstata
Prácticas sexuales IVSA No. de parejas
Practica algún método de protección
Problemas de identidad sexual
10. Patrón adaptación-tolerancia al estrés
¿Algún cambio importante en su vida en el último / dos años? ¿crisis?
¿Quién le resulta de más ayuda para entablar una conversación?
¿Está a su disposición ahora?
¿Está tenso o relajado la mayor parte del tiempo?
¿Cuándo está tenso, que le ayuda?
¿Utiliza medicinas, drogas o alcohol para relajarse?
Cuando (si) ha habido grandes problemas (Cualquier problema) en su vida, ¿cómo los ha tratado?
En la mayor parte del tiempo, ¿esta /s forma / s ha /n tenido éxito?
11. Patrón valores-creencias
¿Generalmente, ¿consigue en la vida las cosas que quiere?
¿Tiene planes de futuro importantes? ¿La religión es importante en su vida?
Si procede, le ayuda esto cuando surgen las dificultades?
Si procede, su estancia aquí, podría interferir con alguna práctica religiosa? .
Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo especificar. ¿Cuáles?
.
Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿Por qué? Mitos
y creencias del usuario/ familia relacionados con el cuidado de la salud, especificar
________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera puede brindarle, especificar _____________________________