FORMULIR RUJUKAN PASIEN KE KLINIK DOTS ATAU KLINIK KTHIV/PDP*

No. Register TB atau HIV :________________________

Tanggal rujukan :___/___/____
Institusi pengirim :________________________ Institusi yang dituju :________________________
Alamat :________________________ Alamat :________________________
No. Telp. :________________________ No. Telp. :________________________
Kepada Sejawat yang terhormat,

Bersama ini kami sampaikan pasien/klien tersebut dibawah ini:

Nama :________________________ Usia : :________ tahun Jenis kelamin: L P
Alamat :________________________ No. Telp. :________________________

NIK :________________________

Untuk dilakukan:

Konseling HIV Diagnosis TB

Tes HIV (pasien telah/ belum menandatangani Pengobatan TB

pernyataan persetujuan* - terlampir)
Perawatan dan pengobatan HIV Lainnya _________________

Dengan bahan pertimbangan kondisi pasien/klien saat ini:

Status HIV tanggal: ________ Hasil : R/ NR/ I Dalam pengobatan TB, OAT kat _____
Kotrimoksasol Terduga TB yang masih dalam proses diagnosis
PP INH Selesai pengobatan TB
ARV Ada faktor risiko HIV

Keadaan lain yang perlu perhatian / Catatan Klinis:

Mohon umpan balik Saudara dengan menggunakan formulir di bawah.

Bila memerlukan penjelasan lebih lanjut silahkan hubungi kami pada alamat di atas.
Terimakasih atas kerjasama yang diberikan

*Coret yang tidak perlu _____________, tgl __________________

Hormat kami,

__________________

FORMULIR JAWABAN RUJUKAN DARI KLINIK DOTS ATAU KLINIK KTHIV/PDP*

(Untuk diisi dan dikembalikan ke Unit Pengirim)

Kepada Sejawat yang terhormat,

Kami sampaikan bahwa, klien/pasien:
Nama :_______________________ Usia : ___ thn Jenis kelamin: L P
Alamat :___________________________

dengan hasil: tanggal bulan tahun

Konseling pra test

Tes HIV Hasil : R NR I
Konseling pos test

Diagnosis TB Tipe : Terkonfirmasi Bakteriologis Terdiagnosis Klinis

Klasifikasi (lokasi Anatomi) : TB Paru TB Ekstraparu
Lainnya _________________

Telah dilakukan: Dimulai

tanggal bulan tahun
Pengobatan TB Paduan OAT ____________
Pengobatan Pencegahan Kotrimoksasol Dosis ____________

Pengobatan Pencegahan INH Dosis ____________

Terapi ARV Paduan ARV ____________

_____________, tgl __________________

Hormat kami

Instansi dan Unit:

Alamat: _____________
No.Telp: ____________