Identitas Peserta Posbindu Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri

Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCA

Tanggal Riwayat
No Pemeriksaa Pendidik Penyakit
n Nama Tanggal Jenis No Telp/ Pekerjaa Golonga Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Tidak Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol
No KTP Nama Pasien Panggilan Lahir Kelamin Agama Alamat HP an n Status n Darah eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Menular Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Merokok
Terakhir Pada Diri
Sendiri

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37 AB

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Lab. Penyuluhan

Penguku Kadar Tes

Lingkar ran Alkohol Amfeta Penyulu
Kurang Kurang IVA Pernafa min Penyulu Penyulu han
Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Trigliserid Benjolan
Aktivitas Sayur dan Alkohol Sistol Diastol Badan Badan Paru Gula Kolesterol a Payudara san Urin han IVA han Potensi
Fisik Buah & CBE Rokok Cedera

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx