SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
Asal Perguruan Tinggi : ................................................................................
NIRA : ................................................................................

Adalah anggota Persatuan Perawat Naional Indonesia (PPNI) menyatakan akan mematuhi
segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh
PPNI.

Demikian Pernyataan ini untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, .....................................

Mengetahui, Yang Menyatakan

Ketua DPD PPNI Kab/Kota..............................

Materai 6000

............................................................................ (.........................................................)