SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS FAISAL A.Md. Ft

Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 25 Agustus 1988
Pendidikan : D III Fisioterapi
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Durian No. 018 Rt 005/ Rw 002 Kel. Rabangodu
Utara Kec. Raba, Kota Bima

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) Daerah Pemerintah Kota Bima setelah dinyatakan lulus.
Apabila saya mengundurkan diri, maka saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi
hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
lain untuk dipergunakan sebagamana mestinya.

Bima, 13 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,

AGUS FAISAL A.Md. Ft

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS FAISAL A.Md. Ft

Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 25 Agustus 1988
Pendidikan : D III Fisioterapi
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Durian No. 018 Rt 005/ Rw 002 Kel. Rabangodu
Utara Kec. Raba, Kota Bima

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjalankan tugas sesuai Rencana
Penempatan Pegawai pada Pemerintah Kota Bima minimal 10 (sepuluh) tahun terhitung
mulai tanggal diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Daerah dan selama kurun
waktu tersebut saya tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas ke tempat lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
lain untuk dipergunakan sebagamana mestinya.

Bima, 13 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,

AGUS FAISAL A.Md. Ft

Lampiran : KABUPATEN

CONTOH AMPLOP

TAMPAK DEPAN

LAMARAN CPNS

PENDIDIKAN : S1 Pendidikan Matematika

JABATAN YANG DILAMAR : Guru Matematika Ahli Pertama

Kepada

Yth. Bupati Bima

Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Dan Pendidikan Pelatihan

PO.BOX 123

Bima 84100

TAMPAK BELAKANG

PENGIRIM:

IKA KAMILA,S.Pd

d/a RABANGODU SELATAN RT.07 RW. 03

KEC. RABA - KOTA BIMA

Lampiran : KOTA

CONTOH AMPLOP

TAMPAK DEPAN

LAMARAN CPNS
PENDIDIKAN : S1 Ilmu Pendidikan Bimbingan dan Konseling
JABATAN YANG DILAMAR : Guru BK Ahli Pertama

Kepada
Yth. Walikota Bima
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
d/a. Jln.Soekarno – Hatta No.10
Raba Bima
Kode Pos 84113

TAMPAK BELAKANG

PENGIRIM:

SYAMSURIJAL, S.Pd
d/a Kendo RT. 06 RW. 02 Kel. Kendo Kecamatan Raba
Kota Bima
Lampiran : PROVINSI

CONTOH AMPLOP

TAMPAK DEPAN

LAMARAN CPNS
PENDIDIKAN : S1 Pendidikan Sosiologi
JABATAN YANG DILAMAR : Guru Sosiologi Ahli Pertama

Kepada
Yth. Gubernur Nusa Tenggara Timur
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Propinsi Nusa Tenggara Timur
Di-
Kupang

TAMPAK BELAKANG

PENGIRIM:

ETI KURNIATI, S.Pd

d/a Kel. Rabangodu Selatan RT. 02 RW. 01
Kecamatan Raba
Kota Bima
 Kupang, 12 Oktober 2018
Hal : Lamaran Bekerja Kepada
Yth. Gubernur Nusa Tenggara Timur

Cq. Kepala Badan Kepegawaian

Daerah Propinsi NTT
Di-
Kupang
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:

- Nama : Suhardan, S.Pd

- Tempat/tanggal Lahir : Nggelu, 27 Maret 1993
- Pendidikan/Tahun Lulus : S1 Pendidikan Bahasa Inggris
- Nomor Ijazah : 176/D/0/2017
- Agama : Islam
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Jabatan yang dilamar : Guru Bahasa Inggris Ahli Pertama
- Alamat : Desa Nggelu RT.02 RW.01
Kec. Lambu – Kab. Bima
- No. Hand Phone : 085 333 537 056

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya

saya diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintahan
Provinsi Nusa Tenggara Timur dalam
Jabatan : Guru Bahasa Inggris Ahli Pertama
Pendidikan : S1 Pendidikan Bahasa Inggris
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotocopy ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

rangkap 2 (dua)
2. Photocopy transkrip nilai yang telah dilegalisir rangkap 2 (dua)
3. Pasfoto warna latar belakang merah ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga)
lembar dan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar mengenakan
baju warna putih serta ditulis nama di belakang foto
4. Kartu Keluarga (KK) dan kartu tanda penduduk (KTP) rangkap 2
5. Photocopy sertifikat pendidik (Akta IV) rangkap 2

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat

diterima dan atas perhatian disampaikan terimakasih

Hormat saya,

Suhardan, S.Pd