RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG

JL. KARTINI NO. 37 TELP. ( 0287 ) 471290

GOMBONG - 54411

Kepada :
Sdri. Darsinah
Di. Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan daftar Tagihan Pembelian Obat pada bulan April - September 2011
dengan Biaya Pemeriksaan Karyawan dan keluarga karyawan di Rumah sakit palang biru ,
sebagai berikut :

NO. TANGGAL KET NAMA BIAYA SUB SUBSIDI DIBAYAR

% Rp.

1 9/8/2011 Obat Sdri. Darsinah 20,100 20,100

2 9/6/2011 Obat 5,550 5,550
3 9/7/2011 Obat 47,900 47,900
4 9/8/2011 Obat 70,015 70,015
5 9/9/2011 Obat 46,300 46,300
6 9/6/2011 Obat 12,850 12,850
7 9/12/2011 Periksa Pu 61,900 80% 49,520 12,380
8 4/23/2011 Periksa Pu 51,250 80% 25,625 25,625
315,865 75,145 240,720

JUMLAH BIAYA YANG HARUS DI BAYAR 240,720

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih

Mengetahui Gombong, 20 Oktober 2011

Direktur Umum & Keuangan Bagian Keuangan

Sr. Bernada ADM M. Netty Indrawati

RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 TELP. ( 0287 ) 471290
GOMBONG - 54411

Kepada :
Ny. Agustina Pratiwi
Di. Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan daftar Tagihan Pembelian Obat pada bulan April - September 2011
dengan Biaya Pemeriksaan Karyawan dan keluarga karyawan di Rumah sakit palang biru ,
sebagai berikut :

NO. TANGGAL KET NAMA BIAYA SUB SUBSIDI DIBAYAR

% Rp.

1 7/25/2011 Obat Ny. Agustina Pratiwi 23,000 23,000

2 7/30/2011 Obat 21,000 21,000
3 7/31/2011 Obat 7,250 7,250
4 8/13/2011 Periksa PD Periksa Tanpa Buku 52,750 52,750
5 8/23/2011 Obat 23,000 23,000
6 9/1/2011 Obat 78,000 78,000
7 9/5/2011 Obat 19,000 19,000
8 9/12/2011 Periksa PU 63,050 80% 50,440 12,610
9 9/20/2011 Obat 46,000 46,000
10 8/16/2011 Orang Tua Ny. Ributri Budiarti 111,450 111,450
11 9/22/2011 Orang Tua 3,000 3,000
-
447,500 50,440 397,060

JUMLAH BIAYA YANG HARUS DI BAYAR 397,060

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih

Mengetahui Gombong, 20 Oktober 2011

Direktur Umum & Keuangan Bagian Keuangan
 Sr. Bernada ADM M. Netty Indrawati

RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG

JL. KARTINI NO. 37 TELP. ( 0287 ) 471290
GOMBONG - 54411

Kepada :
Tn. MUFTI HIDAYAT
Di. Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan daftar Tagihan Pembelian Obat pada bulan April - September 2011
dengan Biaya Pemeriksaan Karyawan dan keluarga karyawan di Rumah sakit palang biru ,
sebagai berikut :

NO. TANGGAL KET NAMA BIAYA SUB SUBSIDI DIBAYAR

% Rp.

1 4/13/2011 Imunisasi Dasar Alfiesaya Rahmania 18,500 50% 9,250 9,250

2 4/24/2011 Periksa IGD (Anak) 48,150 50% 24,075 24,075
3 6/9/2011 Imunisasi Dasar 14,500 50% 7,250 7,250
4 6/30/2011 Periksa PA 34,000 50% 17,000 17,000
5 9/11/2011 Periksa PA 36,000 50% 18,000 18,000
6 8/11/2011 Obat 16,500 - 16,500
-
167,650 75,575 92,075

JUMLAH BIAYA YANG HARUS DI BAYAR 92,075

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih

Mengetahui Gombong, 20 Oktober 2011

Direktur Umum & Keuangan Bagian Keuangan

Sr. Bernada ADM M. Netty Indrawati

RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 TELP. ( 0287 ) 471290
GOMBONG - 54411

Kepada :
Tn. Sukiman
Di. Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan Tagihan Perawatan Inap pada bulan April 2011
keluarga karyawan di Rumah sakit palang biru , sebagai berikut :

NO. TANGGAL KET NAMA BIAYA SUB SUBSIDI DIBAYAR

% Rp.

1 18 - 19/04/2011 ANAK DIKI PRABOWO 7,185,115 5,842,558

7,185,115 - 5,842,558

Perincian
Alat dr Eko Medio 4,500,000 4,500,000
Biaya Rawat Inap 2,685,115 50% 1,342,558 1,342,558

JUMLAH BIAYA YANG HARUS DI BAYAR 5,842,558

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih

Mengetahui Gombong, 20 Oktober 2011

Direktur Umum & Keuangan Bagian Keuangan

Sr. Bernada ADM M. Netty Indrawati

RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 TELP. ( 0287 ) 471290
GOMBONG - 54411

Kepada :
Ny. WAGIYATI
Di. Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan daftar Tagihan Pembelian Obat pada bulan April - September 2011
dengan Biaya Pemeriksaan Karyawan dan keluarga karyawan di Rumah sakit palang biru ,
sebagai berikut :

NO. TANGGAL KET NAMA BIAYA SUB SUBSIDI DIBAYAR

% Rp.

1 5/16/2011 LAB (Tanpa Periksa ) Ny. Wagiyati 12,000 12,000

2 8/27/2011 Periksa PU 63,250 80% 50,600 12,650
3 9/1/2011 Periksa PU Tn. Sumarkis 52,900 50% 26,450 26,450
4 9/18/2011 Periksa IGD Elsa Desiana 50,000 50% 25,000 25,000

178,150 102,050 76,100

JUMLAH BIAYA YANG HARUS DI BAYAR 76,100

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih

Mengetahui Gombong, 20 Oktober 2011

Direktur Umum & Keuangan Bagian Keuangan

Sr. Bernada ADM M. Netty Indrawati

14,445