BIODATA MAHASISWA BARU

MAHASISWA
Nama Lengkap : NIM : PRODI :
Tempat / Tgl. Lahir : /
Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan
Agama : 1 Islam 2 Kristen 3 Protestan 4 Hindu 5 Budha 6 Lainnya
Status : 1 Kawin 2 Tidak Kawin
Sumber Biaya : 1 Sendiri 2 Orang Tua
Asal Sekolah : 1 MA 2 SMA 3 SMK 4 Paket C 5 Pondok Pesantren
Alamat Rumah :

Alamat Pondok/Kost :

No. Telp/HP :
Riwayat Pendidikan
Institusi/Lembaga Tahun
JENJANG
Nama Sekolah Alamat Sekolah Masuk Lulus
SD/MI
SMP/MTs/Sederajat
SMA/MA/SMK/Sederajat
D. II/D.III

Tanggal Registrasi :

ORANG TUA
Nama Ayah :
Alamat Rumah :
No. Telp / Rumah :
Pendidikan Ayah : 1 SD/MI 2 SMP/MTs 3 SMA 4 MA 5 S-1 6 S-2
7 S-3 8 Lainnya
Pekerjaan Ayah : 1 Tidak Bekerja 2 Pensiunan/Alm 3 PNS 4 TNI/Polri 5 Guru/Dosen
6 Peg.Swasta 7 Wirausaha 8 Hakim 9 Seniman10 Dokter/Bidan
11 Dagang 12 Pilot/Pramugari 13 Petani 14 Nelayan 15 Buruh
16 Sopir 17 Politikus 18 Lainnya
Penghasilan Ayah : Rp
Nama Ibu :
Alamat Rumah :
No. Telp / Rumah :
Pendidikan Ibu : 1 SD/MI 2 SMP/MTs 3 SMA 4 MA 5 S-1 6 S-2
7 S-3 8 Lainnya
Pekerjaan Ibu : 1 Tidak Bekerja 2 Pensiunan/Alm 3 PNS 4 TNI/Polri 5 Guru/Dosen
6 Peg.Swasta 7 Wirausaha 8 Hakim 9 Seniman 10 Dokter/Bidan
11 Dagang 12 Pilot/Pramugari 13 Petani 14 Nelayan 15 Buruh
16 Sopir 17 Politikus 18 Lainnya
Penghasilan Ibu : Rp

Catatan: Purwokerto,…………………………
1. Isi Data Diri Anda dengen Sebenarnya
2. Berilah √ pada kotak sesuai Data Anda
……………………………………………
 CEKLIST REGISTRASI MAHASISWA BARU
IAIN PURWOKERTO TAHUN 2018

Nama: Fakultas/Prodi:

NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 Pasphoto berwarna 2x3 = 2lbr dan 3x4 = 4lbr
2 Kartu Peserta UM Tertulis Tahun 2018
3 Fotocopy Kartu Keluarga
4 Fotocopy KTP kedua orangtua/wali
5 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
6 Surat Keterangan Penghasilan kedua orangtua
7 Biodata Mahasiswa & Surat Pernyataan Mahasiswa
8 Surat Keterangan Sehat dan Bebas Napza
9 Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir/SKHU

Purwokerto, …………………2018
Petugas Registrasi,

CEKLIST REGISTRASI MAHASISWA BARU

IAIN PURWOKERTO TAHUN 2018

Nama: Fakultas/Prodi:
Purwokerto, …………………2018
NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA
Petugas Registrasi,
1 Pasphoto berwarna 2x3 = 2lbr dan 3x4 = 4lbr
2 Kartu Peserta UM Tertulis Tahun 2018
3 Fotocopy Kartu Keluarga
4 Fotocopy KTP kedua orangtua/wali
5 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
6 Surat Keterangan Penghasilan kedua orangtua
7 Biodata Mahasiswa & Surat Pernyataan Mahasiswa
8 Surat Keterangan Sehat dan Bebas Napza
9 Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir/SKHU

Purwokerto, …………………2018
Petugas Registrasi,
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
TINGGAL DI PESANTREN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………….

Fakultas/Prodi : ………………………………………………………………..

Asal Sekolah : ………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ………………………………………………………………...

………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Bersedia untuk tinggal di Pesantren selama 1 (satu) tahun jika TIDAK LULUS UJIAN BTA – PPI.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Purwokerto, ……………………

Orang Tua/Wali Yang Menyatakan,

Materai 6000

…………………………………….. ……………………………………..
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MENTAATI PERATURAN DAN NORMA AKADEMIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………….

Fakultas/Prodi : ………………………………………………………………..

Asal Sekolah : ………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ………………………………………………………………...

………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Bersedia mentaati segala Peraturan dan Norma Akademik yang berlaku di IAIN Purwokerto.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui, Purwokerto, ……………………

Orang Tua/Wali Yang Menyatakan,

Materai 6000

…………………………………….. ……………………………………..