LAPORAN HARIAN ENDOKRINOLOGI – Senin, 11 Februari 2019

Junior : dr. Septian Tri Muhari Madya : dr. Rini Gitasari, dr. Esti F. Sihotang Senior :dr. Febrialita, dr. Teti Hendrayani, dr. Evi Dewiyanti

Kamar Identitas Diagnosis Pemeriksaan Penunjang Terapi Ket

Lantai 3 Siti Ratna Isnariah / 12
tahun 1 bulan / perempuan
Kamar 1 1026164 / RI 19031415
TTL: 4 desember 2006
NRS : 14-1-2019
Palembang
No telp : 082182870783
BB: 38 gr TB: 140 cm
BB/U : P25-50
TB/U : P5-10
BB/TB 38/37 =102,7%
Kesan : gizi baik, perawakan
pendek
Raber Infeksi, Nephrologi,
NPM
DPJP AL-IM
SLE + syndrome metabolic (DM type 7/2/19  IVFD D5 ½ NS 15 tpm makro Konsul Mata 
II+ Dislipidemia + Hipertensi Stage Hb 11 RBC 3.69 WBC 4.74 HT 31 PLT 132.000 MCV 83.7 MCH 30  WIDA KDN II Anomaly refraksi ODS
II terkontrol) + Peningkatan MCHC 36 RDW-CV 15.50 DC 0/0/80/12/8 reti 1.2 Bitot 0.50 Bidek 0.40 Bi  PRC 1x200cc Saat ini tidak ditemukam tanda
SGOT/SGPT + Hipoalbuminemia + Ind 0.10 Choltot 89 HDL 9 LDL 24 TG 270 SGOT 52 SGPT 31 ALB 2.8  Methyl prednisolon 700 mg dala D5% uveitis
Imbalance elektrolit (selesai) + Oral BSS 120 UREUM 6 KREAT 0.50 As Urat 1.5 Ca 8.0 Na 136 K 2.4 Cl 101 100cc habis 1 jam (1)(2)(3) Saran: kontrol ulang ke poli
Monoliasis (perbaikan) + Erupsi CRP 82  Metformin 2x250mg po refraksi mata untuk koreksi kaca
Acneformis + miliaria pustula + 6/2/19  Omeprazole 2x 20mg iv mata.
Limfadenitis Tb + ulcus aksila dx et BSS 98
 D-Vitamin 1x10ml po
sin et gluteasinistra + limfadenitis TB 4/2/19 Konsul Neuro  NPSLE belum
 Fluconazole 1x350 mg po (11)
_ BSS : 02.00 99, 07.00 95 dapat ditegakan saran : EEG
3/2/19  Amlodipin 1x2.5 mg po (malam)
Sis Dias  Lisinopril 1x2.5 mg po (pagi)
BSS : 12.00 93, 19.00 98 Konsul DV  dd/ milaria
P50 103 61  Paracetamol 500mg kp
2/2/19 psikoriasis
P90 116 75 Urinalisis :  OAT Saran : calamine lotion 150 cc +
P95 120 79 Kuning, jernih, BJ 1.010 pH 6.0 protein (-) as. ascorbat (-) glukosa (-) keton  Ceftriaxon 1x1,5 gr (17) hidrocortison 20 gr / 12 jam
P99 127 86 (-) darah (-) bilirubin (-) urobilinogen 1 nitrit (-) lekosit esterase (+) epitel (+)  Cetirizin 1x5 mg po k/p
lekosit 2-5 eritrosit 0-2 silinder (-) bakteri (-), mukus (-) kristal (-)  Ambroxol 3x1cth po Konsul Infeksi  Acc Rawat
31/1/19  Betadine gargle 2x/hr bersama
Hb 10.5 RBC 3.44 WBC 4.69 HT 30 PLT 110.000 MCV 86.9 MCH 31  Metil prednisolone 2x8mg iv 1x12
MCHC 35 RDW-CV 15.40 DC 0/0/80/12/8 LED 27 Bitot 0.50 Bidek 0.20 Bi mg po (S/K/S) Konsul Nehprologi  acc rawat
Ind 0.30 Chol SGOT 37 SGPT 75 C3 114 C4 10.4 ALB 3.0 BSS 167  Sucralfat 3 x 7.5 ml po bersama
UREUM 11 KREAT 0.44 As Urat 1.3 Ca 9.0 Na 137 K 4.4 Cl 102  Asam fusidat 2xue
30-01-2019  Cellcept 500mg pagi 1 tab sore 1 ½ Konsul GEH  saran ;
Feses rutin : kuning kecoklatan, lembek amoeba (-) eritrosit 0-1 leukosit 1-2 tab omeprazole 2x20 mg
bakteri ++ jamur (-) telur cacing (-) sisa makanan (-) lemak (-)  Susu F100 3X200 ML Sucralfate 3x 2,5 mg
28-01-2019  Diet nasi bubur
Kolesterol total 173 HDL 27 LDL 95 TG 232 Konsul Endokrin - DM type II
 Kompres wajah dengan NaCl 0.9%
26-01-2019 Metformin 2x250mg
 Ibuprofen 300 mg KP  2x200 mg
Ca urine 60.0 Na Urine 32, K Urine 11.12 4.1 Cl 114 Da Vit 3x 1 cap
Ca 9.0 Na 138 K 4.1 Cl 114 BSS 162  Klorokuin 2x1/2 tab po Diet 2000-2200kkal
AGD: Temp 36.5, FiO2 40 pH 5.0 pCO2 37.8 pO2 139.9 saturasi O2 99.6 Hct  Calamin lotion 150 cc + hidrocortison Cek BSS pagi-siang-malam
36 Hb 11.9 NA+ 133.6 K+ 2.33 Ca 1.08 Laktat 1.6 pHtc 7.517 PCO 2 tc 37 PO2 20 gr/ 12 jam ue Konsul ulang 3 hari lagi
tc 136.9 TCO2 31.5 HCO330.4 Kelebihan Basa 7.1  OAT (INH Etambutol) po
25-01-2019 pukul 13.00  KSR 1x2 tab  KCL pulv 3 x 500mg
Ca 10 Na 141 K 3.9 Cl 112 cap po
Urinalisa  Drip KCl 10 meq + D5 100cc habis
Kuning, jernih, BJ 1.010 pH 7.0 protein (-) as. ascorbat (-) glukosa (-) keton dalam 2 jam
(-) darah (-) bilirubin (-) urobilinogen 2 nitrit (-) lekosit esterase (-) epitel (+)  Koreksi ca gluconas 15 cc dalam D5
lekosit 2-4 eritrosit 0-1 silinder (-) bakteri (-), mukus (+) kristal (-) 75 cc habis dalam 30 menit/ 8 jam
25-01-2019 pukul 03.00  Koreksi calcium 17 meq + D5 100cc
Hb 11.2 RBC 3.74 WBC 9.52 HT 30 PLT 155.000 MCV 81 MCH 30 drip 30 menit tiap 8 jam
MCHC 37 RDW-CV 14.80 DC 0/0/90/8/2 LED 23 Bitot 0.50 Bidek 0.40 Bi  Koreksi Albumin 25% 140cc habis
Ind 0.10 Chol Tot 242 SGOT 88 SGPT 152 Prot tot 4.9 ALB 3.0 BSS 200 dalam 4 jam (1)(2)(3)
UREUM 15 KREAT 0.43 As Urat 2.3 Ca 9.0 Na 124 K 2.5 Cl 86 Phospor  D5 ½ NS 400cc + 176 NS 3% + KCL
2.2 Mg 2.00 CRP 230 17 cc kec 60cc/Jam
24-1-2019  Domperidone 3x2 cth po
Hb 12.8 RBC 4.22 WBC 8640 HT 34 PLT 171.000 RDW-CV 14.90 DC  Nifedipin 1x 5mg po (kp)
0/0/96/2/2 LED 21 Chol Tot 242 HDL 31 LDL 90 TG 701 SGOT 139 SGPT
1
 LAPORAN HARIAN ENDOKRINOLOGI – Senin, 11 Februari 2019
Junior : dr. Septian Tri Muhari Madya : dr. Rini Gitasari, dr. Esti F. Sihotang Senior :dr. Febrialita, dr. Teti Hendrayani, dr. Evi Dewiyanti
178 ALB 2.8 UREUM 24 KREAT 0.51 Ca 8.0 Na 121 K 1.9 Cl 83 CRP 220  Captopril 2x 25 mg po
C-peptide 2.37  Furosemid 2x40 mg
21-1-2019  Antasid syr 3x10m po
Hb-A1c 9.6 (4-6.5)
21-1-2019
Hb 13.7 RBC 4.46 WBC 3.60 HT 36 PLT 136.000 RDW-CV 14.60 DC
0/0/90/6/4 SGOT 184 SGPT 270 Ca 8 Na 140 K 4.0 Cl 115
Urinalisa
Kuning, agak keruh, BJ 1.005 pH 7.0 protein (-) as. ascorbat (-) glukosa (+++
+) keton (-) darah (-) bilirubin (-) urobilinogen 1 nitrit (-) lekosit esterase (-)
epitel (+) lekosit 3-5 eritrosit 0-1 silinder (-) bakteri (+), mukus (+) kristal (-)
18-1-2019
Protein esbach 0.2 (Normal : 0.5)s
15-1-2019
Kultur darah : steril
14-1-2019
Hb 16.0 RBC 5.19 WBC 11.2 HT 46 PLT 182.000 MCV 88.4 MCH 31
MCHC 35 RDW-CV 15.50 DC 0/0/90/7/3 LED 27 C3 173 C4 15.2 SGOT
193 SGPT 168 ALB 4.4 UREUM 26 KREAT 0.52 Ca 9 Na 140 K 4.2 Cl 103
ANA (1/320) positif kuat, Anti dsDNA (158.49)  negative, CRP 5 C3
173 (82-73) C4 15.2 (13-46), Koltot 382 HDL 62 LDL 253 Tg 311
Urinalisa
Kuning, agak keruh, 1.020 pH 5.0 protein (+) glukosa (-) darah (-) bilirubin
(1) nitrit (-) lekosit esterase (-) epitel (-) lekosit 0-1 eri 0-1 silinder (-) bakteri
(+), mukus (+) kristal (-)
Lantai 2 Rika Afrilia KAD ec DM tipe I + asidosis 10//2/19  O2 nasal 2lpm
Kamar 2 1107019/19004300 Metabolik + AKI st Injury 13.31  NaCl 0.9% + KCl 10 meq kec
TL : 19/04/19 Ur 17 au 3.2 cr 0.97 ca8 mg 1.50 phos 2.3 na 120 K 11.2 Cl 104 50cc/jam
MRS : 10/2/19 04.31  D5 ½ NS + KCl 10 meq kec 50 cc/jam
Musi Banyuasin Hb 12.7 RBC 4.58 WBC 24.32 HT 37 PLT 358.000 RDW-CV 14.50 DC  NaCl 0.9% 100cc + Insulin 10 unit kec
No HP : 0/0/70/24/6 LED 12 BSS 800 UREUM 54 KREAT 1.54 Ca 11.0 Na 135 K 10cc/jam
6.0 Cl 100 CRP<5  D 7.5 ½ NS maintenance
BB : 10 kg TB 95 cm AGD : pH 7.167 pCO2 14.9 pO2 75.7 SO2 91.3 lactat 1.9 HCO3 5.4 BE -23.3  NaCl 0.9% Maintenance
Bb/u : <-3sd Urinalisa : kuning jernih bj 1,010 ph 5 prot + glu ++++ keton ++ uro 1 leu 3-4
 Novorapid 3 unit
PB/U : -2<Z<-1 SD eri 0-1
 Levemir 4 unit
BB/PB : < -3SD
Kesan : gizi buruk  Diet 1950 kkal, karbo 40-50% protein
DPJP : : dr. Aditiawati, 20% lemak 30%
Sp.A(K)  Observasi tanda vital dan balance
diuresis