Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Nomor Telpon :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang
disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah
benar dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila diketemukan
dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya
sampaikan, maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat
untuk digunakan secara semestinya dan atas diucapkan terimakasih.

Banda Aceh, Oktober 2018

TTD

()
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya.

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan:
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

()
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jabatan yang dilamar :
Pendidikan :

Dengan ini menyatakan apabila sava diterima menjadi CPNS

dilingkungan Pemerintah Aceh, maka saya bersedia mengabdi dan tidak
mengajukan permohonan pindah ke Pemerintah Prov/Kab/Kota lain
selama 15 (lima belas) tahun sejak saya diangkat menjadi PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan

saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Aceh apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banda Aceh, Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

()