FORM 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Calon : SYAMSUDIN (ICAL)

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 27 Juli 1973
4. Agama : Islam
5. Alamat Rumah : Jl. Mangga Besar 13 RT. 07 RW.02
Kel. Mangga Dua Selatan Kec. Sawah Besar
Jakarta Pusat
6. Pekerjaan : Wartawan
7. Pendidikan Terakhir : SLTA
8. Status Perkawinan : Nikah
9. Nama Istri : Tugiah
10. Nama Anak : 1. Febby Axella Virginia
2. Cyriil Anbia Baihaqi
3. Salsya Mutia Dara
4. Moulatvi Masagung Dewantara
5. Oryza Sativa Revolusiana

11. Riwayat Pendidikan :

1. SDN Mangga Dua Selatan 05 Petang, Jakarta Tahun 1986
2. SLTP Islam At – Taqwa, Jakarta Tahun 1989
3. SLTA Negeri 20, Jakarta Tahun 1992
4. Pernah Kuliah di IISIP Jakarta FIA/Adm Niaga Tahun 1993 hingga semester 5
5. Pernah Kuliah di Universitas 17 Agustus 1945 FISIP/Komunikasi semester 3
Tahun 2007

12. Riwayat Pekerjaan :

1. Marketing Officer, PT CC Connection Australia tahun 1995-1997
2. Artis Staff. PT Subur Printing Network tahun 1997-2000
3. Design Draft, PT Anggara Cipta Sarana Advertising tahun 2000-2002
4. Wartawan, Koran Mingguan Indonesia Satu tahun 2002-2001
5. Wartawan, Koran Harian Reporter tahun 2001-2003
6. Account Officer, Koran Harian Proaksi tahun 2003-2004
 7. Sekretaris, Dewan Kelurahan Mangga Dua Selatan 2001-2005
8. Wapemred, Koran Mingguan Berita Metro tahun 2004-2006
9. General Manager, PT Selamat Jaya Perkasa Adv. & Printing tahun 2006
10. Operational Direct, CV Jaya Sari Express tahun 2008
11. Pemred, Koran Mingguan Pilar Bangsa tahun 2008
12. Majalah JEJAK HUKUM NUSANTARA tahun 2017 hingga sekarang

13. Pengalaman Organisasi :

a. Organisasi Politik
1. Sekretrais, DPRt PAN Kel. Mangga Dua Selatan 1998-2000
2. Kepala Departemen, Seni & Budaya DPP BM PAN 1999-2001
3. Wakil Sekretaris, BKOKAL DPD PAN Jakarta Pusat 2002-2006
4. PANCAB, DPC PAN Sawah Besar
5. Wakil Ketua Seni, Budaya & Pariwisata DPD PAN Jakarta Pusat 2006
6. PANCAB, DPC PAN Sawah Besar
7. Wakil Ketua, DPW PBB DKI Jakarta saat ini

b. Organisasi Sosial/Massa lainnya

1. Artistik, Forum Kreatifitas Kampus (F’Ker) IISIP Jakarta
2. Ketua, Seksi Olahraga & Seni, Karang Taruna Kel. Mangga Dua Selatan
3. Ketua, Forum Peduli Indonesia (FOPIN)
4. Ketua Dept, Wirausaha PC Pemuda Muhammadiyah Sawah Besar
5. Presidium, Forum Dekel Se-Kecamatan Sawah Besar
5. Presidium, Ormas/Orsospol Kotamadya Jakarta Pusat
5. Ketua Dept, Publikasi & Komunikasi Markas Cabang LMP Jakarta Timur
6. Wakil ketua harian, Markas Daerah FB LMP DKI Jakarta
7. Ketua, Markas Cabang FB LMP Jakarta Pusat
8. Wakil Ketua, DPP Gerakan Anti Korupsi Indonesia (GAKI)
9. Walikota, LIRA Jakarta Pusat
10. Ketua, Aliansi (KPPJ) DKI Jakarta
11. Ketua, Perhimpunan Artis & Pekerja Seni Indonesia (PAPSI) Jakarta Pusat
12. Ketua, DPP LAKRI (Lembaga Anti Korupsi Republik Indonesia) DKI Jakarta
13. Ketua Umum, Markas Besar BARAK (Bale Rakyat)
14. Ketua Umum, BPKRI (Brigade Pemburu Koruptor Republik Indonesia)

Demikian daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dari
pihak manapun dan dapat dipertanggungjawabkan sepenuhnya.

Jakarta, 26 Juni 2018

Hormat Saya,

( SYAMSUDIN / ICAL )
 FORM 3

SURAT PERNYATAAN DAFTAR KEKAYAAN PRIBADI

1. Nama Calon : SYAMSUDIN (ICAL)

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 27 Juli 1973
4. Agama : Islam
5. Alamat Rumah : Jl. Mangga Besar 13 RT. 07 RW.02
Kel. Mangga Dua Selatan Kec. Sawah Besar
Jakarta Pusat
6. Harta Kekayaan :
6.1 Harta Tak Bergerak :
Tanah : A. 4,5m2 X 13m2
B. 4m2X9m2
C. 7000m2 (Purbalingga)

Rumah : A. 4,5m2 X 13m2

B. 4m2X9m2
C. 36/90 (Karawaci, Tangerang)

Lain – lain : Tanah Waris 6m2X15m2 dii Tangerang, Banten

6.2 Harta Bergerak :

Mobil : A. Suzuki Ertiga Tahun 2016
B. Hyundai H100 minibus Tahun 2014

Motor : A. Yamaha MIO Tahun 2009

B. Bimantara Tahun 2014
C. Revo Tahun 2014
D. Honda GL 125 cc Tahun 2015
 Lain – lain :

6.3 Simpanan di Bank :

A. ......................................................................................................
B. ......................................................................................................

Demikian daftar Harta Kekayaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dari
pihak manapun dan dapat dipertanggungjawabkan sepenuhnya.

Jakarta, 26 Juni 2018

Hormat Saya,

( SYAMSUDIN / ICAL )
 FORM 4

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BAKAL CALON LEGISLATIF

Saya yang membuat pernyataan dibawah ini :

1. Nama Calon : SYAMSUDIN (ICAL)

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 27 Juli 1973
4. A g a m a : Islam
5. Alamat Rumah : Jl. Mangga Besar 13 RT. 07 RW.02
Kel. Mangga Dua Selatan Kec. Sawah Besar
Jakarta Pusat
6. Pekerjaan : Wartawan
7. Pendidikan Terakhir : SLTA
8. Status Perkawinan : Nikah

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Bakal Calon Anggota Legislatif DPRD Provinsi
DKI Jakarta tahun 2019.

Jakarta, 26 Juni 2018

Hormat Saya,

( SYAMSUDIN / ICAL )
 FORM 5

SURAT KETERANGAN
SYARAT-SYARAT BAKAL CALON LEGISLATIF

DPW PBB PROVINSI DKI JAKARTA dengan ini menerangkan:

1. Nama Calon : SYAMSUDIN (ICAL)

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 27 Juli 1973
4. A g a m a : Islam
5. Alamat Rumah : Jl. Mangga Besar 13 RT. 07 RW.02
Kel. Mangga Dua Selatan Kec. Sawah Besar
Jakarta Pusat
6. Pekerjaan : Wartawan
7. Pendidikan Terakhir : SLTA

Bahwa nama tersebut telah memenuhi ketentuan syarat-syarat menjadi Bakal Calon
Anggota Legislatif DPRD Provinsi DKI Jakarta tahun 2019.

DEWAN PIMPINAN WILAYAH

PARTAI BULAN BINTANG
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

MADSANIH MANONG, SH SAIYID EFFENDY, ST

Ketua Sekretaris
 FORM 6

SURAT PENGANTAR
BAKAL CALON LEGISLATIF

DPW PBB PROVINSI DKI JAKARTA dengan ini menerangkan:

1. Nama Calon : SYAMSUDIN (ICAL)

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 27 Juli 1973
4. A g a m a : Islam
5. Alamat Rumah : Jl. Mangga Besar 13 RT. 07 RW.02
Kel. Mangga Dua Selatan Kec. Sawah Besar
Jakarta Pusat
6. Pekerjaan : Wartawan
7. Pendidikan Terakhir : SLTA

Bahwa nama tersebut telah adalah benar telah mendaftar sebagai Bakal Calon Anggota
Legislatif DPRD Provinsi DKI Jakarta tahun 2019.

DEWAN PIMPINAN WILAYAH

PARTAI BULAN BINTANG
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

MADSANIH MANONG, SH SAIYID EFFENDY, ST

Ketua Sekretaris
 FORM 7

SURAT PERNYATAAN KESETIAAN

KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945

Saya yang membuat pernyataan dibawah ini :

1. Nama Calon : SYAMSUDIN (ICAL)

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 27 Juli 1973
4. A g a m a : Islam
5. Alamat Rumah : Jl. Mangga Besar 13 RT. 07 RW.02
Kel. Mangga Dua Selatan Kec. Sawah Besar
Jakarta Pusat
6. Pekerjaan : Wartawan
7. Pendidikan Terakhir : SLTA

Dengan ini menyatakan akan SETIA KEPADA PANCASILA, UUD 1945, NKRI dan BHINEKA
TUNGGAL IKA.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 26 Juni 2018

Hormat Saya,

( SYAMSUDIN / ICAL )
 FORM 8

SURAT PERNYATAAN KESETIAAN

KEPADA PLATFORM, AD/ART, GARIS PERJUANGAN PARTAI

Saya yang membuat pernyataan dibawah ini :

1. Nama Calon : SYAMSUDIN (ICAL)

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 27 Juli 1973
4. A g a m a : Islam
5. Alamat Rumah : Jl. Mangga Besar 13 RT. 07 RW.02
Kel. Mangga Dua Selatan Kec. Sawah Besar
Jakarta Pusat
6. Pekerjaan : Wartawan
7. Pendidikan Terakhir : SLTA

Dengan ini menyatakan akan SETIA KEPADA PLATFORM, AD/ART, GARIS PERJUANGAN
PARTAI AMANAT NASIONAL.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 26 Juni 2018

Hormat Saya,

( SYAMSUDIN / ICAL )
 FORM 9

SURAT PERNYATAAN

Saya yang membuat pernyataan dibawah ini :

1. Nama Calon : SYAMSUDIN (ICAL)

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 27 Juli 1973
4. A g a m a : Islam
5. Alamat Rumah : Jl. Mangga Besar 13 RT. 07 RW.02
Kel. Mangga Dua Selatan Kec. Sawah Besar
Jakarta Pusat
6. Pekerjaan : Wartawan
7. Pendidikan Terakhir : SLTA

Dengan ini menyatakan akan TERLIBAT LANGSUNG DALAM MANAJEMEN PEMENANGAN

PEMILU DI DAERAH PEMILIHAN SAYA.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 26 Juni 2018

Hormat Saya,

( SYAMSUDIN / ICAL )
 FORM 10

SURAT PERNYATAAN

Saya yang membuat pernyataan dibawah ini :

1. Nama Calon : SYAMSUDIN (ICAL)

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 27 Juli 1973
4. A g a m a : Islam
5. Alamat Rumah : Jl. Mangga Besar 13 RT. 07 RW.02
Kel. Mangga Dua Selatan Kec. Sawah Besar
Jakarta Pusat
6. Pekerjaan : Wartawan
7. Pendidikan Terakhir : SLTA

Dengan ini menyatakan akan MELAKUKAN KEWAJIBAN KEPADA PARTAI.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 26 Juni 2018

Hormat Saya,

( SYAMSUDIN / ICAL )
 FORM 11

SURAT PERNYATAAN

Saya yang membuat pernyataan dibawah ini :

1. Nama Calon : SYAMSUDIN (ICAL)

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 27 Juli 1973
4. A g a m a : Islam
5. Alamat Rumah : Jl. Mangga Besar 13 RT. 07 RW.02
Kel. Mangga Dua Selatan Kec. Sawah Besar
Jakarta Pusat
6. Pekerjaan : Wartawan
7. Pendidikan Terakhir : SLTA

Dengan ini menyatakan akan MENYUMBANGKAN KONTRIBUSI KEPADA PARTAI JIKA

TERPILIH NANTI.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 26 Juni 2018

Hormat Saya,

( SYAMSUDIN / ICAL )
 FORM 12

SURAT PERNYATAAN

Saya yang membuat pernyataan dibawah ini :

1. Nama Calon : SYAMSUDIN (ICAL)

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 27 Juli 1973
4. A g a m a : Islam
5. Alamat Rumah : Jl. Mangga Besar 13 RT. 07 RW.02
Kel. Mangga Dua Selatan Kec. Sawah Besar
Jakarta Pusat
6. Pekerjaan : Wartawan
7. Pendidikan Terakhir : SLTA

Dengan ini menyatakan akan MEMBAYAR KONTRIBUSI WAJIB BAKAL CALON LEGISLATIF
DAN PENGADAAN SARANA PEMENANGAN PEMILU.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 26 Juni 2018

Hormat Saya,

( SYAMSUDIN / ICAL )