FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Nila Kesuma, SKM 1 Nama Crisma Ritia, SE. Ak
2 NIP 19740917 199703 2 004 2 NIP 19790325 200901 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I, III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III.c)
4 Jabatan Ka. Sub. Bag. Tata Usaha 4 Jabatan Fungsional Umum
5 Unit Kerja Puskesmas RI Simpang Tiga 5 Unit Kerja Puskesmas Rawat Inap Simpang Tiga
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
TU

1 Membuat Surat Pesanan 0 100 lembar 100 12 Bln -

2 Membuat Berita Acara 0 100 lembar 100 12 bln

3 Membuat kwitansi 0 100 lembar 100 12 bln

4 Memberi nomor surat pesanan dan berita acara 0 100 lembar 100 12 bln

5 Mengetik KAK yang telah disusun oleh PPK 0 100 lembar 100 12 bln

6 Menyusun laporan keuangan 0 1 dokumen 100 12 bln

Pekanbaru, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nila Kesuma, SKM Crisma Ritia, SE. Ak

19740917 199703 2 004 19790325 200901 2 007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI
PENGHITUNG
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual AK
Kuant/ Kuant/ Kual/ AN
/Mut Waktu Biaya Waktu Biaya
Output Output Mutu
u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melakukan pelayanan spesialistik konsultan 0 500 pasien 100 12 Bln - 0 2134 pasien 85 12 Bln - 587.80

Melakukan tindakan khusus kompleks

2 tingkat II oleh dokter umum 0 90 pasien 100 12 bln - 0 1445 pasien 85 12 bln - 1766.56

Melakukan tindakan spesialistik kompleks

3 tingkat II 0 75 pasien 100 12 bln - 0 404 pasien 85 12 bln - 699.67
Melakukan tindakan medik spesialistik
4 konsultan 0 100 pasien 100 12 bln - 0 384 pasien 85 12 bln - 545.00
Melakukan tindakan darurat medik/P3K
5 komplek tingkat I 0 60 pasien 100 500 bln - 0 130 pasien 85 12 bln - 304.07

6 Melakukan pemilihan mental tingkat sedang 0 150 pasien 100 90 bln - 0 267 pasien 85 12 bln - 276.33
Melakukan pemulihan mental komplek
7 tingkat II 0 100 pasien 100 75 bln - 0 265 pasien 85 12 bln - 366.00
Melakukan pemulihan fisik komplek tingkat
8 sedang 0 60 pasien 100 100 bln - 0 261 pasien 85 12 bln - 532.00

9 Melakukan pemulihan fisik komplek tingkat II 0 50 pasien 100 60 bln - 0 258 pasien 85 12 bln - 621.00

Menganalisa data dalam rangka

10 pengamatan epidiemiologi penyakit 0 200 pasien 100 150 Bln - 0 277 pasien 85 12 Bln - 231.50

11 Melakukan penyuluhan medik 0 150 pasien 100 100 bln - 0 1572 pasien 85 12 bln - 1145.00

12 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0 500 pasien 100 60 bln - 0 2134 pasien 85 12 bln - 531.80
Melayani / menerima konsultasi dari luar /
13 keluar 0 80 pasien 100 50 bln - 0 89 pasien 85 12 bln - 220.25

14 Melayani / menerima konsultasi dari dalam 0 500 pasien 100 200 bln - 0 380 pasien 85 12 bln - 167.00

15 Menguji kesehatan individu 0 80 pasien 100 12 bln - 0 139 pasien 85 12 bln - 334.75
16 Menjadi tim penguji kesehatan 0 200 pasien 100 12 bln - 0 491 pasien 85 12 bln - 406.50

17 Melakukan tugas jaga ditempat / rumah sakit 0 80 pasien 100 80 bln - 0 330 pasien 85 12 bln - 512.50
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
18 bidang kesehatan komplek 0 100 pasien 100 500 bln - 0 1380 pasien 85 12 bln - 167.00
TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS /
II
UNSUR PENUNJANG
1 ( tugas tambahan )
( tugas tambahan )
2 ( kreatifitas )
( kreatifitas )

Nilai Capaian SKP

Pekanbaru, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,
 dr. Leny Marzal
19730801 200604 2 021
 NILAI
CAPAIAN
SKP

14

195.93

588.85

233.22

181.67

101.36

92.11

122.00

177.33

207.00

77.17

381.67

177.27

73.42

55.67

111.58
135.50

170.83

55.67

1,647.64
(Sangat Baik)

ber 2018
i,
al
2 021
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
1,647.64 x 60% 988.58

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 411

8. Nilai rata – rata 82.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.20 x 40% 32.88

1021.46

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Crisma Ritia, SE. Ak

b.      N I P 19790325 200901 2 007

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata (III.c)

d.      Jabatan/Pekerjaan Fungsional Umum

e.      Unit Organisasi Puskesmas Rawat Inap Simpang Tiga

Nila Kesuma, SKM
19740917 199703 2 004 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Nila Kesuma, SKM

10.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19740917 199703 2 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I, III.d

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

Crisma Ritia, SE. Ak
19790325 200901 2 007 e.      Unit Organisasi Puskesmas RI Simpang Tiga

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. Leny Marzal, MARS

b.      N I P 19730801 200604 2 021

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV.a

dr. Leny Marzal, MARS
19730801 200604 2 021
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Simpang Tiga

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Rawat Inap Simpang Tiga

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILA
1 Nama Nila Kesuma, SKM 1 Nama Mimi Maryani
2 NIP 19740917 199703 2 004 2 NIP 19700626 199303 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III.c 3 Pangkat/Gol.Ru Penata Muda Tk.I /III.b
4 Jabatan Ka. Sub. Bag. Tata Usaha 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap Simpang Tiga 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap Simpa
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/ KUAL/
WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU

1 Memeriksa dan Memberi Paraf Surat -Surat 0 50 surat 100 3 Bln -

Memverifikasi laporan yang terkait dengan administrasi

2 0 3 lap 100 3 bln
keuangan
3 Menyusun Dokumen BLUD RSB 0 1 dok 100 3 bln

4 Menyusun Dokumen BLUD Tata Kelola 0 1 dok 100 3 bln

5 Menyusun Dokumen BLUD SPM 0 1 dok 100 3 bln

6 Menyusunt Dokumen BLUD Laporan Prognosa Keuangan 0 1 dok 100 3 bln

7 Menyusun Uraian Tugas/Tupoksi 0 59 lap 100 2 bln

8 Menyusun Struktur Organisasi 0 1 berkas 100 3 bln

9 Mengkoordinir pengelolaan surat menyurat 0 50 surat 100 3 bln

10 Mengkoordinir pembuatan jadwal jaga posko 0 1 keg 100 3 bln

11 Mengkoordinir pengelolaan keuangan dan aset 0 1 lap 100 3 bln

12 Mengkoordinir ATK dan alat penunjang lainnya 0 3 keg 100 3 bln

13 Mengkoordinir Pengelolaan kepegawaian Puskesmas 0 3 keg 100 3 bln

14 Mengikuti rapat apabila atasan berhalangan hadir 0 4 keg 100 3 bln

15 Memvalidasi data pegawai 0 59 data 100 3 bln

16 Menyiapkan Lokmin Bulanan 0 3 dok 100 3 bln

Mengkoordinir kegiatan kebersihan, keindahan dan ketertiban
17 0 3 keg 100 3 bln
(K3)

Pekanbaru, 30 Agustus 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nila Kesuma, SKM Mimi Maryani

19740917 199703 2 004 19700626 199303 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 September s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual AK CAPAIAN
Kuant/ Kuant/ Kual/ NGAN
/Mut Waktu Biaya Waktu Biaya SKP
Output Output Mutu
u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Memeriksa dan Memberi Paraf Surat
1 -Surat 0 50 pas 100 3 Bln - 0 45 pas 85 3 bln - 251.00 83.67

Memverifikasi laporan yang terkait

2 dengan administrasi keuangan 0 3 pas 100 3 bln - 0 3 pas 85 3 bln - 261.00 87.00

3 Menyusun Dokumen BLUD RSB 0 1 pas 100 3 bln - 0 1 pas 85 3 bln - 261.00 87.00
Menyusun Dokumen BLUD Tata Kelola
4 0 1 pas 100 3 bln - 0 1 pas 85 3 bln - 261.00 87.00

5 Menyusun Dokumen BLUD SPM 0 1 pas 100 3 bln - 0 1 pas 85 3 bln - 261.00 87.00
Menyusunt Dokumen BLUD Laporan
6 0 1 lap 100 3 bln - 0 1 lap 85 3 bln - 261.00 87.00
Prognosa Keuangan

7 Menyusun Uraian Tugas/Tupoksi 0 59 lap 100 2 bln - 0 59 lap 90 2 bln - 266.00 88.67

8 Menyusun Struktur Organisasi 0 1 lap 100 3 bln - 0 1 lap 90 3 bln - 266.00 88.67
Mengkoordinir pengelolaan surat
9 menyurat 0 50 lap 100 3 bln - 0 45 lap 85 3 bln - 251.00 83.67

Mengkoordinir pembuatan jadwal jaga

10 0 1 lap 100 3 bln - 0 1 lap 80 3 bln - 256.00 85.33
posko
Mengkoordinir pengelolaan keuangan
11 dan aset 0 1 lap 100 3 bln - 0 1 lap 80 3 bln - 256.00 85.33

Mengkoordinir ATK dan alat penunjang

12 0 3 lap 100 3 bln - 0 3 lap 85 3 bln - 261.00 87.00
lainnya
Mengkoordinir Pengelolaan
13 0 3 lap 100 3 bln - 0 3 lap 85 3 bln - 261.00 87.00
kepegawaian Puskesmas
Mengikuti rapat apabila atasan
14 0 4 lap 100 3 bln - 0 2 lap 90 3 bln - 216.00 72.00
berhalangan hadir

15 Memvalidasi data pegawai 0 59 lap 100 3 bln - 0 59 lap 85 3 bln - 261.00 87.00

16 Menyiapkan Lokmin Bulanan 0 3 lap 100 3 bln - 0 3 lap 90 3 bln - 266.00 88.67
Mengkoordinir kegiatan kebersihan,
17 keindahan dan ketertiban (K3) 0 3 lap 100 3 bln - 0 3 lap 85 3 bln - 261.00 87.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1

4 -

85.82
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Pekanbaru, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,
 dr. Leny Marzal
19730801 200604 2 021
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.00 x 60% 51.00

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan 81 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 494

8. Nilai rata – rata 82.33 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.33 x 40% 32.93

83.93

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Mimi Maryani

b.      N I P 19700626 199303 2 004

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I /III.b

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Rawat Inap Simpang Tiga

dr. Leny Marzal
19730801 200604 2 021 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Leny Marzal

10.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19730801 200604 2 021

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III.d

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

Mimi Maryani
19700626 199303 2 004 e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Rawat Inap Simpang Tiga

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a drg. Hj. Elda Suryani Munir, M.Kes

b.      N I P 19700608 200212 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV.a

drg. Hj. Elda Suryani Munir, M.Kes
19700608 200212 2 003
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru