Banyuwangi, 01 Februari 2017

Nomor :- Kepada
Perihal : Permohonan mutasi yth, Kepala dinas Pendidikan
Kabupaten Banyuwangi
Di
Banyuwangi

Assaamualaikum Wr.Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mahsun Setiono, S.Pd
NIP : 196103072006041007
Jenis kelamin : Pria
Profesi :Guru
Tempat Tugas : SD NEGERI 1 PESUCEN
Sehubungan dengan fisik saya karena sakit, dan tidak kuat perjalanan jauh sedangkan jarak
antara rumah dan sekolah cukup jauh, Kurang lebih 17 Km maka kami mohon mutasi ke SDN 2 PAKIS
Kecamatan Kota, Kabupaten Banyuwangi.

Dengan ini kami lampirkan :

1. FC. SK Mutasi PNS dari Bpk. Bupati Banyuwangi
2. FC. Surat keterangan dari puskesmas
3. FC. SK Rujukan dari puskesmas Banyuwangi
4. FC. SK Opname di RSI Fatimah Banyuwangi
5. FC. Ringkasan Rawat jalan dari RSI Fatimah Banyuwangi
6. FC. SK Pertama dan terakhir dari Bpk. Bupati Banyuwangi

Demikian surat permohonan besar harapan kami untuk dikabulkan permohonan mutasi ini.
Wassalamualaikum Wr.Wb

Banyuwangi, 01- 02-2017

Menyetujui Pemohon
Kepala SD NEGERI 1 Pesucen

Dra.Hj ENDANG NURHAYATI MAHSUN SETIONO, S.pd

NIP.19570510 197707 2 001 NIP.19610307 200604 1 007