Nama Mahasiswa : kelompok 4

Tempat Praktek : Ruang Dahlia , RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Tanggal : 04 Februari 2019 / pukul 13.00 WIB

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari senin , 04 februari 2019 pukul 13.00 WIB diruang Dahlia
Rumah Sakit Tentara Bhakti Wira Tamtama Semarang

A. Identitas Klien
1. Nama : Tn. S
2. Tanggal lahir : 16 Juli 1974
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Umur : 44 th
5. Alamat : Semarang
6. Agama : Islam
7. Suku bangsa : Jawa
8. Pendidikan : SMA
9. Diagnosa medis : Malaria
10. Tanggal masuk : 02 Februari 2019 pukul 10.45 WIB

Penanggung Jawab
1. Nama : Ny.E
2. Hubungan dengan klien : Istri
3. Pekerjaan : Tenaga kesehatan
4. Pendidikan : D3
5. Alamat : Semarang
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Tn. S mengatakan demam

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tn.S mengeluh demam ± 3 hari, pusing, keluar keringat dingin, menggigil,
lemah, demam terlalu tinggi, suhunya naik turun, Tn.s tidak bisa tidur, tidak nafsu
makan, mual dan muntah, kemudian Tn.S langsung di bawa ke IGD RST Bhakti
Wira Tamtama pada hari minggu tanggal 03 februari 2019 pukul 10.45 WIB.
Disana klien mendapat beberapa penanganan dan pengkajian di IGD didapatkan
TD: 100/80 mmHg RR: 21x/mnt suhu 39,3 0C, HR: 96x/mnt, terpasang infuse
ringer laktat 20 tpm, kemudian klien masuk di Ruang DAHLIA RST Bhakti Wira
Tamtama. Setelah dilakukan berbagai pemeriksaan, klien dinyatakan terkena
malaria.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tn S mengatakan sudah pernah mengalami penyakit malaria pada tahun 2018 dan
di rawat di RST bhakti wira tamtama

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tn S mengatakan tidak ada riwayat penyakit malaria di keluarganya dan
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun, menular dan menahun.

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Tn. S mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat sakit,
klien berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan untuk
kesembuhan penyakitnya.

2. Pola nutrisi dan metabolism

a. Sebelum sakit
 Sebelum sakit klien makan dengan porsi 3x sehari dengan nasi, sayur,
lauk. Klien sering minum teh, kopi dan minum air putih sekitar 8
gelas/hari (1500-2000 cc)
b. Pada waktu sakit
Klien mengatakan pada saat sakit klien makan 3x sehari dengan nasi dan
lauk, tetapi tidak habis hanya makan ¼ piring saja. Klien merasakan
lidahnya pahit dan mual, muntah saat makan. Untuk minum air putih
sekitar 4 gelas ( 1000 cc)
Observasi :
A : Antropometri :
1) Berat Badan : 65 kg
2) Tinggi Badan : 167 cm

B: Biochemical tanggal 3 Februari 2019 :

1) Kadar Hb : 15,4 g/dL
2) HT : 46 %
3) Trombosit : 95/uL
4) Leukosit : 5,4/uL
C: Clinical sign :
1) Tugor kulit elastis
2) Rambut tidak kering
3) Konjungtiva anemis
4) Capillary refill: <2 detik
D: Diet :
Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan menu
yang diberikan adalah nasi, lauk pauk dan sayur-sayuran
3. Pola eliminasi
a. Sebelum Sakit
Klien BAB 1 kali per hari dan BAK 4 kali per hari tanpa dibantu oleh
orang lain.
FECAL : klien mengatakan warna feses kecoklatan, berbau khas,
dengan konsistensi lembek
 URINE : klien mengatakan warna urine kekuningan berbau khas
dan volumenya + 2500 ml/24jam
b. Pada waktu sakit
Setelah sakit klien tidak mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK.
Selama dirawat klien BAB baru 1x dan BAK 5 kali per hari..
FECAL : klien mengatakan warna feses coklat, berbau khas,
dengan konsistensi agak padat
URINE : klien mengatakan warna urine kekuningan, berbau khas
dan volumenya + 2000 ml/24jam
4. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan
tidurnya yaitu 6- 8 jam/hari. Kualitas tidurnya juga baik. Biasanya klien
tidur jam 22.00 dan bangun jam 05.00. Sebelum tidur klien selalu
membersihkan diri seperti mencuci muka, menyikat gigi, dan klien tidak
pernah tidur siang karena harus kerja.
b. Pada waktu sakit
Ketika sakit klien mengeluh kesulitan untuk tidur siang maupun malam
karena ketidaknyamanan pada dirinya. Klien tidur hanya sekitar 3 atau 4
jam saja dalam sehari .
5. Pola aktifitas dan latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien mengatakan bahwa selalu beraktivitas seperti biasa
yaitu bekerja dan melakukan aktivitas harian di rumah. Apabila klien
memiliki waktu luang ia cenderung menghabiskan waktu luangnya untuk
sekedar berkumpul dengan keluarga.
b. Pada waktu sakit
Klien mengatakan bahwa pada saat sakit seperti saat ini klien tidak
mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. Klien
membatasi aktivitasnya dikarenakan rasa nyeri yang dia rasakan.
6. Pola peran dan hubungan
Sebelum sakit klien dapat menjalankan perannya dengan sangat baik sebagai
seorang ayah dan suami, namun setelah sakit klien merasa perannya terganggu
karena tidak dapat menjaga anak dan istri dengan optimal.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Klien mengatakan bahwa dirinya yakin akan sembuh setelah menjalani
perawatan di rumah sakit. Klien juga akan melakukan terapi sesuai program
yang sudah ditentukan oleh tenaga kesehatan.. Persepsi sensori klien baik,
karena klien bisa menjawab pertanyaan dan mampu berkomunikasi dengan
baik

8. Pola persepsi diri/konsep diri

a. Konsep diri : Konsep diri yang ada pada klien baik.
b. Body image : Klien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.
c. Identitas diri : Klien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya
saat ini
d. Harga diri : Klien mampu berinteraksi dengan keluarga.
e. Peran diri : Klien adalah seorang suami dan ayah dari anaknya
f. Ideal diri : Klien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan
sehat seperti sebelumnya.
9. Pola seksual dan reproduksi
Klien selalu ditemani oleh istri dan anaknya baik pada saat sehat maupun
sakit.
10. Pola mekanisme koping
Klien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk
dengan penyakit yang dialami ini. Klien selalu berusaha meminta kepada yang
Maha Kuasa masalah penyakit yang dialaminya agar segera membaik.
Keluarganya sangat memberikan support dan motivasi agar klien tidak stress
dengan keadaan yang dialaminya sekarang.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien adalah seorang pemeluk Agama Islams. Sebelum sakit klien
menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim dan ketika sakit klien tetap
berusaha untuk menjalan ibadahnya dan berdoa untuk kesembuhannya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : GCS = E4 –M6 –V5=15 (normal)

Tek. Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 90x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu tubuh : 380 C

Head to Toe Assesement

1. Kulit : Turgor elastis, warna kulit sawo matang, kulit kering
2. Kepala : Bentuk kepala mesosephal, tidak ada lesi, rambut tidak mudah
dicabut (tidak rontok), rambut bersih
3. Mata :bentuk simetris, tidak terdapat luka, tidak terdapat benjolan,
konjungtiva tampak kemerahan.
4. Hidung : bentuk simetris, tidak terdapat polip, tidak terdapat luka, tidak ada
cuping hidung, tidak teraba benjolan
5. Mulut : membrane mukosa bibir kering, tidak terdapat luka, lidah berwarna
kemerahan, tidak sariawan.
6. Telinga : bentuk simetris, tidak terdapat kotoran atau cairan yang keluar dari
dalam telinga.
7. Leher : bentuk normal tidak ada benjolan, tidak terdapat pembesaran kelenjar
getah bening
8. Dada : bentuk dada simetris, tidak terdapat luka, tidak teraba benjolan
1) Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba, N =160 x/menit
Perkusi : bunyi pekak, batas jantung normal tidak ada pembesaran
Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 normal, terdengar lub dub.
2) Paru-paru
Inspeksi : tidak terdapat retraksi dada, perkembangan nafas simetris,
RR: 30x/menit.
Palpasi : teraba pengembangan dada saat inhalasi dan ekshalasi
Perkusi : bunyi sonor, batas paru-paru normal tidak ada pembesaran
 Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara tambahan
9. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat luka atau jejas, terdapat benjolan pada tali
pusat.
Auskultasi : bising usus 17x/menit.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada tali pusat.
Perkusi : bunyi tympani, anak tidak kembung.
10. Genitalia : tidak kerkaji.
11. Ekstermitas atas : terpasang infus pada tangan sebelah kanan,
tidak ada
Edema, akral teraba panas

Eksttremitas bawah : tidak ditemukan lesi pada ekstremitas bawah, dan tidak
terjadi edema, akral teraba panas

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Februari 2019 10.56 WIB

Nama test Hasil Satuan Nilai rujukan

Darah lengkap

Hemoglobin 15,4 G/dl 14-18

Leukosit 5,4 10̂3/ul 4-10

Hematokrit 46,0 % 45-50

Trombosit 95 10̂3/ul 150-400

Eritrosit 5,2 10̂6/ul 4,5-6,5

MCV 89 Fl 76-96

MCM 30 Pg 27-32
 MCHC 33 g/dl 30-35

Malaria +/P.vivax Negatif

VI. PROGRAM TERAPI

Infus RL 20 tts/menit
Inj.Dexamethasone 3x1 ampul
Ranitidin 3x1 ampul
Paracetamol 3x1 tab
Imunosupresan 1x1 tab
Chloroquine 4-4-2 tab

VII. ANALISA DATA

No Hari/ Data Fokus Etiologi Problem

Tanggal
1 Senin/4 Ds: Penyakit Hipertermi
Februari -Pasien mengatakan keluar (00007)
2019 keringat dingin
- Pasien mengatakan suhunya
naik turun

Do:
-pasien tampak lemas
-pasien menggigil
-suhu :39
-kulit terasa hangat
-pasien tampak gelisah
2 Ds : Pasien mengatakan mual Ketidakseimban gan hilangnya nafsu
dan muntah nutrisi : kurang dari makan, rasa mual
Do : klien tampak lemas kebutuhan tubuh muntah(00002)
-
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan penyakit (00007)
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan hilangnya nafsu makn mual muntah (00002)
3.
IX. RENCANA KEPERAWATAN ( INTERVENSI )
NO TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL TTD
DP KRITERIA
HASIL
1. Setelahdilakukantin Fever treatment 1. untuk memantau kestabilan
dakankeperawatan Terapi oksigen TTV
3x 7 jam di 1. monitor TTV 2. untuk membantu peningkatan
harapkan tidak ada 2. tingkatkan sirkulasi sirkulasi udara dan untuk
gangguan udara dan intake cairan menambah cairan.Membuka
termoregulasi 3. ajarkan keluarga klien jalan nafas
dengan criteria cara mengompres 3. untuk menambah
hasil: bagian lipatan paha pengetahuan keluarga dan
NOC 1 dan axila menurunkan demam
Thermoregulasi: 4. ajarkan klien untuk 4. untuk memberikan
 Suhu tubuh minum banyak pengetahuan kelurga dan
dalam rentang 5. kaloborasi pemberian klien untuk menurunkan
normal (36,0- obat.. demam.
37,5c 5. untuk menurunkan demam.
 Nadi dan RR
dalam rentang
normal (N:70-
120, RR:18-24)
 Tidak ada
perubahan
warna kulit dan
 tidak pusing

Setelah dilakukan NIC : 1. Untuk memantau makan

tindakan 1. Observasi dan catat yang di berikan untuk
masukan makanan klien
keperawatan selama
pasien dan Hindari 2. Untuk memantau faktor
3 x 24 jamnutrisi makanan yang yang dapat mempengaruhi
kurang dari merangsang muntah atau kuranya nafsu
danmengandung gas makan
kebutuhan teratasi
2. identifikasi faktor 3. Untuk menganjurkan
dengan Keriteria pencetus mual pasien tarik nafas untuk
hasil NOC 1 status muntah mengurangi mual muntah
3. instruksikan pasien 4. Memberikan makanan
nutrisi : asupan
agar menarik nafas yang bergizi,tinggi kalori
nutrisi dalam, perlahan, dan 5. Untuk menegtahui Asupan
1. Mempertahanka menelan secara sadar nutrisi yang adekuat akan
n berat badan untuk mengurangi mempertahankan
mual/ muntah kesemibangan berat badan
2. Mempertahanka 4. Berikan makanan sesuai normal seseorang
n massa tubuh bergizi, tinggi kalori sehingga tidak terjadi
dan berat badan dan bervariasi yang gangguan dalam
dapat dipilih pertumbuhannya.
dalam batas
5. pantau nilai 6. Untuk mengetahui apakah
normal laboratorium ( klien memiliki algergi
3. Nilai trombosit, HB, HT ) makan atau pun minuman
6. Kaji adanya alergi 7. Memberikan pengetahuan
laboratorium (
makanan. kepada kleurga klien
trombosit, HB, 7. Berikan informasi twntang pemberian
HT ) dalam kepada kelureaga makanan porsi sedikit tapi
klien makan dalam sering
batas normal
keadaan hangat dan 8. Untuk memaksimalkan
4. Melaporkan dengan porsi sedikit pengobatan .
keadekuatan tapi sering
tingkat energi 8. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien
X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl Implementasi Respon Klien TTD
Dx
1 Senin, 4 februari  Memonitor KU dan S: klien mengatakan lemas,
2019 TTV klien dan demam
O: keadaan umum baik,
kesadaran composmentis
S:380C

mengajarkan keluarga
1
klien cara mengompres
S : keluerga bersedia
bagian lipatan paha dan
O : keluerga tampak
axila
melakukan kompres hangat
pada bagian lipatan

1
Memberikan posisi
yang terapeutik
S: keluarga klien mengatakan
sudah memberikan posisi yang
nyaman bagi suaminya
O: klien tampak tenang .
2
Meidentifikasi faktor
pencetus mual muntah

S : klien mengtakan anaknya

mual muntah jika disuruh
makan
2 Mengkaji adanya alergi O : klien tampak lemas
makanan

S : klienn mengatakan tidak

 memilki alergi dalam hal akan
atau minuman
Mengobservasi dan O : tidak terdapat tanda alergi
catat masukan makanan
pasien dan Hindari
makanan yang
merangsang dan
S : klien mengatakan pagi ini
mengandung gas
makan bubur namun tidak
habis
O : terdapat sisa makan di meja
klien

Selasa, 05 Monitor KU dan TTV S: pasien mengatakan pasien

1 februari 2019 pasien sudah tidak lemas lagi, tidak
panas, sudah mulai aktif dalam
gerak
O: keadaan umum baik,
kesadarancomposmentis.
S:37,50C

Meningkatkan sirkulasi S: klien bersedia

1
udara dan intake cairan O : kulit tidak ada tanda
kemerahan, baik, elastis.
Pasien terpasang infus Infus
RL 20 tpm.

2 Meidentifikasi faktor
pencetus mual muntah S : klien mengtakan muntahnya
sudah berkurang

O : klien tampak tenang

 Meobservasi dan catat
masukan makanan
2 S : klien mengtakan sudah
pasien dan Hindari
makanan yang sedikit mau makan
merangsang dan
O : klien tampak tersenyum
mengandung gas

1,2 Melakukan kolaborasi S : -

pemebrian obat injeksi O : klien mengikuti arahan
dan oral  Klein tampak tenang
 Klien tampak
menghabiskannya
2 Meberikan informasi
kepada kelureaga klien
makan dalam keadaan S : klien bersedia
hangat dan dengan O :klien tampak mendengarkan
porsi sedikit tapi sering

1 Rabu, 6 februari Memonitor TTV S : klien mengatkan panas

naik turun
O : klien tampak tenang
S : 36,9°C

1 S: klien bersedia
Meajarkan klien untuk
O : klien mengikuti arahan
minum banyak
perawat

S : kelurga klien bersedia

1 Menganjurkan untuk
O : kelurga klien mengikuti
memberi kompres
anjuran perrawat untuk
hangat
kompres hangat pada bagian
perut
 1,2
Melakukan kolaborasi S : -
pemebrian obat O : obat masuk melalui selang
infus
2

Meobservasi dan catat

masukan makanan S : keluklien mengatakan
pasien dan Hindari sudah mau makan
makanan yang
merangsang dan O : klien tampak tenang
mengandung gas

2 S : keluarga koopratif
O : klien tampak
Memberikan informasi
mendengarkan dengan baik
kepada kelureaga klien
makan dalam keadaan
hangat dan dengan
porsi sedikit tapi sering

XI. EVALUASI

No. Hari/Tgl/Jam Evaluasi TTD

Dx
Senin, 4 S: klien mengatakan klien panas, lemas
februari 2019 O: keadaan umum baik, kesadaran composmentis.
15.00 WIB S:380C
1 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Monitor TTV dan KU pasien
 Berikan tempat tidur yang tepat.
 Ikuti prosedur lima benar dalam pemberian
obat
2 15.00WIB
 S: kelurga klien mengatakan klien muntah ± 5x sehari
O: klien tampak lemas
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Observasi dan catat masukan makanan pasien
dan Hindari makanan yang merangsang dan
mengandung gas
 identifikasi faktor pencetus mual muntah
Selasa,5 S: klien mengatakan masih panas
1 Februari 2019 O: keadaan umum composmestis, S:37,50C
A: masalah belum teratasi
20.00 WIB P: lanjutkan intervensi
 Monitor TTV dan KU pasien
 tingkatkan sirkulasi udara dan intake cairan
 ajarkan keluarga klien cara mengompres
bagian lipatan paha dan axila

2 20.00 WIB S: keluarga klien mengatakan muntahnya sudah

mulai berkurang
O : klien tampak tenang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 instruksikan pasien agar menarik nafas dalam,
perlahan, dan menelan secara sadar untuk
mengurangi mual/ muntah
 Berikan makanan bergizi, tinggi kalori dan
bervariasi yang dapat dipilih
Rabu, 6 S: keleurga klien mengatkan panasnya sudah mulai
februari 2019 turun
O: klien tampak lemas S :36,8°C
1 07.00 WIB A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
  ajarkan klien untuk minum banyak
 kaloborasi pemberian obat

2
07.00 WIB S: klien mengtakan sudah mau makan dan sedikit
mual
O: klien tampak tenang
A: masalah teratasi sebagian
P: hentikan intervensi :
 Berikan informasi kepada kelureaga klien
makan dalam keadaan hangat dan dengan
porsi sedikit tapi sering
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien