SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari Almarhumah NURYAKINI
sebagai berikut :

1. NAMA : BURHANUDDIN
NIK : 1301010107660064
TEMPAT/ TGL LAHIR : Inderapura / 01-07-1966
PEKERJAAN : Tani
ALAMAT : Rawa Gemulau,Simpang Lama Inderapura,
Kec. Pancung Soal, Prov. Sumatera Barat.
STATUS KELUARGA : Suami

2. NAMA : RAHMA NURHANIPA

NIK : 1301015301990001
TEMPAT/ TGL LAHIR : Painan / 13-01-1999
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga
ALAMAT : Rawa Gemulau,Simpang Lama Inderapura,
Kec. Pancung Soal, Prov. Sumatera Barat.
STATUS KELUARGA : Anak Kandung

3. NAMA : HANDRIYADI OKTA FENDA

NIK : 1301010710020001
TEMPAT/ TGL LAHIR : Painan / 07-10-2002
PEKERJAAN : Pelajar/ Mahasiswa
ALAMAT : Rawa Gemulau,Simpang Lama Inderapura,
Kec. Pancung Soal, Prov. Sumatera Barat.
STATUS KELUARGA : Anak Kandung

Dengan ini kami memberi kuasa kepada :

NAMA : RAHMA NURHANIPA
NIK : 1301015301990001
TEMPAT/ TGL LAHIR : Painan / 13-01-1999
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga
ALAMAT : Rawa Gemulau,Simpang Lama Inderapura,
Kec. Pancung Soal, Prov. Sumatera Barat.
STATUS KELUARGA : Anak Kandung

Maksud dan Tujuan : Untuk urusan administrasi penutupan Tabungan di Bank

Danamon Unit Tapan dengan No. Rekening : 003577026374
an.NURYAKINI.
 Demikian Surat Kuasa ini kami perbuat dengan sebenarnya dan kami bersedia dituntut
Sesuai dengan Peraturan Perundang –Undangan yang berlaku apabila kelak dikemudian hari
ternyata pernyataan / pengakuan kami ini tidak benar.

Inderapura, 2018
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
1. BURHANUDDIN 1. ………………..

RAHMA NURHANIPA 2. HANDRIYADI OKTA FENDA 2. ………………..

Saksi-saksi :
1. ERIAFITA ( Tetangga) 1. ………………….

2. ASMAN LUBIS ( Tetangga) 2. …………………..

3. 3. ……………………..

Diketahui Oleh
CAMAT PANCUNG SOAL Wali Nagari Simpang Lama Inderapura
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari almarhumah NURYAKINI
menerangkan dan menyatakan dengn sebenarnya bahwa,almarhumah NURYAKINI, bertempat
tinggal terakhir di Rawa Gemulau Simpang Lama Inderapura, Kec. Pancung Soal, telah
meninggal dunia pada tanggal 01 Januari 2015 di Puskesmas Inderapura dan dikebumikan pada
tanggal 02 Januari 2015 di Pemakaman Suku Melayu Tengah. Semasa hidupnya almarhumah
NURYAKINI telah menikah untuk pertama dan terakhir kalinya dengan BURHANUDDIN dan
dari hasil perkawinan mereka telah dilahirkan 2 (dua) orang anak. Adapun ahli waris dari
almarhumah NURYAKINI adalah sebagai berikut :

1. NAMA : BURHANUDDIN
NIK : 1301010107660064
TEMPAT/ TGL LAHIR : Inderapura / 01-07-1966
PEKERJAAN : Tani
ALAMAT : Rawa Gemulau,Simpang Lama Inderapura,
Kec. Pancung Soal, Prov. Sumatera Barat.
STATUS KELUARGA : Suami

2. NAMA : RAHMA NURHANIPA

NIK : 1301015301990001
TEMPAT/ TGL LAHIR : Painan / 13-01-1999
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga
ALAMAT : Rawa Gemulau,Simpang Lama Inderapura,
Kec. Pancung Soal, Prov. Sumatera Barat.
STATUS KELUARGA : Anak Kandung

3. NAMA : HANDRIYADI OKTA FENDA

NIK : 1301010710020001
TEMPAT/ TGL LAHIR : Painan / 07-10-2002
PEKERJAAN : Pelajar/ Mahasiswa
ALAMAT : Rawa Gemulau,Simpang Lama Inderapura,
Kec. Pancung Soal, Prov. Sumatera Barat.
STATUS KELUARGA : Anak Kandung

Bahwa selain nama-nama tersebut di atas, tidak ada lagi ahli waris yang lain. Dengan
demikian kami adalah satu-satunya ahli waris dari almarhumah NURYAKINI.
 Demikianlah surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari pernyataan kami ini tidak benar maka kami dianggap telah memberikan
keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai dengan pasal 242 KUHP Pasal 1,2 dan 3. Oleh
sebab itu kami bertanggung jawab penuh dan bersedia ditindak dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku dengan membebaskan para saksi dan para pejabat pemerintahan (Wali
Nagari dan Camat Pancung Soal) yang turut menandatangani surat pernyataan ahli waris ini dari
segala tuntunan/ gugatan dari pihak manapun, baik secara perdata dan pidana.

Ahli waris tersebut diatas: Inderapura, 2018

1. BURHANUDDIN 1. …………….

2. RAHMA NURHANIPA 2. ……………..

3. HANDRIYADI OKTA FENDA 3. ……………..

Saksi-saksi :
1. ERIAFITA ( Tetangga) 1. ………………….

2. ASMAN LUBIS ( Tetangga) 2. …………………..

3. 3. ……………………..

Diketahui Oleh
CAMAT PANCUNG SOAL Wali Nagari Simpang Lama Inderapura