PENERIMAAN PASIEN IKS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO.F2.2-009 00 1/9

Tanggal terbit Ditetapkan :

STANDAR PROSEDUR
10 Januari 2015
OPERASIONAL
(SPO)
dr. I Nengah Suranten
Direktur RS. BaliMėd Karangasem

Suatu proses penerimaan pasien IKS untuk menjalani

PENGERTIAN perawatan rawat inap di RS BaliMéd Karangasem

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk dapat

TUJUAN memberikan pelayanan yang tepat, cepat dan profesional
dalam penerimaan pasien yang akan menjalani rawat inap di
RS BaliMéd Karangasem

KEBIJAKAN

PROSEDUR Penerimaan pasien IKS rawat inap disesuaikan dengan

urutan kedatangan pasien dan dapat dilakukan melalui 5 cara
yaitu :
A. Penerimaan IKS Rawat Inap dengan Rujukan Dokter :
1. Pasien dan keluarga pasien diterima oleh Petugas Front
Office sambil mengucapkan salam dan menanyakan
maksud kedatangan pasien serta menanyakan ada
tidaknya surat rujukan dari dokter.
2. Bila pasien/keluarga pasien membawa surat rujukan
rawat inap dari dokter maka Petugas Front Office
mengcopy surat rujukan tersebut dan menyimpan di map
sebagai arsip
3. Petugas Front Office mendaftarkan pasien kemudian
diarahkan ke UGD untuk meminta form rawat inap dari
dokter jaga UGD.
4. Petugas Front Office menerima pasien/keluarga pasien
IKS yang datang membawa form MRS yang diberikan
oleh dokter jaga UGD untuk melakukan pemesanan
kamar
5. Petugas Front Office meminta kartu IKS pasien untuk
melihat tanggungannya
6. Jika pada kartu IKS tidak tertera tanggungan maka
Petugas Front Office melakukan konfirmasi ke PIC IKS
tersebut.
 PENERIMAAN PASIEN IKS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO.F2.2-009 00 2/9

Tanggal terbit Ditetapkan :

STANDAR PROSEDUR
10 Januari 2015
OPERASIONAL
(SPO)
dr. I Nengah Suranten
Direktur RS. BaliMėd Karangasem

7. Jika PIC IKS tidak bisa dihubungi maka untuk sementara

pasien diberlakukan pasien umum jika pasien setuju
sampai PIC IKS bisa dihubungi
8. Petugas Front Office menjelaskan tentang fasilitas dan
tarif rawat inap RS BaliMéd Karangasem yang sesuai
dengan hak dan tanggungan pasien.
9. Jika pasien ingin menempati fasilitas diluar tanggungan
maka pasien wajib menandatangani formulir kenaikan
kelas yang menyatakan pasien setuju untuk membayar
selisih dari tanggungan.
10. Apabila pasien akan menjalani tindakan operasi maka
Petugas Front Office menanyakan kriteria tindakan
kepada dokter operator
11. Petugas Front Office kembali mengkonfirmasikan ke PIC
IKS tentang tindakan tersebut untuk mendapat kejelasan
apakah pasien ditanggung apa tidak
12. Petugas Front Office menjelaskan kepada
pasien/keluarga pasien tentang tanggungan tersebut
13. Jika pasien/keluarga pasien telah memilih salah satu
kelas perawatan yang diinginkan atau sesuai
tanggungan dan sudah sesuai dengan kesiapan kamar
yang tertera di system maka Petugas Front Office akan
melakukan konfirmasi dengan perawat rawat inap
tentang kamar yang dipilih oleh pasien
14. Petugas Front Office mendaftarkan pasien sebagai
pasien IKS rawat inap untuk dibuatkan form persetujuan
rawat inap/RM 1
15. Petugas Front Office memberikan formulir rawat inap
untuk didatangani oleh keluarga pasien. Adapun formulir
yang harus ditandatangani oleh keluarga/pasien adalah:
 Form persetujuan rawat inap/RM 1
 Form status pembayaran rawat inap pasien
 Surat pernyataan pemberian data asuransi
pasien.
 Form status pembayaran tindakan (bila ada
 PENERIMAAN PASIEN IKS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO.F2.2-009 00 3/9

Tanggal terbit Ditetapkan :

STANDAR PROSEDUR
10 Januari 2015
OPERASIONAL
(SPO)
dr. I Nengah Suranten
Direktur RS. BaliMėd Karangasem

tindakan)
 Form kenaikan kelas keperawatan
 Form kelengkapan IKS
 Form Persetujuan Umum (General Concern)
 Form Pernyataan sanggup membayar jika
tidak discover IKS
16. Petugas Front Office memberikan dan menjelaskan
formulir Hak & Kewajiban Pasien serta Tata Tertib
kepada pasien/keluarga pasien untuk dibaca dan
dimengerti
17. Jika pemesanan kamar dan proses pendaftaran rawat
inap telah selesai maka Petugas Front Office akan
memberikan berkas yang telah dilengkapi ke UGD
sekaligus menginformasikan bahwa kamar perawatan
telah siap

B. Penerimaan IKS rawat inap melalui Unit Gawat Darurat.

1. Petugas Front Office menerima dengan ramah
pasien/keluarga pasien IKS yang datang membawa
form MRS yang diberikan oleh dokter jaga UGD untuk
melakukan pemesanan kamar
2. Petugas Front Office meminta kartu IKS pasien untuk
melihat tanggungannya
3. Jika pada kartu IKS tidak tertera tanggungan maka
Petugas Front Office melakukan konfirmasi ke PIC IKS
tersebut.
4. Jika PIC IKS tidak bisa dihubungi maka untuk
sementara pasien diberlakukan pasien umum jika
pasien setuju sampai PIC IKS bisa dihubungi
5. Petugas Front Office menjelaskan tentang fasilitas dan
tarif rawat inap RS BaliMéd Karangasem yang sesuai
dengan hak dan tanggungan pasien.
6. Jika pasien ingin menempati fasilitas diluar tanggungan
maka pasien wajib menandatangani formulir kenaikan
kelas yang menyatakan pasien setuju untuk membayar
selisih dari tanggungan.
 PENERIMAAN PASIEN IKS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO.F2.2-009 00 4/9

Tanggal terbit Ditetapkan :

STANDAR PROSEDUR
10 Januari 2015
OPERASIONAL
(SPO)
dr. I Nengah Suranten
Direktur RS. BaliMėd Karangasem

7. Jika PIC IKS tidak bisa dihubungi maka untuk

sementara pasien diberlakukan pasien umum jika
pasien setuju sampai PIC IKS bisa dihubungi
8. Petugas Front Office menjelaskan tentang fasilitas dan
tarif rawat inap RS BaliMéd Karangasem yang sesuai
dengan hak dan tanggungan pasien.
9. Jika pasien ingin menempati fasilitas diluar tanggungan
maka pasien wajib menandatangani formulir kenaikan
kelas yang menyatakan pasien setuju untuk membayar
selisih dari tanggungan.
10. Apabila pasien akan menjalani tindakan operasi maka
Petugas Front Office menanyakan kriteria tindakan
kepada dokter operator
11. Petugas Front Office kembali mengkonfirmasikan ke PIC
IKS tentang tindakan tersebut untuk mendapat kejelasan
apakah pasien ditanggung apa tidak
12. Petugas Front Office menjelaskan kepada
pasien/keluarga pasien tentang tanggungan tersebut
13. Jika pasien/keluarga pasien telah memilih salah satu
kelas perawatan yang diinginkan atau sesuai
tanggungan dan sudah sesuai dengan kesiapan kamar
yang tertera di system maka Petugas Front Office akan
melakukan konfirmasi dengan perawat rawat inap
tentang kamar yang dipilih oleh pasien
14. Petugas Front Office mendaftarkan pasien sebagai
pasien IKS rawat inap untuk dibuatkan form persetujuan
rawat inap/RM 1
15. Petugas Front Office memberikan formulir rawat inap
untuk didatangani oleh keluarga pasien. Adapun formulir
yang harus ditandatangani oleh keluarga/pasien adalah:
 Form persetujuan rawat inap/RM 1
 Form status pembayaran rawat inap pasien
 Surat pernyataan pemberian data asuransi
pasien.
 Form status pembayaran tindakan (bila ada
tindakan)
 PENERIMAAN PASIEN IKS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO.F2.2-009 00 5/9

Tanggal terbit Ditetapkan :

STANDAR PROSEDUR
10 Januari 2015
OPERASIONAL
(SPO)
dr. I Nengah Suranten
Direktur RS. BaliMėd Karangasem

 Form kenaikan kelas keperawatan

 Form kelengkapan IKS
 Form Persetujuan Umum (General Concern)
 Form Pernyataan sanggup membayar jika
tidak discover IKS
16. Petugas Front Office memberikan dan menjelaskan
formulir Hak & Kewajiban Pasien serta Tata Tertib
kepada pasien/keluarga pasien untuk dibaca dan
dimengerti
17. Jika pemesanan kamar dan proses pendaftaran rawat
inap telah selesai maka Petugas Front Office akan
memberikan berkas yang telah dilengkapi ke UGD
sekaligus menginformasikan bahwa kamar perawatan
telah siap

C. Penerimaan IKS Rawat Inap melalui ruang bersalin/VK

1. Pasien dan keluarga pasien diterima oleh Petugas
Front Office sambil mengucapkan salam dan
menanyakan maksud kedatangan pasien serta ada
tidaknya surat rujukan dari dokter.
2. Kemudian Petugas Front Office mengubungi VK untuk
menginformasikan bahwa ada pasien dengan
persalinan/ tindakan curetage.
3. Calon Ibu akan diantar ke ruang bersalin oleh petugas
Front Office beserta dengan surat rujukan dari dokter.
Sementara itu suami atau pihak keluarga pasien tetap
di loby untuk melakukan proses pendaftaran rawat jalan
pasien IKS dan setelah itu suami atau pihak keluarga
diarahkan ke VK.
4. Setelah selesai melakukan pendaftaran,Petugas Front
Office melakukan konfirmasi ke PIC IKS mengenai
tanggungan pasien.
5. Setelah suami atau pihak keluarga pasien mendapatkan
form MRS dari VK maka Petugas Front Office
memberikan penjelasan kepada suami atau keluarga
pasien tentang perkiraan biaya persalinan beserta
 PENERIMAAN PASIEN IKS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO.F2.2-009 00 6/9

Tanggal terbit Ditetapkan :

STANDAR PROSEDUR
10 Januari 2015
OPERASIONAL
(SPO)
dr. I Nengah Suranten
Direktur RS. BaliMėd Karangasem

fasilitas kamar mulai dari persalinan normal sampai

dengan persalinan SC disesuaikan dengan form MRS
dari VK dan disesuaikan dengan tanggungan IKS.
6. Jika pasien ingin menempati fasilitas diluar tanggungan
maka pasien wajib menandatangani formulir kenaikan
kelas yang menyatakan pasien setuju untuk membayar
selisih dari tanggungan.
7. Jika PIC IKS tidak bisa dihubungi maka untuk
sementara pasien diberlakukan pasien umum jika
pasien setuju sampai PIC IKS bisa dihubungi
8. Petugas Front Office menjelaskan tentang fasilitas dan
tarif rawat inap RS BaliMéd Karangasem yang sesuai
dengan hak dan tanggungan pasien.
9. Apabila pasien akan menjalani tindakan operasi maka
Petugas Front Office menanyakan kriteria tindakan
kepada dokter operator
10. Petugas Front Office kembali mengkonfirmasikan ke
PIC IKS tentang tindakan tersebut untuk mendapat
kejelasan apakah pasien ditanggung apa tidak
11. Petugas Front Office menjelaskan kepada
pasien/keluarga pasien tentang tanggungan tersebut
12. Jika pasien/keluarga pasien telah memilih salah satu
kelas perawatan yang diinginkan atau sesuai
tanggungan dan sudah sesuai dengan kesiapan kamar
yang tertera di system maka Petugas Front Office akan
melakukan konfirmasi dengan perawat rawat inap
tentang kamar yang dipilih oleh pasien
13. Petugas Front Office mendaftarkan pasien sebagai
pasien IKS rawat inap untuk dibuatkan form persetujuan
rawat inap/RM 1
14. Petugas Front Office memberikan formulir rawat inap
untuk didatangani oleh keluarga pasien. Adapun formulir
yang harus ditandatangani oleh keluarga/pasien adalah:
 Form persetujuan rawat inap/RM 1
 Form status pembayaran rawat inap pasien
 Surat pernyataan pemberian data asuransi
 PENERIMAAN PASIEN IKS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO.F2.2-009 00 7/9

Tanggal terbit Ditetapkan :

STANDAR PROSEDUR
10 Januari 2015
OPERASIONAL
(SPO)
dr. I Nengah Suranten
Direktur RS. BaliMėd Karangasem

pasien.
 Form status pembayaran tindakan (bila ada
tindakan)
 Form kenaikan kelas keperawatan
 Form kelengkapan IKS
 Form Persetujuan Umum (General Concern)
 Form Pernyataan sanggup membayar jika
tidak dicover IKS
15. Petugas Front Office memberikan dan menjelaskan
formulir Hak&Kewajiban Pasien serta Tata Tertib
kepada pasien/keluarga pasien untuk dibaca dan
dimengerti
16. Jika pemesanan kamar dan proses pendaftaran rawat
inap telah selesai maka Petugas Front Office akan
memberikan berkas yang telah dilengkapi ke VK
sekaligus menginformasikan bahwa kamar perawatan
telah siap

D. Penerimaan IKS Rawat Inap melalui Poliklinik Umum/IKS/

Spesialis.
1. Perawat poliklinik mengantarkan pasien IKS yang akan
rawat inap ke UGD
2. Petugas Front Office meminta kartu IKS pasien untuk
melihat tanggungannya
3. Jika pada kartu IKS tidak tertera tanggungan maka
Petugas Front Office melakukan konfirmasi ke PIC IKS
tersebut.
4. Jika PIC IKS tidak bisa dihubungi maka untuk sementara
pasien diberlakukan pasien umum jika pasien setuju
sampai PIC IKS bisa dihubungi
5. Petugas Front Office menjelaskan tentang fasilitas dan
tarif rawat inap RS BaliMéd Karangasem yang sesuai
dengan hak dan tanggungan pasien.
6. Jika pasien ingin menempati fasilitas diluar tanggungan
maka pasien wajib menandatangani formulir kenaikan
kelas yang menyatakan pasien setuju untuk membayar
 PENERIMAAN PASIEN IKS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO.F2.2-009 00 8/9

Tanggal terbit Ditetapkan :

STANDAR PROSEDUR
10 Januari 2015
OPERASIONAL
(SPO)
dr. I Nengah Suranten
Direktur RS. BaliMėd Karangasem

selisih dari tanggungan.

7. Apabila pasien akan menjalani tindakan operasi maka
Petugas Front Office menanyakan kriteria tindakan
kepada dokter operator
8. Petugas Front Office kembali mengkonfirmasikan ke PIC
IKS tentang tindakan tersebut untuk mendapat kejelasan
apakah pasien ditanggung apa tidak
9. Petugas Front Office menjelaskan kepada
pasien/keluarga pasien tentang tanggungan tersebut
10. Jika pasien/keluarga pasien telah memilih salah satu
kelas perawatan yang diinginkan atau sesuai
tanggungan dan sudah sesuai dengan kesiapan kamar
yang tertera di system maka Petugas Front Office akan
melakukan konfirmasi dengan perawat rawat inap
tentang kamar yang dipilih oleh pasien
11. Petugas Front Office mendaftarkan pasien sebagai
pasien IKS rawat inap untuk dibuatkan form persetujuan
rawat inap/RM 1
12. Petugas Front Office memberikan formulir rawat inap
untuk didatangani oleh keluarga pasien. Adapun formulir
yang harus ditandatangani oleh keluarga/pasien adalah:
 Form persetujuan rawat inap/RM 1
 Form status pembayaran rawat inap pasien
 Surat pernyataan pemberian data asuransi
pasien.
 Form status pembayaran tindakan (bila ada
tindakan)
 Form kenaikan kelas keperawatan
 Form kelengkapan IKS
 Form Persetujuan Umum (General Concern)
 Form Pernyataan sanggup membayar jika
tidak dicover IKS
13. Petugas Front Office memberikan dan menjelaskan
formulir Hak&Kewajiban Pasien serta Tata Tertib
kepada pasien/keluarga pasien untuk dibaca dan
dimengerti
 PENERIMAAN PASIEN IKS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO.F2.2-009 00 9/9

Tanggal terbit Ditetapkan :

STANDAR PROSEDUR
10 Januari 2015
OPERASIONAL
(SPO)
dr. I Nengah Suranten
Direktur RS. BaliMėd Karangasem

14. Jika pemesanan kamar dan proses pendaftaran rawat

inap telah selesai maka Petugas Front Office akan
memberikan berkas yang telah dilengkapi ke UGD
sekaligus menginformasikan bahwa kamar perawatan
telah siap

DOKUMEN TERKAIT Tarif rawat inap dan tindakan, les rawat inap, form persetujuan
rawat inap, form status pembayaran pasien, RM1, form
persetujuan umum, tata tertib, hak&kewajiban pasien

UNIT TERKAIT Front Office, Registrasi, Rekam Medis, Perawat Poliklinik/IKS,

perawat UGD/VK/OK