KORPS MARINIR

RUMKITAL MARINIR CILANDAK

PENILAIAN KINERJA TENAGA GIZI / DIETISIEN

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama OKTAVYANTI LATIH PRASASTI
Pangkat, NRP/NIP PENATA MUDA III/A NIP.198410292008122001
Jabatan NUTRISIONIS PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja RUMKTAL MARINIR CILANDAK
PEJABAT PENILAI
Nama HENY SULISTYOWATI
Pangkat, NRP/NIP MAYOR LAUT (K/W) NRP.12437/P
Jabatan KASUBBAG GIZI
Unit Kerja RUMKITAL MARINIR CILANDAK
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr.SUNDARI Sp.PK.
Pangkat, NRP/NIP LETKOL LAUT (K/W) NRP.11858/P
Jabatan KABAG JANGKLIN
Unit Kerja RUMKITAL MARINIR CILANDAK

KOMPONEN PENILAIAN
A PERILAKU KERJA (bobot 20%) Penilaian Ha
(50-100)
1 Kehadiran/ absensi
2 Disiplin
3 Dedikasi
4 Kerjasama
5 Komunikasi
JUMLAH

B KLINIS (bobot 60%) Penilaian Ha

(50-100)
1 Melakukanidentifikasipasiendenganbenar
2 Melakukantindaklanjuthasilskrininggiziawalolehperawat
3 Melakukanpengkajian/ asesmengizidenganbenarkepadapasien yang
berisikomalnutrisiataukondisikhususdengancaramengumpulkandanmenilai
data antropometri, biokimia, fisik/klinisterkaitgizi, data
riwayatterkaitgizidanmakanan, serta data riwayat personal
4 Menegakkan diagnosis gizipadakasusdenganatautanpakomplikasi yang
terdiridari domain asupan, domain klinismaupun domain perilaku
5 Melakukanintervensigizi (menentukantujuan, menetapkanpreskripsi diet,
danimplementasi diet)
6 Melakukan monitoring danevaluasidengancaramengumpulkan data
dampakpemberianintervensi, membandingkan data
terhadapcapaiandantujuanintervensipadasemuakasus,
melakukanevaluasiterhadaptujuantindaklanjutapabilaintervensibelumtercapa
 i
7 Merancangstandar diet khusussesuaidengankondisidankebutuhanpasien
8 Melakukanedukasi / konselinggizipadapasiendankeluarga
9 Mengisi form
asuhangizidenganlengkapdanbenarsertamendokumentasiasuhangizi yang
telahdilakukanpada CPPT dengan format ADIME
1 Memberikanbimbingankepadamahasiswa
0
1 Terlibatdalamkegiatanpeningkatanmutupelayanangizi
1
1 Mengikutikegiatanpengembanganprofesi (pelatihan, seminar, symposium)
2
JUMLAH

C MUTU PELAYANAN (bobot 20%) Penilaian Ha

(50-100)
1 Kepatuhanterhadap SPO
2 Tidakadakomplindaripasienataukeluargapasien,
temansejawatdantenagakesehatanlainnya
JUMLAH

JUMLAH TOTAL NILAI A + B + C =

KETERANGAN Catatan: berisirekomendasidaripenilai

SangatBaik / Istimewa = ≥ 90
Baik = 80 – 89
Cukup = 70 – 79
Kurang = < 70
Tanggapandaripegawai yang dinilai

Tanggal
Komentar Pejabat Penilai

Tanggal
Komentar Atasan Pejabat Penilai

Tanggal
Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai

Slamet Widodo, SE Suyatno Nunuk Sumiyati AMD

Letkol Laut (K) Mayor Laut (K) Penata Muda III/a
NRP. 12840/P NRP. 15930/P NIP.197606162009122001
 KORPS MARINIR
RUMKITAL MARINIR CILANDAK

PENILAIAN KINERJA TENAGA GIZI / DIETISIEN

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama RITA ULIATININGSIH
Pangkat, NRP/NIP PENATA MUDA III/A NIP.198203132009122002
Jabatan NUTRISIONIS MAHIR
Unit Kerja RUMKTAL MARINIR CILANDAK
PEJABAT PENILAI
Nama HENY SULISTYOWATI
Pangkat, NRP/NIP MAYOR LAUT (K/W) NRP.12437/P
Jabatan KASUBBAG GIZI
Unit Kerja RUMKITAL MARINIR CILANDAK
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr.SUNDARI Sp.PK.
Pangkat, NRP/NIP LETKOL LAUT (K/W) NRP.11858/P
Jabatan KABAG JANGKLIN
Unit Kerja RUMKITAL MARINIR CILANDAK

KOMPONEN PENILAIAN
A PERILAKU KERJA (bobot 20%) Penilai Has
an il
(50-
100)
1 Kehadiran/ absensi
2 Disiplin
3 Dedikasi
4 Kerjasama
5 Komunikasi
JUMLAH

B KLINIS (bobot 60%) Penilai Has

an il
(50-
100)
1 Melakukanidentifikasipasiendenganbenar
2 Melakukantindaklanjuthasilskrininggiziawalolehperawat
3 Melakukanpengkajian/ asesmengizidenganbenarkepadapasien
yang
 berisikomalnutrisiataukondisikhususdengancaramengumpulkand
anmenilai data antropometri, biokimia, fisik/klinisterkaitgizi, data
riwayatterkaitgizidanmakanan, serta data riwayat personal
4 Menegakkan diagnosis
gizipadakasusdenganatautanpakomplikasi yang terdiridari
domain asupan, domain klinismaupun domain perilaku
5 Melakukanintervensigizi (menentukantujuan,
menetapkanpreskripsi diet, danimplementasi diet)
6 Melakukan monitoring danevaluasidengancaramengumpulkan
data dampakpemberianintervensi, membandingkan data
terhadapcapaiandantujuanintervensipadasemuakasus,
melakukanevaluasiterhadaptujuantindaklanjutapabilaintervensibe
lumtercapai
7 Merancangstandar diet
khusussesuaidengankondisidankebutuhanpasien
8 Melakukanedukasi / konselinggizipadapasiendankeluarga
9 Mengisi form
asuhangizidenganlengkapdanbenarsertamendokumentasiasuhan
gizi yang telahdilakukanpada CPPT dengan format ADIME
1 Memberikanbimbingankepadamahasiswa
0
1 Terlibatdalamkegiatanpeningkatanmutupelayanangizi
1
1 Mengikutikegiatanpengembanganprofesi (pelatihan, seminar,
2 symposium)
JUMLAH

C MUTU PELAYANAN (bobot 20%) Penilai Has

an il
(50-
100)
1 Kepatuhanterhadap SPO
2 Tidakadakomplindaripasienataukeluargapasien,
temansejawatdantenagakesehatanlainnya
JUMLAH

JUMLAH TOTAL NILAI A + B + C =

KETERANGAN Catatan: berisirekomendasidaripenilai

SangatBaik / Istimewa = ≥ 90
Baik = 80 – 89
Cukup = 70 – 79
Kurang = < 70
Tanggapandaripegawai yang dinilai
Tanggal
KomentarPejabatPenilai

Tanggal
KomentarAtasanPejabatPenilai

Tanggal

AtasanPejabatPenilai PejabatPenilai Pegawai yang dinilai

dr.Sundari Sp.PK Heny Sulistyowati Rita Uliatiningsih

Letkol Laut (K/W) Mayor Laut (K/W) Penata Muda III/a
Nrp. 11858/P Nrp. 12437/P NIP.198203132009122002