LAPORAN KASUS

ANESTESI UMUM PADA TINDAKAN OPERATIF APPENDIKTOMI ET

CAUSA APPENDISITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT

HALAMAN JUDUL
Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Ujian dalam Pendidikan Profesi
Dokter Stase Ilmu Anestesi Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :
dr. Bambang Sutanto, Sp.An-KIC
dr. Ricka Lesmana, Sp. An
dr. Febrian Dwi Cahyo, Sp. An

Disusun oleh :
Najmarani Devi Firdaus J510185030
Richard Guntur Bramantio J510185058
Septa Ayu Maharani J510185070

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

RSUD PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 LAPORAN KASUS
ANESTESI UMUM PADA TINDAKAN OPERATIF APPENDIKTOMI ET
CAUSA APPENDISITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT

HALAMAN PENGESAHAN
Yang diajukan oleh :
Najmarani Devi Firdaus J510185030
Richard Guntur Bramantio J510185058
Septa Ayu Maharani J510185070

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Ilmu Anestesi dan Renimasi
Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing
dr. Bambang Sutanto, Sp.An.-KIC (........................................)

dr. Ricka Lesmana, Sp. An (........................................)

dr. Febrian Dwi Cahyo, Sp. An, M.Kes (........................................)

Dipresentasikan dihadapan
dr. Bambang Sutanto, Sp.An.-KIC (........................................)

dr. Ricka Lesmana, Sp. An (........................................)

dr. Febrian Dwi Cahyo, Sp. An, M.Kes (........................................)

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................1
HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................2
DAFTAR ISI............................................................................................................3
BAB I.......................................................................................................................4
PENDAHULUAN...................................................................................................4
BAB II.....................................................................................................................5
TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................................5
A. Apendisitis....................................................................................................5
B. Anestesi Umum............................................................................................6
1. Definisi Anestesi Umum..........................................................................6
2. Persiapan Pasien Sebelum Operasi........................................................6
3. Pemeriksaan Pasien.................................................................................7
4. Premedikasi untuk Anestesi dan Operasi...........................................10
5. Teknik Anestesi Umum.........................................................................11
6. Cara memberikan anestesi...................................................................13
7. Klasifikasi Obat-obat Anestesi Umum................................................21
8. Pemulihan Anastesi...............................................................................31
9. Perawatan Pasca Operasi di Ruang Pemulihan.................................34
BAB III..................................................................................................................37
LAPORAN KASUS..............................................................................................37
A. PRE OPERATIF.......................................................................................37
I. IDENTITAS PASIEN..............................................................................37
II. ANAMNESIS...........................................................................................37
III. PEMERIKSAAN FISIK.......................................................................38
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG..........................................................39
V. STATUS FISIK ASA..............................................................................40
VI. DIAGNOSIS.......................................................................................40
VII. TINDAKAN/PENATALAKSANAAN.............................................40
VIII. ASSESMENT MEDIS DAN ANASTESI........................................40
IX. KEADAAN PRA INDUKSI..............................................................40
X. TEKNIK ANASTESI............................................................................41

iii
 XI. MASUKAN ORAL................................................................................41
XII. PREMEDIKASI...................................................................................41
XIII. PRE ANESTESI.................................................................................41
XIV. INDUKSI ANESTESI........................................................................43
B. DURANTE OPERATIF..............................................................................43
C. PASCA OPERASI.......................................................................................44
BAB IV..................................................................................................................46
PEMBAHASAN ROYEKSI KASUS.................................................................46
A. PRE OPERATIF.........................................................................................46
B. DURANTE OPERATIF..............................................................................47
C. PASCA OPERASI.......................................................................................61
BAB V....................................................................................................................63
KESIMPULAN.....................................................................................................63
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................64

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari

berbagai tindakan meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan
penderita yang mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar,
pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri
menahun. Komponen anestesi yang ideal (trias anestesi) terdiri dari :
hipnotik, analgesia dan relaksasi otot (Soenarjo, 2002).
Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan (elektif atau
darurat) harus dipersiapkan dengan baik. Pada prinsipnya dalam
penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang
harus dilaksanakan yaitu praanestesi yang terdiri dari persiapan mental dan
fisik pasien, perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan pada
hari operasi. Tahap penatalaksanaan anestesi yang terdiri dari premedikasi,
masa anestesi dan pemeliharaan (Muhardi, 2001).
Ada tiga kategori anestesi yaitu anestesi umum, anestesi regional dan
anestesi lokal. Seorang ahli anestesi akan menentukan jenis anestesi yang
menurutnya terbaik dengan mempertimbangkan keuntungan dan kerugian
dari masing-masing tindakan tersebut (Barash, 2009).
Apendisitis merupakan peradangan pada appendiks. Bila diagnosis
sudah pasti, maka terapi yang paling tepat dengan tindakan operatif, yang
disebut apendektomi. Penundaan operasi dapat menimbulkan bahaya, antara
lain abses atau perforasi. Apendisitis akut temasuk operasi emergensi. Pada
operasi emergensi, kondisi pasien harus dipersiapkan seoptimal mungkin.
Persiapannya sama seperti operasi elektif, hanya segala sesuatunya dilakukan
saat itu juga. Operasi intra abdominal paling baik dilakukan dengan anestesia
umum endotrakeal (Sjamsuhidajat, 2010).

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Apendisitis
Apendisitis adalah peradangan pada apendiks yang paling sering
menyebabkan keadaan “acute abdomen” (Mansjoer 2000).1Sementara
menurut Smeltzer C. Suzanne, apendisitis adalah penyebab paling umum
inflamasi akut pada kuadran kanan bawah dari rongga abdomen dan
merupakan keadaan untuk bedah abdomen darurat (Acosta, 2007)
Klasifikasi apendiks terbagi menjadi 2, yaitu:
1. Apendisitis akut
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh
radang mendadak dari apendiks yang disertai atau tidak disertai dengan
rangsangan peritoneum local/setempat. Gejala apendisitis akut adalah
nyeri tumpul yang merupakan nyeri visceral di epigastrium di sekitar
umbilicus. Keluhan ini sering disertai mual dan muntah. Dalam
beberapa jam nyeri akan berpindah ke kuadran kanan bawah (titik
McBurney). Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas sehingga
merupakan nyeri somatic setempat (Sjamsuhidajat, 2010).
2. Apendisitis kronis
Diagnosis apendisitis kronis baru dapat ditegakkan jika ditemukan
adanya riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari 2 minggu dan nyeri
yang dirasakan hilang timbul. Apendisitis kronis adalah keadaan
dimana apendiks telah mengalami fibrosis dan pembentukan jaringan
parut (Sjamsuhidajat, 2010).
Peradangan pada apendiks dapat ditemukan pada masyarakat dari
berbagai usia. Terdapat sekitar 250.000 kasus apendisitis yang terjadi di
Amerika Serikat setiap tahunnya dan terutapa terjadi pada anak usia 6 – 10
tahun. Insidens terbanyak terjadi pada laki – laki daripada perempuan

2
 dengan perbandingan 3:2. Apendisitis banyak terjadi pada ras Kaukasian
(Brunicardi, 2010).
Manifestasi klinis apendisitis adalah pada awalnya nyeri perut yang
samar – samar dirasakan di sekitar epigastrium atau umbilicus. Nyeri yang
dirasakan disini adalah nyeri viserale akibat rangsangan peritoneum
viserale akibat distensi usus. Kemudian nyeri menjalar ke perut kuadran
kanan bawah. Disana, nyeri terasa lebih jelas dan lebih terlokalisasi. Nyeri
ini disebut juga dengan nyeri somatic. Hal ini disebabkan oleh
perangsangan dari peritoneum parietale (William, 2008)
Tatalaksana untuk apendisitis adalah apendiktomi. Apendiktomi
merupakan suatu tindakan bedah dengan kategori operasi bersih
terkontaminasi sehingga diperlukan antibiotic profilaksis. Antibiotik
profilaksis yang sering digunakan adalah golongan sefalosporin generasi
II. Pada persiapan preoperasi, analgetik dapat diberikan pada pasien
setelah diagnosis dari apendisitis sudah ditegakkan dan manajemen
operatif sudah direncanakan. Status cairan dipantau dengan ketat melalui
tanda klinis seperti nadi, tekanan darah, dan urine output (William, 2008).

B. Anestesi Umum
1. Definisi Anestesi Umum
Anestesi umum ialah tindakan yang dilakukan dengan sengaja yang
menyebabkan keadaan tidak sadar bersifat sementara yang diikuti oleh
hilangnya rasa nyeri di sseluruh tubuh akibat induksi obat. Anestetik
umum ditandai dengan hilangnya kesadaran, bebas nyeri dan relaksasi
otot rangka (Keat et al., 2013).
2. Persiapan Pasien Sebelum Operasi
Tanyakan kepada pasien riwayat operasi dan anestesi yang
terdahulu, penyakit serius yang pernah dialami, juga tanyakan
mengenai malaria, penyakit kuning, hemoglobinopati, penyakit
kardiovaskuler atau penyakit sistem pernapasan. Sehubungan dengan
keadaan pasien sekarang, perlu juga ditanyakan toleransi terhadap

3
 olahraga, batuk, sesak napas, wheezing, sakit dada, sakit kepala dan
pingsan. Apakah pasien memakan obat tertentu secara teratur? Obat
obatan yang berbubungan secara nyata dengan anestesi adalah obat
antidiabetik, antikoagulan, antibiotika, kortikosteroid dan
antihipertensi, dimana dua obat terakhir harus diteruskan selama
anestesi dan operasi, tetapi obat-obat lainnya harus dimodifikasi
seperlunya. Catatlah bila ada keterangan mengenai reaksi alergi
terbadap obat, juga apakah pasien atau keluarganya pernah mengalami
reaksi penolakan terhadap obat anestesi pada masa yang lalu (Dowling,
2015).
Nilailah kehilangan cairan dari perdarahan, muntah, diare, dan
sebab lainnya dan tanyakan juga riwayat dietnya. Apakah pasien dapat
makan dan minum secara normal sampai saat sebelum operasi? Jika
tidak kita harus curiga adanya kekurangan cairan dan nutrisi, sehingga
dibutuhkan beberapa tahap untuk memperbaikinya sebelum operasi.
Tanyakan kapan makan/minum terakhir dan jelaskan perlunya puasa
sebelum anestesi (Dowling, 2015).
3. Pemeriksaan Pasien
Untuk pemeriksaan menyeluruh yang meliputi pemeriksaan fisik dan
penunjang:
a. Pertama periksalah keadaan umum pasien.
Apakah pasien tampak pucat, kuning, sianosis, dehidrasi,
malnutrisi, edema, sesak, atau kesakitan?
b. Selanjutnya perhatikan jalan napas bagian atas dan pikirkan
bagaimana penatalaksanaannya selama anestesi:
1) Apakah jalan napas mudah tersumbat?
2) Apakah intubasi akan sulit atau mudah?
3) Apakah pasien ompong atau memakai gigi palsu atau
mempunyai rahang yang kecil, yang akan mempersulit
laringoskopi?

4
 4) Apakah ada gangguan membuka mulut atau kekakuan
leher?
5) Apakah pembengkakan abnormal pada leher yang
mendorong saluran napas bagian atas?
c. Sistem penilaian telah dibuat menggunakan pengukuran orofacial
untuk memprediksi intubasi sulit. Yang paling banyak digunakan
adalah skor Mallampati, yang mengidentifikasi pasien dengan
faring yang kurang jelas divisualisasikan melalui mulut terbuka
(Miller, 2009)
Penilaian Mallampati idealnya dilakukan saat pasien duduk
dengan mulut terbuka dan lidah yang menonjol tanpa phonating.
Pada banyak pasien yang diintubasi karena indikasi emergensi,
jenis penilaian seperti ini tidak mungkin. Sebuah penilaian
sederhana dapat dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang
untuk mendapatkan gambaran dari ukuran bukaan mulut dan
perkiraan lidah dan orofaring sebagai faktor dalam keberhasilan
intubasi (lihat gambar di bawah) (Latief, 2009).

Gambar 2: Mallampati Score 12

1) Grade I : Pilar faring, uvula, dan palatum
mole terlihat jelas, seluruh tonsil terlihat jelas

5
 2) Grade II : Uvula dan palatum mole terlihat
sedangkan pilar faring tidak terlihat, setengah keatas
dari fossa tonsil terlihat
3) Grade III : Palatum mole dan durum masih
dapat terlihat jelas
4) Grade IV : Pilar faring, uvula, dan
palatum mole tidak terlihat, hanya palatum durum
yang terlihat.11
Skor Mallampati yang tinggi telah terbukti menjadi
prediksi intubasi sulit. Namun, tidak ada sistem penilaian yang
sensitive 100% atau spesifik 100%. Akibatnya, praktisi
mengandalkan beberapa kriteria dan pengalaman mereka
untuk menilai jalan napas (Latief, 2011)
d. Klasifikasi status fisik yang lazim digunakan untuk menilai
kebugaran fisik seseorang ialah yang berasal dari The American
Society of Anesthesiologist (ASA). Klasifikasi ASA antara lain :
1) ASA I : Pasien penyakit bedah tanpa disertai
penyakit sistemik.
2) ASA II : Pasien dengan penyakit bedah disertai
dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang .
3) ASA III : Pasien penyakit bedah disertai dengan
penyakit sistemik berat yang disebabkan karena berbagai
penyebab tetapi tidak mengancam jiwa.
4) ASA IV : Pasien penyakit bedah disertai dengan
penyakit sistemik berat yang secara langsung mengancam
kehidupannya
5) ASA V : Pasien penyakit bedah disertai dengan
penyakit sistemik berat yang sudah tidak mungkin ditolong
lagi, dioperasi lagi, ataupun tidak dalam 24 jam pasien
akan meninggal.

6
 6) ASA VI : Pasien dengan kematian batang otak (brain
dead) yang organ tubuhnya akan diambil untuk tujuan
donor.
Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat
dengan mencantumkan tanda darurat (E = EMERGENCY)
dibelakang angka, misalnya ASA 1 E (American Society
of Anaesthesiologist, 2011)
e. Jika semua hasil baik, maka tanyakan pada diri kita sendiri 3
pertanyaan di bawah ini:
1) Apakah kondisi pasien membutuhkan terapi pre-operasi?
2) Apakah pasien harus dirujuk untuk pengobatan penyakit
dasar seperti anemia, infeksi atau kekurangan gizi
sebelum operasi?
3) Teknik anestesi apa yang akan digunakan untuk pasien?
Jika kita sudah memutuskan teknik anestesi yang akan
digunakan, jelaskan secara singkat kepada pasien apa yang akan
terjadi, katakan bahwa kita akan memperhatikan terus fungsi
jantung dan pernapasannya dan yakinkan bahwa pasien tidak
akan merasa sakit. Juga terangkan kepada pasien apa yang akan
dijumpai setelah bangun, seperti oksigen, infus, sonde lambung,
atau drain. Setelah penerangan ini, maka pasien akan berkurang
rasa takutnya dan anestesi lebih mudah dilakukan (Dowling,
2015).
4. Premedikasi untuk Anestesi dan Operasi
Pasien yang akan dioperasi biasanya diberikan premedikasi karena:
a. Diberikan sedatif untuk mengurangi ansietas (meskipun ini tidak
diperlukan
b. Pada anak yang berusia kurang dari 2 tahun. Diberikan sedatif
untuk mempermudah konduksi anestesi.
c. Diberikan analgetik jika pasien merasa sakit preoperatif atau
dengan latar belakang analgesia selama dan sesudah operasi.

7
d. Untuk menekan sekresi, khususnya sebelum penggunaan ketamin
dipakai atropin, yang dapat digunakan untuk aktivitas vagus dan
mencegah bradikardia, khususnya pada anak-anak.
e. Untuk mengurangi resiko aspirasi isi lambung, jika pengosongan
diragukan, misalnya pada kehamilan (pada kasus ini diberikan
antasida per oral) (Latief, 2009).

Tabel 2.1 Obat-Obat Yang Dapat Digunakan Untuk Premedikasi

(Munaf, 2014)
No. Jenis Obat Dosis (Dewasa)
1 Sedatif:
Diazepam 5-10 mg
Difenhidramin 1 mg/kgBB
Promethazin 1 mg/kgBB
Midazolam 0,1-0,2 mg/kgBB
2 Analgetik Opiat
Petidin 1-2 mg/kgBB
Morfin 0,1-0,2 mg/kgBB
Fentanil 1-2 µg/kgBB
Analgetik non opiate Disesuaikan
3 Antikholinergik:
Sulfas atropine 0,1 mg/kgBB
4 Antiemetik:
Ondansetron 4-8 mg (iv)
Metoklopramid dewasa
10 mg (iv) dewasa
5 Profilaksis aspirasi
Cimetidin Dosis disesuaikan
Ranitidine
Antasid
Pemberian premedikasi dapat diberikan secara (a) suntikan
intramuskuler, diberikan 30-45 menit sebelum induksi anestesia.
(b) suntikan intravena diberikan 5-10 menit sebelum induksi

8
 anestesia. Komposisi dan dosis obat premedikasi yang akan
diberikan kepada pasien serta cara pemberiannya disesuaikan
dengan masalah yang dijumpai pada pasien (Munaf, 2013)
5. Persiapan anestesi
a) Persiapan peralatan anestesi
i. Pemeriksaan mesin anestesi
ii. Pemeriksaan monitor anestesi
iii. Pemeriksaan sistem pernapasan anestesi
iv. Sphymomanometer digital
v. Oksimeter/saturasi
vi. Infuse set
vii. Gel
viii. Face mask/Sungkup muka
b) Persiapan pasien
i. Pemeriksaan konfirmasi identitas pasien
ii. Konfirmasi jenis operasi dan pemeriksaan lokasi operasi
iii. Pemantauan peralatan yang menempel pada pasien
(sphygmomanometer digital, oksimeter)
iv. Pemeriksaan akses IV
v. Pasien diberikan pre oksigenasi
c) Persiapan induksi anestesi

(S= scope) : Stetoskop, laringoskop

(T= tubes) : Pipa trakeal dengan balon (cuffed) (Endotracheal
Tube)
(A= airway) : Oral airway (Guedel)
(T= Tape) : Plester
(I= Introducer) : Mandrin/Stilet
(C=connector) : Penyambung pipa dan peralatan anestesi
(S=suction) : Suction, Spuit 10 cc
d) Persiapan Obat

9
 i. Antiemetik : Ondansetron
ii. Analgetik : Fentanyl, Petidine, Ketamin
iii. Gas inhalasi : Isoflurane, Sevoflurane, Halothan, O2, N2O
iv. Obat emergency : Neostigmin, Atracurium Besylate, Sulfas
i. Atropine, Efedrin, Aminofilin, Dexametason
v. Sedasi : Propofol, Midazolam, Ketamin
vi. Pelumpuh Otot : Atracurium Besylate
vii. Analgetik post op : Ketorolac, Fentanyl
6. Teknik Anestesi Umum
a. Sungkup Muka (Face Mask) dengan napas spontan
Indikasi :

-Tindakan singkat ( ½ - 1 jam)

-Keadaan umum baik (ASA I – II)
-Puasa yang cukup minimal 6-8 jam pre-operasi
Prosedur :
 Siapkan peralatan dan kelengkapan obat anestetik
 Pasang infuse (untuk memasukan obat anestesi)
 Premedikasi + / - (apabila pasien tidak tenang bisa diberikan obat
penenang)
 Inhalasi : Sungkup haruslah menutup wajah pasien dengan rapat
selagi manuver jalan nafas dilakukan. Hal ini lebih mudah
dilakukan oleh 2 orang, namun dapat dilakukan dengan 1 tangan.

Gambar 1: Face Mask (Munaf, 2014)

10
 b. Teknik Intubasi
 Pastikan semua persiapan dan alat sudah lengkap
 Induksi sampai tidur, → fasikulasi (+)
 Bila fasikulasi (-) → ventilasi dengan O2 100% selama kira – kira
mnt
 Batang laringoskopi pegang dengan tangan kiri, tangan kanan
mendorong kepala sedikit ekstensi → mulut membuka
 Masukan laringoskop (bilah) mulai dari mulut sebelah kanan, sedikit
demi sedikit, menyelusuri kanan lidah, menggeser lidah kekiri
 Cari epiglotis → tempatkan bilah didepan epiglotis (pada bilah
bengkok) atau angkat epiglotis (pada bilah lurus)
 Cari rima glotis (dapat dengan bantuan asisten menekan trakea dar
luar)
 Temukan pita suara → warnanya putih dan sekitarnya merah
 Masukan Endotrakeal melalui rima glottis
 Hubungkan pangkal Endotrakeal dengan mesin anestesi dan atau alat
bantu napas (alat resusitasi)

Gambar 3: Teknik Intubasi (Dowling, 2015)

c. Intubasi Endotrakeal dengan napas kendali (kontrol)

Pasien sengaja dilumpuhkan/benar-benar tidak bisa bernafas dan
pasien dikontrol pernafasanya dengan kita memberikan ventilasi
12 - 20 x permenit. Setelah operasi selesai dan pasien bisa nafas
spontan kemudian kita akhiri efek anestesinya (Mahboobi, 2012).

11
 - Teknik sama dengan diatas
- Obat pelumpuh otot non depolar (durasinya lama)

Pemeliharaan, obat pelumpuh otot dapat diulang pemberiannya

7. Cara memberikan anestesi

Prosedur tindakan anastesi umum dapat diberikan dengan cara
sebagai berikut:
a. Pasien disiapkan sesuai dengan pedoman evaluasi pra anastesi
b. Pasang alat bantu yang dibutuhkan (monitor tekanan darah, SpO2,
nadi)
c. Siapkan alat dan obat anastesi serta obat resusitasi
d. Siapkan alat bantu napas manual dan alat bantu napas mekanik.
e. Siapkan mesin anastesi dan sistem sirkuitnya, serta gas anastesi
yang digunakan.
f. Lakukan induksi anastesi dengan agen inhalasi atau pun intravena
g. Lakukan penglolaan jalan napas sesuai pedoman (pemasangan
intubasi dengan endotracheal tube)
h. Maintenance anastesi dengan obat yang dibutuhkan untuk
mencapai trias anastesi
i. Mengendalikan pernapasan pasien dengan alat bantu napas
mekanik atau dengan bantuan tangan (manual), serta suplementasi
oksigen sesuai kebutuhan
j. Pantau tanda vital secara kontinyu
k. Selesai operasi, pemberian obat anastesi dihentikan, bila
menggunakan obat relaksasi obat, beri penawar relaksan otot
dengan menggunakan neostigmin dan atropin
l. Lakukan ekstubasi pipa ET bila telah mampu bernapas spontan
m. Pindahkan ke recovery room bila ventilasi-oksigenasi telah kuat
dan hemodinamik stabil

12
n. Pemantauan pra dan intra anastesi dicatat/didokumentasikan dalam
rekam medik pasien.
Seiring dengan perkembangan penggunaan obat-obatan secara terus-
menerus, terdapat peningkatan variasi teknik untuk mendukung
general anesthesia. Teknik-teknik tersebut adalah untuk mencapai
“Four A’s of Anesthesia” menurut Raymer (2013):
a. Kehilangan Awareness: pasien kehilangan kesadaran
b. Amnesia: kehilangan memori terhadap suatu kejadian
c. Analgesia: kehilangan reaksi bawah sadar untuk rasa sakit,
termasuk refleks somatik (gerakan atau tarikan)dan refleks otonom
(hipertensi, tachicardia, dan berkeringat)
d. Akinesia: berkurangnya gerakan. Pada beberapa kasus, mungkin
diperlukan muscle relaxant.
Pada balance anestesi karena menggunakan muscle relaxant, maka otot
mengalami relaksasi, jadi tidak bisa berkontraksi atau mengalami
kelumpuhan, termasuk otot respirasi, jadi penderita tidak dapat
bernafas. Karena itu harus dilakukan nafas buatan (dipompa), tanpa
dilakukan nafas buatan, penderita akan mengalami kematian, karena
hipoksia. Jadi nafas penderita sepenuhnya tergantung dari
pengendalian pelaksana anestesi, karena itu balance anestesi juga
disebut dengan tehnik respirasi kendali atau control respiration
(Dwoling, 2015). Contoh dari teknik balance anestesia adalah
penggunaan propofol untuk induksi intravena, desflurane dan NzO
untuk maintenance, sufentanil untuk analgesia, dan atracuarium untuk
relaksasi otot (Raymer, 2013).
Untuk mempermudah respirasi kendali penderita harus dalam keadaan
terintubasi. Dengan menggunakan balance anestesi maka ada beberapa
keuntungan antara lain:
a. Stabilitas haemodinamik lebih terjaga
b. Relaksasi otot lebih efektif
c. Fungsi respirasi dapat kembali lebih cepat (Raymer, 2013)

13
 d. Pemberian analgesia pasca operasi dengan tepat waktu dan dosis
opioid diberikan secara intraoperatif
e. Dosis obatnya minimal, sehingga gangguan pada organ vital dapat
dikurangi. Polusi kamar operasi yang ditimbulkan obat anestesi
inhalasi dapat dikurangi. Selesai operasi penderita cepat bangun
sehingga mengurangi resiko yang ditimbulkan oleh penderita yang
tidak sadar.
f. Dengan dapat diaturnya pernafasan maka dengan mudah kita bisa
melakukan hiperventilasi, untuk menurunkan kadar CO2 dalam
darah sampai pada titik tertentu misalnya pada operasi otak.
Denganhiperventilasi kita juga dapat menurunkan tekanan darah
untuk operasi yang memerlukan tehnik hipotensi kendali.
g. Karena pernafasan bisa dilumpuhkan secara total maka
mempermudah tindakan operasi pada rongga dada (thoracotomy)
tanpa terganggu oleh gerakan pernafasan. Kita juga dapat
mengembangkan dan mengempiskan paru dengan sekehendak kita
tergantung keperluan (Soenarjo, 2010).
Dengan demikian berdasar respirasinya, anestesi umum dibedakan
dalam 3 macam yaitu:
a. Respirasi spontan yaitu penderita bernafas sendiri secara spontan.
b. Respirasi kendali/respirasi terkontrol /balance anestesi:
pernafasanpenderita sepenuhnya tergantung bantuan kita.
c. Assisted Respirasi: penderita bernafas spontan tetapi masih kita
berikan sedikit bantuan (Hutzel, 2013).
Pada anastesi general, terdapat beberapa tahap pemberian obat:
a. Induksi
Pemberian anestesi dimulai dengan induksi yaitu memberikan obat
sehingga penderita tidur. Tergantung lama operasinya, untuk operasi
yang waktunya pendek mungkin cukup dengan induksi saja. Tetapi
untuk operasi yang lama, kedalaman anestesi perlu dipertahankan

14
 dengan memberikan obat terus menerus dengan dosis tertentu, hal ini
disebut maintenance atau pemeliharaan (Apfel, 2004).
Tujuan dari perlakuan induksi anastesi adalah untuk membuat pasien
mengalami perubahan tingkat kesadaran dari sadar menjadi tidak sadar.
Anastesi dapat diinduksikan dengan gas melalui face mask. Namun,
lebih umum digunakan induksi anestesia melalui jalur intravena
dengan propofol, ketamine, thiopental, atau etomidate, yang diikuti
dengan pemberian muscle relaxant bila diindikasikan. Pada
kebanyakan kasus, penggunaan (Non-Depolarizing Muscle Relaxant)
NDMR lebih umum. Untuk menurunkan potensi komplikasi seperti
regurgitasi dan aspirasi, yang dapat terjadi pada pasien dengan “delay
empty stomach” seperti pada diabetes, trauma, obesitas, kehamilan,
obstruksi saluran cerna, dan penggunaan opioid maka pada tindakan
induksi dilakukan teknik “rapid sequence induction” yaitu:
- Menyiapkan alat suction
- Preoxigenasi pasien 100% selama 3-5 menit
- Perlakuan manuver Sellick oleh asisten
- Induksi dengan agen induksi yang segera diikuti dengan pemberian
muscle relaxant seperti succinilcholine. NDMR kerja cepat seperti
rocuronium dan atracuarium juga biasa dipakai sehingga dikatakan
“modified” rapid sequence induction
- Intubasi trachea dan memastikan tube dalam posisi yang tepat
(Raymer, 2013).
b. Rumatan atau maintenance
Kedaaan ini dapat diatasi dengan cara mendalamkan anestesi. Pada
operasi-operasi yang memerlukan relaksasi otot, bila relaksasinya
kurang maka ahli bedah akan mengeluh karena tidak bisa bekerja
dengan baik, untuk operasi yang membuka abdomen maka usus akan
bergerak dan keluar, operasi yang memerlukan penarikan otot juga
sukar dilakukan. Keadaan relaksasi bisa terjadi pada anestesi yang
dalam, sehingga bila kurang relaksasi salah satu usaha untuk membuat

15
 lebih relaksasi adalah dengan mendalamkan anestesi, yaitu dengan cara
menambah dosis obat (Apfel, 2004).
Pada umumnya keadaan relaksasi dapat tercapai setelah dosis obat
anestesi yang diberikan sedemikian tinggi, sehingga menimbulkan
gangguan pada organ vital. Dengan demikian keadaan ini akan
mengancam jiwa penderita, lebih-lebih pada penderita yang sensitif
atau memang sudah ada gangguan pada organ vital sebelumnya. Untuk
mengatasi hal ini maka ada tehnik tertentu agar tercapai trias anestesi
pada kedalaman yang ringan, yaitu penderita dibuat tidur dengan obat
hipnotik, analgesinya menggunakan analgetik kuat, relaksasinya
menggunakan pelemas otot (muscle relaxant) tehnik ini disebut balance
anestesi (Ste, 2010).
Bila tidak ada lagi obat anastesi yang dierikan pada pasien, maka
pasien dapat bangun dalam beberapa menit. Sehingga rumatan anestesi
diperlukan untuk mencapai stabilitas hemodinamik pada pasien selama
operasi. Hal yang perlu diperhatikan perihal penggunaan obat selama
rumatan adalah lamanya operasi dan kebutuhan untuk membangunkan
pasien setelah operasi selesai. Maintenance (rumatan) anestesi
membutuhkan obat anestesi inhalasi, opioid, dan Non-Depolirizing
Muscle Relaxant atau NMDR (Raymer, 2013).
Rumatan anestesi (maintenance) dapat dikerjakan dengan secara
intravena (anestesi intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan
campuran intravena inhalasi. Rumatan anestesi biasanya mengacu pada
trias anestesi yaitu:
- Hipnosis
- Analgesia
- Relaksasi otot
Pada penderita yang tingat analgesinya tidak cukup, dan tidak
mendapat pelemas otot maka bila terdapat rangsang nyeri dapat timbul:
- Gerakan lengan dan kaki
- Penderita akan bersuara (kecuali bila terpasang ET)

16
- Lakrimasi
- Pernapasan tidak teratur
- Tanda-tanda adanya adrenalin release (denyut nadi meningkat, tekanan
darah meningkat, berkeringat) (Soenarjo, 2010).
Hal ini dapat diatasi dengan mendalamkan anestesi. Salah satu caranya
adalah dengan menambahkan dosis obat. Namun bila hanya
menggunakan satu macam obat, anestesi dapat tercapat bila pemberian
obat dengan dosis tinggi sehingga diperkukan teknik pemberian obat
anestesi untuk pasien yang aman dan efektif. Untuk mencapai trias
anestesi dengan dosis yang ringan, makapenderita dibuat tidur dengan
obat hipnotik sedatif, analgesik menggunakan analgesik kuat, dan
relaksasi menggunakan relaksan otot. Teknik ini disebut balance
anestesi (Soenarjo, 2010). Teknik ini memiliki beberapa keuntungan,
yaitu:
- Dosis obat lebih minimal sehingga resiko gangguan pada organ vital
dapat dikurangi, resiko polusi pada kamar operasi akibat obat anestesi
inhalasi juga dapat dikurangi
- Dengan teknik napas kendali, klinisi dapat dengan mudah mengatur
kadar CO2 dalam darah
- Mempermudah tindakan operasi pada rongga dada (Soenarjo, 2010).
Penggunaan muscle relaxant pada pasien akan menyebab kanotot bantu
napas juga terelaksasi sehingga tidak bisa berkotraksi dan
membutuhkan pompa bantuan untuk membantu pernapasan pasien.
Sehingga napas penderita sepenuhnya tergantung pada klinisi yang
menangani, jadi balance anesthesi juga disebut teknik respirasi kendali
atau control respiration. Untuk mempermudah respirasi kendali, pasien
memerlukan intubasi (Soenarjo, 2010).
c. Obat-obatan yang digunakan dalam maintenance anasthesia
Penggunaan kata “agen inhalasi” mengacu pada agen volatile
(desflurane, isoflurane, dan sevoflurane) dan Nitrous Oxide (N2O).
Obat-obatan ini disebut agen volatile karena dengan tekanan vapour

17
dibawah tekanna atmosfer, menjadikan mereka pada posisi equilibrium
antara liquid dan gas pada suhu ruangan. N2O berupa gas pada suhu
ruangan dan pada tekanan atmosfer sehingga tidak termasuk agen
volatile, namun termasuk obat anestesi inhalasi (Raymer, 2013).
Karakteristik agen inhalasi:

Solubilitas gas dalam darah menentukan onset dan offset obat tersebut.
Gas seperti NzO tidak solubel di dalam darah, lebih cenderung
meningkatkan tekanan partial alveolar menyebabkan onset dan
offsetnya terlalu cepat sehingga bekerja kurang baik sebagai agen
anastesi inhalasi. Berbeda dengan soluble gas seperti isoflurane yang
dapat bertahan dalam ruang tubuh sehingga onset dan offsetnya lebih
lama. Berakhirnya efek kerja suatu agen inhalasi tergantung pada
ekshalasinya dair paru, kecuali halothane yang dapat bertahan 20% leih
lama akibat metabolismenya di hepar (Raymer, 2013).
Opioid juga digunakan sebagai agen maintenance anestesi. Opioid
digunakan sebagai analgesia, dan untuk mengurangi kebutuhan
penggunaan agen anastesi lainnya. Agen intravena yang biasa
digunakan adalah opioid sintetis seperti fentanyl, sufentanil,
remifentanil, dan alfentanil (Raymer, 2013).

18
Biasanya opioid juga digunakan pada induksi karena untuk mengurangi
nyeri saat intubasi dan meningkatkan kadarnya dalam plasma yang
dijadikan sebagai suplementasi selama prosedur pembedahan. Setiap
opiod adalah zat yang soluble terhadap lemak, makin tinggi
solubilitasnya terhadap lemak maka agen tersebut semakin poten.
Dengan general rule:

Farmakologis opiod:

Non-Depolarization Muscle Relaxant

NDMR yang biasa digunakan adalah rocuronium dan cis-atracuarium.
Selama rumatan anastesi, derajat paralisis muskuler paling mudah
diamati menggunakan stimulator saraf perifer (Raymer, 2013).
Penggunaan NDMR:

19
8. Klasifikasi Obat-obat Anestesi Umum
a. Anestesi Inhalasi
Obat anestesia inhalasi adalah obat anestesia yang berupa gas
atau cairan mudah menguap, yang diberikan melalui pernafasan
pasien. Campuran gas atau uap obat anesthesia dan oksigen masuk
mengikuti udara inspirasi, mengisi seluruh rongga paru,
selanjutnya mengalami difusi dari alveoli ke kapiler sesuai dengan
sifat fisik masing-masing gas (Munaf, 2014)..
Obat anestesi inhalasi biasanya dipakai untuk pemeliharaan pada
anestesi umum, akan tetapi juga dapat dipakai sebagai induksi,
terutama pada pasien anak-anak. Gas anestesi inhalasi yang
banyak dipakai adalah isofluran dan dua gas baru lainnya yaitu
sevofluran dan
desfluran. sedangkan pada anak-anak, halotan dan sevofluran
paling sering dipakai. Walaupun dari obat-obat ini memiliki efek
yang sama (sebagai contoh : penurunan tekanan darah tergantung
dosis), namun setiap gas ini memiliki efek yang unik,
yang menjadi pertimbangan bagi para klinisi untuk memilih obat
mana yang akan dipakai. Perbedaan ini harus disesuaikan dengan
kesehatan pasien dan efek yang direncanakan sesuai dengan
prosedur bedah (Munaf, 2014)..

20
 Berikut macam-macam obat inhalasi :
1) Halothane
 Bau dan rasa tidak menyengat ,
 Khasiat anestetisnya sangat kuat tetapi khasiat analgetisnya dan
daya relaksasi ototnya ringan, yang baru adekuat pada anestesi
dalam

 Halotan digunakan dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan

suatu relaksans otot, seperti galamin atau suksametonium.

 Kelarutannya dalam darah relative rendah induksi lambat,

mudah digunakan, tidak merangsang mukosa saluran napas
 Bersifat menekan refleks dari faring dan laring, melebarkan
bronkioli dan mengurangi sekresi ludah dan sekresi bronchi
 Famakokinetik: sebagian dimetabolisasikan dalam hati bromide,
klorida anorganik, dan trifluoacetik acid.
 Efek samping: menekan pernapasan dan kegiatan jantung,
hipotensi, jika penggunaan berulang, maka dapat menimbulkan
kerusakan hati.
 Dosis: tracheal 0,5-3 v% (Neal, 2006).
2) Isofluran (Forane)
 Mekanisme Kerja: depresi kortikal global banyak reseptor
terlibat
 Kecepatan induksi : 2-3 menit jarang di gunakan sebagai agen
induksi karenadapat membuat batuk.
 Konsentrasi induksi : 5%
 Konsentrasi Pemeliharaan : 1-1,5%
 Kode Warna : Ungu
 Nilai Minimum Alveolar Concentration : 1,3 pada oksigen
inhalasi 0,6 pada nitrous oxide

21
  Keuntungan : Konsentrasi sampai 1 MAC tidak meningkatkan
aliran darah koroner dan serebral sehingga popular digunaakan
pada pembedahan jantung dan bedah saraf
 Efek-Efek Samping : Hipotensi, Depresi nafas, Bau yang tidak
enak
 Hal-hal yang perlu di catat : digunakan sebagai pemeliharaan,
karena bau yang tidak enak membuatnya jarang di gunakan
sebagai induksi, tidak ada properti analgesic (Hutzel, 2013).
3) Sevofluran
 Mekanisme Kerja : sama dengan isofluran. Hidrokarbon
terhalogenisasi dengan titik didih yang rendah, karena
menguappada suhu kamar dan dihirup oleh pasien memiliki
kelarutan yang rendah, menyebabkan perubahan yang cepat
pada kedalaman anastesi.
 Kecepatan Induksi: 2-3 menit
 Konsentrasi Induksi : 6-7%
 Konsentrasi pemeliharaan : 2-3%
 Kode Warna : Kuning
 Nilai MAC : 2.2 pada inhalasi oksigen dan 1.2 pada nitrous
oxide
 Keuntungan : Onset yang lembut dari anastesi tanpa
peningkatan pada aliran darah otak ata tekanan intrakranial di
bawah MAC 1; tidak menyebabkan takikardi.
 Efek samping : Vasodilatasi, Hipotensi, Depresi nafas
 Hal yang perlu diperhatikan : digunakan untuk induksi karena
baunya yang paling sedikit menyengat (Munaf, 2014).
4) N2O (Nitrogen Oksida)
 Anestesi lemah, sehingga tidak dapat menghasilkan anestesia
yang adekuat tanpa dikombinasikan dengan zat lain.

22
  Sebagai campuran dari obat inhalasi lain sehingga konsentrasi
induksi, kecepatan induksi dan konsentrasi pemeliharaan
berbeda-beda.
 N2O akan didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh.
 Kode warna : biru.
 Farmakokinetik : N2O dieliminasi melalui paru-paru dan
sebagian kecil diekskresikan melalui kulit (Munaf, 2014).

b. Anestesi Intravena
1) Sedasi
Barbiturat : sodium thiopentone
a) Mekanisme Kerja : ikatan asam protein yang lemah,
ketika di metabolisme berubah menjadi bentuk aktif,
pentobarbital yang menyebabkan depresi kortikal.
b) Kecepatan Induksi: 30-45 detik (waktu sirkulasi satu
lengan ke otak)
c) Keuntungan : Cepat, induksi lembut, menyebabkan
penurunan cerebral metabolic rate dari konsumsi
oksigen, membuatnya berguna dalam operasi by pass
kardiopulmonal (meskipun profopol juga sama)
d) Efek samping : Hipotensi, Depresi nafas, penrnan
sensittivitas pada peningkatan CO2 memicu periode
apneu transient, batu, spasme laring, bronkokontriksi
karena supresi reflekslaring yang tidak baik, nyeri
saat injeksidan kerusaka jaringan.
e) Hal yang perlu diperhatikan : memiliki warna kuning
pucat dan membuat pasien seperti mengecap bawang,
tidak lazim digunakan untuk pemeliharaan IV karena
eliminasinya lambat oleh hati.
Turunan Phencyclidine : Ketamin

23
 a) Mekanisme Kerja : bekerja pada reseptor N-methyl
d-aspartate dan reseptor, opoid untuk memberikan
efek analgesia dan anastetik kuat.
b) Kecepatan Induksi: 50-70 detik
c) Keuntungan : Menyebabkan tidur, disosiasi dan
analgesia; tidak menyebabkan depresi nafas
d) Efek samping : Emergence phenomena : halusinasi
dengan mimpi vivid dan psikosis, diplopia, buta
sementara, hipertensi, dan takikardia.
e) Hal yang perlu diperhatikan : ketamin memiliki dua
stereoisomer, yag mana S lebih poten dan memiliki
efek samping tidak diinginkan yang lebih sedikit,
jarang digunakan sebagai pemeliharaan IV karena
recovery yang tidak menyenangkan.
Phenol : Propofol (2,6 di-isopropylphenol)
a) Mekanisme Kerja : bekerja cepat, molekullarut
lemak dapat dengan cepat melewati sawar darah
otakdan begitu tiba disirkulasi serebral,
menyebabkan depresi kortikal dan hilangnya
kesadaran. Redistribusi cepat ke otot dan kemudian
ke lemat memicu kembalinya kesadaran dengan
cepat.
b) Kecepatan Induksi: 30-45 detik (waktu sirkulasi satu
lengan ke otak)
c) Durasi Kerja : 4-7 menit
d) Keuntungan : mendepresi refleks jalan nafas atas,
anti mual
e) Efek samping : Hipotensi, Apnea sampai 60 detik,
depresi nafas, nyeri pada injeksi, pergerakan
involunter, cegukan, profopol infussion sindrom.
f) Eliminasi : eliminasi cepat oleh hati

24
 g) Efek klinis : Hilangya kesadaran
h) Poin penting : Kecepatan induksi secara langsung
berkaitan dengan waktu sirkulasi lengan ke otak,
yang dapat melambat pada gagal jantung dan shock,
Khusus disebut sebagai susu amnesia dengan larutan
putih pekat mengandung profopol 2% dalam miyak
kedelai, glycerol, dan telur phospatide yang di
murnikan, Tidak terakumulasi karena dapat dignakan
sebagai pemeliharaansaat injeksi berulang (Dewoto,
2012)
Benzodiazepin: Midazolam
a) Mekanisme Kerja : penguat γ -amino butiric acid.
b) Kecepatan Induksi: 40-70 detik
c) Keuntungan : Larut dalam lemak dengan transfer
sawar darah otak yang baik. Menyebabkan sedasi,
hypnosis dan sebagai anti konvulsan. Ia juga
menyebabkan amnesia anterogarde; efek depresi
minimal pada cardiac output.
d) Efek samping : Bingung, tidak dapat diprediksi jika
digunakan pada orang tua.
e) Hal yang perlu diperhatikan : Benzodiazepine
mengandung cincin benzene, cincin dizepine dan
cincin ketiga yang membedakan antara setiap obat.
2) Pelumpuh Otot; Neuromuscular blocker Suxamethonium
(Depolarizing neuromuscular blocking drugs)
a) Mekanisme Kerja : Menyebabkan depolarisasi
berkepanjangan dari membran otot pada motor end
plate dengan memblok reseptor, yang berarti asetil
kolin tidak dapat memulai kontraksi otot.

25
 b) Efek Klinis: Kontraksi inisial dari otot ,
menyebabkan fasikulasi yang berlangsung beberapa
detik, kemudian paralysis yang berlangsung 5 menit
c) Onset Kerja : lebih cepat dari pada pelumpuh otot
kompetitif
d) Indikasi penggunaan : rapid sequence induction :
karena onsetnya yang cepat dapat diintubasi dengan
sangat cepat setelah induksi anastesi untuk
mencegah regurgitasi isi lambung, ketika pasien
akan diintubasi namun setelah itu diizinkan untuk
bernafas secara spontan, yakni pembedahan ear,
nose, and throat.
e) Efek samping : Nyeri otot hebat pasca operasi,
brakikardi, peningkatan tekanan intra okular,
peningkatan potasium di plasma (Keat, 2013).
Atracurium (Depolarizing neuromuscular blocking drugs)
a) Mekanisme Kerja : antagonis kompetitif dari asetil
kolin pada neuromuscular juntion
b) Kecepatan Induksi: 30-45 detik (waktu sirkulasi
satu lengan ke otak)
c) Durasi Kerja : 15-20 menit, karena diberikan pada
pemberian bertahap atau dengan infus untuk
prosedur yang panjang. Dosis dapat dititrasi secara
akurat dengan menggunakan nerve stimulator
perifer.
d) Keuntungan : Tidak ada efek pada sistem tubuh
lain.
e) Efek samping : pemanjangan efek pada gagal hati,
pelepasan histamin.
f) Eliminasi : spontan deasetilasi dan metabolisme
hepatic

26
 g) Efek klinis : Hilangya kesadaran
h) Poin penting : Oleh karena peranan hati pada
metabolisme, semua enzim inducer akan
mempercepat metabolism (Munaf, 2014)
3) Analgesia Opiat
Fentanyl (Fentanyl Dihidrogenum Citrate)
a) Farmakodinamik : Fentanil adalah analgesik narkotik
yang poten, bisa digunakan sebagai tambahan untuk
general anastesi maupun sebagai awalan anastetik.
Fentanil menyediakan stabilitas jantung dan stress
yang berhubungan dengan hormonal, yang berubah
pada dosis tinggi. Dosis 100 mg (w.o ml) setara
dengan aktifits analgesik 10mg morfin. Fentanil
memiliki kerja cepat dan efek durasi kerja kurang
lebih 30 menit setelah dosis tunggal IV 100mg.
Fentanil bergantung dari dosis dan kecepatan
pemberian bisa menyebabkan rigiditas otot, euforia,
miosis dan bradikardi. Seluruh efek dari kerja fentanil
secara cepat dan secara penuh teratasi dan hilang
dengan menggunaka narkotik antagonis seperti
Naloxone.
b) Farmakokinetik : Sebagai dosis tunggal, fentanil
memiliki onset kerja yang cepat dan durasi yang lebih
singkat dibanding morfin. Disamping itu juga terdapat
jeda waktu tersendiri antara konsentrasi puncak
fentanil plasma, dan konsentrasi puncak dari
melambatnya EEG. Jeda waktu ini memberi efek
waktu Equilibration antara darah dan otak selama 6,4
menit.
Semakin tinggi potency dan onset yang lebih cepat
mengakibatkan Lipid solubility meningkat lebih baik

27
daripada morfin, yang memudahkan perjalanan obat
menuju sawar darah otak.
Dikarenakan durasi dan kerja dosis tunggal fentanil
yang cepat, mengakibatkan distribusi ke jaringan yang
tidak aktif menjadi lebih cepat pula, seperti jaringan
lemak dan otot skelet, dan ini menjadi dasar
penurunan konsentrasi obat dalam plasma.
Paru – paru memiliki tempat penyimpanan tidak aktif
yang cukup besar, dengan estimasi 75% dari dosis
awal fentanil yang di uptake disini. Fungsi non
respiratory dari paru ini yang membatasi jumlah obat
yang masuk ke sirkulasi sistemik dan memegang
peranan utama dari penentuan farmakokinetik dari
fentanil. Bila dosis berulang IV berulang atau melalui
infus yang terus menerus dari fentanil dilakukan,
saturasi yang progesif dari jaringan yang tidak aktif
ini terjadi.
Sebagai akibatnya konsentrasi dari fentanil plasma
tidak menurun secara cepat, sehingga durasi dari
analgesia seperti depresi dari vantilasi memanjang.
a) Eliminasi dan Waktu Paruh : Fentanil memiliki
durasi kerja yang cepat, eliminasi dari paruh
waktu lebih panjang dari morfin. Ini dikarenakan
fentanyl mempunyai lipid solubility yang lebih
baik yang menyebabkan perjalanan cepat menuju
jaringan.
b) Indikasi penggunaan : Diberikan untuk analgesik
nakotik , sebagai tambahan pada general atau
regional anestesi, atau untuk pemberian dengan
neuroleptik (droperidol) sebagai
premedikasi,untuk induksi, sebgai tambahan

28
 pemeliharaan general anestesi maupun regional
anestesi.
c) Efek samping : Depresi ventilasi yang persisten
maupun rekuren. Fentanil yang bersequesterasi
bisa diabsorbsi kembali dari usus halus kembali ke
sirkulasi dan meningkatkan konsentrasi plasma
menyebabkan depresi ventilasi (Dewoto, 2012)
Morfin
a) Farmakodinamik : Efek morfin terhadap SSP
berupa analgesia dan narkois. Morfin dosis kecil
(5-10 mg) menimbulkan euforia pada pasien yang
sedang menderita nyeri, sedih, dan gelisah.
Opioid menimbulkan analgesia dengan cara
berikatan dengan reseptor opioid yang didapatkan
di SSP dan medulla spinalisyang berperan pada
transmisi dan modulasi nyeri. Beberapa individu,
terutama wanita dapat mengalami eksitasi oleh
morfin, misalnya mual dan muntah yang
mendahului depresi, tetapi delirium dan konvulsi
jarang timbul. Dosis toksisk dapat menimbulkan
frekuensi napas 3-4 kali/menit dan kematian pada
keracunan morfin hampir selalu disebabkan oleh
depresi napas. Morfin juga berefek menghambat
sekresi HCl, menyebabkan pergerakan lambung
berkurang, tonus bagian antrum meninggi dan
motilitasnya berkurang, pada usus halus morfin
mengurangi sekresi empedu dan pankreas,
memperlambat pencernaan makanan di usus
halus, pada usus besar morfin mengurangi atau
menghilangkan gerakan propulsi usus besar,
meninggikan tonus dan menyebabkan spasme

29
 usus besar, pada sistem kardiovaskular pemberian
morfin dosis terapi tidak mempengaruhi tekanan
darah, frekuensi ataupun irama denyut jantung.
Dalam proses metabolisme, morfin menyebabkan
suhu badan turun akibat aktivitas otot yang
menurun.
b) Farmakokinetik : Morfin tidak dapat menembus
kulit utuh, tetapi dapat diabsorbsi melalui kulit
luka. Morfin dapat menembus mukosa, dan juga
dapat diabsorbsi usus, tetapi efek analgetik
pemberian oral jauh lebih rendah dibanding
pemberian parenteral. Setelah pemberian dosis
tunggal, sebagian morfin mengalami konjugasi
dengan asam glukoronat di hepar. Ekskresi morfin
terutama melalui ginjal. Sebagian kecil morfin
bebas ditemukan dalam tinja dan keringat. Morfin
terkonjugasi ditemukan dalam empedu, sebagian
yang sangat kecil dikeluarkan bersama cairan
lambung.
c) Indikasi penggunaan : Meredakan atau
menghilangkan nyeri hebat yang tidak dapat
diobati dengan analgesik non-opioid. Morfin
sering diperlukan untuk nyeri yang menyertai
infark miokard, neoplasma, kolik renal, oklusio
akut vaskular perifer, perikarditis akut, nyeri
akibat trauma misalnya luka bakar dan
pascabedah.
d) Efek samping : Morfin dapat menyebabkan mual
dan muntah terutama pada wanita. Berdasarkan
reaksi alergik dapat timbul gejala seperti urtikaria,

30
 eksantem, dermatitis kontak, pruritus, dan bersin
(Dewoto, 2012).
9. Pemulihan Anastesi
Pada akhir operasi atau setelah operasi selesai, maka anestesi
diakhiri dengan menghentikan pemberian obat anestesi. Pada anestesi
inhalasi bersamaan dengan penghentian obat anestesi aliran oksigen
dinaikkan, hal ini disebut oksigenisasi. Dengan oksigenisasi maka
oksigen akan mengisi tempat yang sebelumnya ditempati oleh obat
anestesi inhalasi diaveoli yang berangsur-angsur keluar mengikuti
udara ekspirasi (Munaf, 2014). Dengan demikian tekanan parsiel obat
anestesi di alveoli juga berangsur-angsur turun, sehingga lebih rendah
dibandingkan dengan tekanan parsiel obat anestesi inhalasi didalam
darah. Maka terjadilah difusi obat anestesi inhalasi dari dalam darah
menuju ke alveoli. Semakin tinggi perbedaan tekanan parsiel tersebut
kecepatan difusi makin meningkat. Sementara itu oksigen dari alveoli
akan berdifusi ke dalam darah (Neal, 2006).
Semakin tinggi tekanan parsiel oksigen di alveoli (akibat
oksigenisasi) difusi kedalam darah semakin cepat, sehingga kadar
oksigen di dalam darah meningkat, menggantikan posisi obat anestesi
yang berdifusi menuju ke alveoli. Akibat terjadinya difusi obat anestesi
inhalasi dari dalam darah menuju ke alveoli, maka kadarnya di dalam
darah makin menurun (Petterson, 2016).
Turunnya kadar obat anestesi inhalasi tertentu di dalam darah,
selain akibat difusi di alveoli juga akibat sebagian mengalami
metabolisme dan ekskresi lewat hati, ginjal, dan keringat. Kesadaran
penderita juga berangsur-angsur pulih sesuai dengan turunnya kadar
obat anestesi di dalam darah. Bagi penderita yang mendapat anestesi
intravena, maka kesadarannya, berangsur-angsur pulih dengan
turunnya kadar obat anestesi akibat metabolisme atau ekskresi setelah
pemberinya dihentikan (Thrill R, 2000).

31
 Selanjutnya pada penderita yang dianestesi dengan respirasi
spontan tanpa menggunakan pipa endotrakeal maka tinggal menunggu
sadarnya penderita, sedangkan bagi penderita yang menggunakan pipa
endotrakeal maka perlu dilakukan ekstubasi (melepas pipa ET).
Ekstubasi bisa dilakukan pada waktu penderita masih teranestesi dalam
dan dapat juga dilakukan setelah penderita sadar. Ekstubasi pada
keadaan setengah sadar membahayakan penderita, karena dapat terjadi
spasme jalan napas, batuk, muntah, gangguan kardiovaskuler, naiknya
tekanan intra okuli dan naiknya tekanan intra cranial (Petterson, 2016).
Ekstubasi pada waktu penderita masih teranestesi dalam
mempunyai resiko tidak terjaganya jalan nafas, dalam kurun waktu
antara tidak sadar sampai sadar. Tetapi ada operasi tertentu ekstubasi
dilakukan pada waktu penderita masih teranestesi dalam. Pada
penderita yang mendapat balance anestesi maka ekstubasi dilakukan
setelah napas penderita adekuat. Untuk mempercepat pulihnya
penderita dari pengaruh muscle relaxant maka dilakukan reverse, yaitu
memberikan obat antikolinesterase (Neal, 2006).
Sebagian ahli anestesi tetap memberikan reverse walaupun napas
sudah adekuat bagi penderita yang sebelumnya mendapat muscle
relaxant. Sebagian ahli anestesi melakukan ekstubasi setelah penderita
sadar, bisa diperintah menarik napas dalam, batuk, menggelengkan
kepala dan menggerakkan ekstremitas. Penilaian yang lebih obyektif
tentang seberapa besar pengaruh muscle relaxant adalah dengan
menggunakan alat nerve stimulator (Petterson, 2016).
Adapun setelah prosedur diatas selesai, pasien dipindahkan ke
ruang pemulihan dan terus diobservasi dengan cara menilai Aldrette’s
score nya, nilai 8-10 bisa dipindahkan ke ruang perawatan, 5-8
observasi secara ketat, kurang dari 5 pindahkan ke ICU, penilaian
meliputi:

32
 Hal yang dinilai Nilai

1. Kesadaran:
Sadar penuh 2
Bangun bila dipanggil 1
Tidak ada respon 0

2. Respirasi:
Dapat melakukan nafas dalam, bebas, dan dapat batuk 2
Sesak nafas, nafas dangkal atau ada hambatan 1
Apnoe 0

3. Sirkulasi: perbedaan dengan tekanan preanestesi

Perbedaan +- 20 2
Perbedaan +- 50 1
Perbedaan lebih dari 50 0

4. Aktivitas: dapat menggerakkan ekstremitas atas perintah:

4 ekstremitas 2
2 ekstremitas 1
Tidak dapat 0

5. Warna kulit
Normal 2
Pucat, gelap, kuning atau berbintik-bintik 1
Cyanotic 0
Tabel 1. Aldrette’s score[ CITATION Dow15 \l 1057 ].

10. Perawatan Pasca Operasi di Ruang Pemulihan

Perawatan penderita post operasi dengan anestesi umum
merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam suatu
pembedahan, hal ini disebabkan secara bermakna dapat menurunkan
komplikasi dan angka kematian pasca operasi. Penelitian pada tahun
1947 melaporkan bahwa selama 11 tahun penelitian, ternyata hampir
setengah dari kematian post operasi terjadi pada 24 jam pertama

33
 setelah pembedahan dan minimal sepertiga dari kematian yang terjadi
akibat komplikasi post operasi (Soenarjo, 2010).
Komplikasi post operasi pasca anastesi umum dapat berupa
hipovolemia, kegagalan napas, pengelolaan pasca bedah yang tidak
adekuat bahkan bisa menyebabkan kematian. Insidensi terjadinya
komplikasi dengan perbandingan 1-2: 20.000. Penatalaksanaan pasca
operasi ini bertujuan untuk menurunkan insidensi angka kematian dan
kesakitan (Soenarjo, 2010). Penjelasan lebih lanjut diuraikan sebagai
berikut:
1. Lambat bangun
Pasien dikatakan lambat bangun apabila tidak sadar setelah 60-90
menit setelah anastesi umum. Hal ini dapat diakibatkan oleh: sisa obat
anastesi, sedatif, obat analgesik, dan penderita dengan kegagalan
organ seperti hipoproteinemia, umur, hipotermia, dan disfusi hati dan
ginjal.
Terdapat beberapa obat yang dapat digunakan untuk menetralisir obat
anestesi yaitu nalokson (0,2 mg) terhadap efek opiat, flumazenil (0,5
mg) terhadap efek benzodiazepine, dan phisostigmin (1-2 mg)
terhadap efek relaksan otot.
2. Masalah jalan napas
a. Obstruksi jalan napas atas yang dapat terjadi akibat lidah yang
jatuh ke hipofaring, laringospasme, edema jalan napas, dan wound
hematom.
b. Hipoventilasi yang dapat disebebkan oleh cedera SSP setelah
trauma kepala/pembedahan saraf, nyeri, bronkospasme,
pneumothoraks, dan sisa obat anestesi (volatile dan golongan
opiat). Gejala yang ditimbulkan adalah somnolen, nafas melambat,
dan takipneau dengan napas dangkal.
3. Masalah kardiovaskular

34
 a. Hipotensi, menurut Barbour dan Little dikatakan hipotensi bila
tekanan darah sistolik di bawah 90 mmHg atau menurun 40-60
mmHg pada penderita hipertensi
b. Hipertensi yang diakibatkan oleh nyeri, agitasi, hipoksemia,
hiperkarbia, dan tekanan intrakranial yang meninggi.
c. Disritmia yang disebabkan oleh: penyakit jantung sebelumnya,
hipoksemia, toksemia obat, rangsangan simpatis, iskmik miokard,
dan gangguan elektrolit.
d. Emboli udara yang disebabkan oleh: operasi pada keadaan
emphysema dan kecelakaan pada saat injeksi intravena.
Penanganannya dengan cegah udara masuk ke dalam sirkulasi,
kepala penderita ke bawah agar udara keluar dari sirkulasi serebral,
dan beri kompresi dalam ruang hiperbarik.
4. Akibat posisi penderita, posisi penederita dapat menyebabkan
menekuknya pipa ET pada posisi kepala tertentu, meimbulkan
penekanan pada saraf tepi, dan penekanan pada gangguan respirasi
misal pada posisi trendelenberg yang menekan diafragma.
5. Vomitus dan regurgitasi, bahaya vomitus adalah aspirasi isi lambung
ke dalam paru, spasme laring dan terjadi hipoksia.
6. Kegagalan urologi
7. Kegagalan hati
8. Neurologis
9. Hiperpireksia maligna
10. Reaksi anafilaksis (Soenarjo, 2010).

35
 BAB III

LAPORAN KASUS

A. PRE OPERATIF
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. X
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 18 tahun
Diagnosis pre-operatif: Appendisitis Kronis Eksaserbasi Akut
Macam operasi : Appendiktomi
II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis

a. Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah
b. Riwayat penyakit sekarang : Seorang pasien wanita, bernama
Nn. X berusia 18 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah. Keluhan tersebut dirasakan sejak 10 hari yang lalu,
bersifat hilang timbul. Keluhan mual dirasakan setiap makan dan
terkadang muntah. Pasien sudah pernah mendapatkan penanganan di
klinik dan dirawat inap sebanyak 2 kali tetapi tidak mengalami
perubahan kondisi. Pengobatan yang sudah diberikan di klinik, pasien
tidak tahu. Selama pengobatan di klinik tidak didapatkan reaksi yang
tidak diharapkan. Pasien belum pernah di operasi maupun
mendapatkan pengelolaan anestesi sebelumnya.
c. Riwayat penyakit dahulu atau penyulit tindakan anestesi :
1) Riwayat alergi : disangkal
2) Riwayat diabetes mellitus : disangkal
3) Riwayat penyakit paru kronis : disangkal
4) Riwayat penyakit jantung : disangkal
5) Riwayat hipertensi : disangkal
6) Riwayat penyakit hati : disangkal

36
 7) Riwayat penyakit ginjal : disangkal
8) Riwayat asma : disangkal
d. Riwayat penggunaan obat:
1) Riwayat alergi obat : disangkal
2) Riwayat pengobatan sebelumnya : pasien tidak mengetahui
obat apa saja yang diberikan selama pengobatan di Klinik
e. Riwayat anestesi/operasi :
1) Riwayat anestesi sebelumnya : disangkal
2) Riwayat operasi sebelumnya : disangkal
f. Riwayat kebiasaan
1) Riwayat merokok : disangkal
2) Riwayat minum alcohol : disangkal
3) Riwayat konsumsi obat penenang : disangkal
4) Riwayat konsumsi narkotika : disangkal
g. Riwayat Keluarga
1) Riwayat apnea berkepanjangan : disangkal
2) Riwayat hiperpireksia maligna : disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis (Saat Masuk Rumah Sakit)
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4V5M6)
c. Skala Nyeri :4
d. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
e. Nadi : 115 kali/menit
f. Respirasi : 20 kali/menit
g. Suhu : 37,1 oC
2. Pemeriksaan Fisik
a. Status Gizi
1) BB : 60 kg
2) TB : 160 cm
b. Jalan Napas

37
 1) Kepala : keterbatasan membuka mulut (-), receding
mandible (-), gigi palsu (-)
2) Leher : gerakan leher normal (fleksi dan ekstensi),
gangguan menelan (-), peningkatan JVP (-), pembesaran KGB
(-), pembesaran kelenjar tyroid (-), gerakan leher (-), gangguan
bernapas (-), deviasi trakea (-)
c. Respirasi
1) Paru-paru : simetris (+/+), ketertinggalan gerak (-/-), fremitus
paru kanan sama dengan paru kiri, sonor di kedua lapang paru,
sdv (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
d. Kardiovaskular
1) Jantung : ictus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba
namun tidak kuat angkat, batas jantung normal, BJ I/II murni
regular, murmur (-)
e. Abdomen : Distended (-), massa (-), asites (-), peristaltik (+),
BU (+), nyeri tekan (+) kanan bawah, turgor kulit baik
f. Sistem Saraf : gangguan menelan (-)
g. Sistem Muskuloskeletal
1) Ekstremitas: Akral hangat (+/+), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-)
2) Vertebra : Memar (-), deformitas (-), bekas infeksi (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
1) Rutin
a. Darah rutin : Hb, Leukosit, Eritrosit, Hematokrit, Neutrofil,
Limfosit, Monosit, Trombosit, Hitung Jenis Leukosit, PT,
APTT, MCV, MCH, MCHC, MPV, Golongan Darah, Rhesus.
b. Urin rutin : Protein dan PP Test
2) Pemeriksaan Radiologi
a. USG abdomen : Appendisitis kronis eksaserbasi akut

38
 Kesimpulan: USG Abdomen menunjukkan Appendisitis kronis
eksaserbasi akut dan pemeriksaan penunjang lainnya dalam batas
normal.
V. STATUS FISIK ASA
Perempuan 18 tahun menderita Appendisitis kronis eksaserbasi akut
dengan status fisik ASA I (Pasien normal dan sehat fisik dan mental).
VI. DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka:
Diagnosis pre operatif : Appendisitis Kronis Eksaserbasi Akut
VII. TINDAKAN/PENATALAKSANAAN
Appendiktomi
VIII. ASSESMENT MEDIS DAN ANASTESI
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka:
Diagnosis pre operatif : Appendisitis Kronis Eksaserbasi Akut
Status Operatif : ASA I, Mallampati I
Jenis Operasi : Appendiktomi
Jenis Anastesi : General Anastesi
IX. KEADAAN PRA INDUKSI
1) Kondisi Fisik
a. Berat Badan : 60 kg
b. Tinggi Badan : 160 cm
c. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
d. Respirasi : 20 kali/menit
e. Nadi : 115 kali/menit
• SpO2 : 99%
• Alergi : Tidak
• GCS : E4M6V5, Compos mentis
• Keadaan jalan napas: ventilasi mudah masuk, mudah intubasi
(Mallampati 1), ISPA (-)
2) Status Fisik ASA
ASA I, Pasien dengan normal, sehat fisik dan mental.

39
X. TEKNIK ANASTESI
• General Anestesi dengan intubasi (endotracheal tube)

Penatalaksanaan yaitu :
a. Pro Appendiktomi
b. Informed Consent Operasi
c. Informed Consent Pembiusan
d. Intravena fluid drip (IVFD) RL 20 tpm dengan menggunakan IV
cath no 20, dan dipasang dengan menggunakan three way.
e. Induksi dengan fentanyl dengan dosis 1-2 mcg/kgBB = 60mcg,
atracurium besylate dengan dosis 0,5-0,6 mg/kgBB = 30mg, dan
propofol dengan dosis 2-2,5 mg/kgBB = 120 mg secara intravena.
Terapi Cairan Prabedah
Kebutuhan Cairan = kebutuhan cairan dewasa x Berat badan
Basal = 2 ml/kgbb/jam
= 2x 60 kg
= 120 cc/jam
Pengganti Cairan = Lama jam puasa x Kebutuhan Cairan
Puasa Basal
= 8 jam x 120 ml
= 960 ml

XI. MASUKAN ORAL

Pasien dipuasakan selama 6-8 jam. Makanan tidak berlemak
diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesi. Minuman air putih
diperbolehkan sampai 3 jam sebelum induksi.
XII. PREMEDIKASI
1) Ansiolitik
Benzodiazepine : Diazepam 10 mg oral malam hari sebelum operasi
XIII. INDUKSI ANESTESI

1) Induksi Intravena
Inj. Fentanyl 60 mg IV
Inj. Atracurium 30 mg IV
Inj. Propofol 120 mg IV

40
 3) Pemakaian Face Mask dengan bagging oksigenasi terlebih dahulu
4) Intubasi
Pernapasan : Kendali

B. DURANTE OPERATIF

a. Obat
- Isoflurane inhalasi 1-2%
- N2O : O2 = 1:3
b. Infus
- Ringer Laktat
Selama Operasi
Kebutuhan Cairan Operasi = Operasi sedang x Berat badan
= 6x 60 kg
= 360 cc/jam
Cairan pengganti sesuai = 360 cc x 3
jumlah perdarahan = 1080 cc

c. Pemantauan Sistem Saraf Pusat

- Pemantauan Tekanan Darah
- Pemantauan Nadi
- Pemantauan Pernapasan
- Pemantauan Refleks-refleks tubu
d. Pemantauan Sistem Kardiovaskular
- Pemantauan Warna Kulit
- Pemantauan Suhu Tubuh
- Pemantauan Produksi Urin
- Pemantauan EKG
e. Pemantauan Perdarahan
- Perdarahan durante operasi : 50 ml
f. Durasi operasi : kurang lebih satu jam
g. Komplikasi selama pembedahan : tidak ada

41
C. PASCA OPERASI

a. Posisi : Supine
b. Pemantauan : Tekanan Darah, Nadi, Suhu, RR, Saturasi
O2 tiap 15 menit selama 1 jam.

c. Keadaan pasca operasi

- Mual/ muntah: Ada
- Sianosis : Tidak Ada
- Skala nyeri : 6
d. Obat-Obatan pasca operasi
- Anti emetik : Inj Ondancetron 4 mg IV yang diberikan 10 menit
sebelum operasi selesai
- Analgesik : Inj Ketorolac 30 mg IV yang diberikan 10 menit sebelum
operasi selesai
Inj Fentanyl 30 mcg IV yang diberikan 10 menit sebelum
operasi selesai (Dosis profilaksis nyeri pasca operasi =
0,5mcg/KgBB)
e. Terapi Cairan : Infus RL + Fentanyl 120 mcg (Dosis continous infus 0,5-3
mcg/kgBB/jam) + Metamizole Sodium 1gr drip infus 20 tpm

Pasca Bedah
Kebutuhan air dalam keadaan Kebutuhan cairan pasien dalam sehari
basal = 50 cc/KgBB/hari
= 50 cc x 60
= 3000 cc/hari

f. Komplikasi pasca bedah : Tidak ada

g. Penilaian Pemulihan Kesadaran (berdasarkan Skor Aldrete) :

Nilai 2 1 0
Kesadaran Sadar, orientasi Dapat Tak dapat
baik dibangunkan dibangunkan
Warna Merah muda Pucat atau Sianosis dengan

42
 (pink) tanpa O2, kehitaman perlu O2 SpO2 tetap
SpO2> 92 % O2 agar SpO2> <90%
90%
Aktivitas 4 ekstremitas 2 ekstremitas Tak ada
bergerak bergerak ekstremitas
bergerak
Respirasi Dapat napas Napas dangkal Apnu atau
dalam Sesak napas obstruksi
Batuk
Kardiovaskular Tekanan darah Berubah 20-30 % Berubah > 50 %
berubah 20 %

h. Pasien diperbolehkan makan: apabila pasien sudah sadar penuh dan pasien
tidak mual dan muntah apabila makanan masuk secara oral.
i. Pengelolaan nyeri 24 jam pertama:
- Inj. Ketorolac 30 mg/8jam
- Infus RL + Fentanyl 120 mcg + Metamizole Sodium 1gr drip infus 20
tpm

43
 BAB IV

PEMBAHASAN ROYEKSI KASUS

A. PRE OPERATIF
Pasien, Nn X, 18 tahun datang ke ruang operasi untuk menjalani
operasi appendiktomi laparotomi dengan diagnosis pre operatif Appendisitis
Kronis Eksaserbasi Akut. Dari anamnesis terdapat keluhan nyeri perut kanan
bawah yang dirasakan sejak 10 hari yang lalu bersifat hilang timbul. Keluhan
disertai mual dirasakan setiap makan dan terkadang muntah. Pasien sudah
pernah mendapatkan penanganan di klinik dan dirawat inap sebanyak 2 kali
tetapi tidak mengalami perubahan kondisi. Pengobatan yang sudah diberikan di
Klinik, pasien tidak tahu. Selama pengobatan di Klinik tidak didapatkan reaksi
yang tidak diharapkan. Pasien belum pernah dioperasi maupun mendapatkan
pengelolaan anestesi sebelumnya. Pemeriksaan tanda vital pasien didapatkan
keadaan umum pasien baik, compos mentis, tekanan darah: 120/80 mmHg,
nadi : 115 x/menit, S : 37,1˚C, frekuensi napas: 20 x/menit. Pada pemeriksaan
fisik dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang dalam batas normal. Dari
hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang disimpulkan
bahwa pasien masuk dalam ASA I.
Penggunaan premedikasi pada pasien ini bertujuan untuk menimbulkan
rasa nyaman pada pasien dengan pemberian analgesia dan mempermudah
induksi dengan menghilangkan rasa khawatir. Pada pasien ini dilakukan
operasi laparotomi, maka dokter anestesi memilih untuk dilakukan intubasi
endotrakeal supaya pasien tetap dianestesi dan dapat bernafas dengan adekuat
dengan bantuan ventilator. Pada pasien ini diberikan premedikasi ansiolitik
yaitu Diazepam 10 mg oral sesuai dengan dosis dewasa untuk mengurangi
kecemasan karena pada pasien ini mengalami takikardi yang mungkin
disebabkan oleh rasa cemas atau rasa nyeri yang muncul. Diazepam bekerja
pada reseptor Gamma Aminobutirik Acid (GABA) yaitu inhibitor utama
neurotransmitter di susunan saraf pusat (SSP) melalui neuron-neuron modulasi

44
 GABA ergik. Diazepam oral diberikan pada waktu malam hari sebelum pasien
tidur. Dosis oral diazepam diserap cepat >90%, efek puncak dapat terjadi
setelah pemberian oral dalam waktu 0,5-1 jam pada orang dewasa. Waktu
paruh dari diazepam adalah 21-37 jam pada orang normal.
Untuk memberikan cairan pre operasi diberikan terapi cairan basal yaitu
kebutuhan cairan dewasa/kgBB yaitu 2ml/kgBB = 2 ml x 60 kg = 120 cc/jam.
Sebelum dilakukan operasi pasien dipuasakan selama 8 jam sehingga pasien
diberikan terapi cairan pengganti puasa yaitu lama jam puasa x kebutuhan
cairan basal = 8 jam x 120 cc = 960 cc. Tujuan puasa untuk mencegah
terjadinya aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat
dilakukannya tindakan anestesi akibat efek samping dari obat- obat anastesi
yang diberikan sehingga refleks laring mengalami penurunan selama anestesia.

B. DURANTE OPERATIF
Sebelum dilakukan tindakan operatif pada pasien ini diputuskan akan
dilakukan general anestesi dan memakai fasilitas intubasi atas indikasi
prosedur yang dikerjakan adalah Appendiktomi laparatomi, sehingga dengan
teknik ini diharapkan dapat mengendalikan jalan napas dengan baik. Pasien ini
dilakukan tindakan pemasangan Endotrakeal tube (ET).
Induksi anestesi pada pasien ini dimulai dengan pemberian Fentanyl 1-
2 mg/kgBB IV. Pada pasien ini BB: 60 kg, sehingga dosisnya (1-2 mcg) x 60
kg yaitu 60 – 120 mcg. Pada pasien ini diberikan Fentanyl 60 mcg sebagai obat
analgesic narkotik. Fentanyl merupakan opioid sintetik yang lebih larut dalam
lemak dibandingkan petidine. Fentanyl juga memiliki efek depresi lebih lama
dibandingkan efek analgesiknya.
Kemudian pasien diberikan Atracurium Besylate 0,5-0,6 mg/KgBB IV
sebagai pelemas otot untuk merelaksasikan pernapasan, pemilihan melakukan
intubasi endotrakeal kendali agar pasien dapat dianestesi sekaligus bernapas
dengan adekuat. Pada pasien dengan BB: 60 kg, sehingga dosisnya (0,5–0,6
mg) x 60 kg yaitu 30-36 mg, pada pasien ini diberikan Atracurium Besylate 30
mg IV. Obat ini bekerja berikatan dengan reseptor kolinergik nikotinik tanpa

45
menyebabkan depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin menempatinya,
sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja. Waktu paruh eliminasi kira-kira 20
menit. Atracurium diinaktivasi melalui eliminasi Hoffman, suatu proses non
enzimatik yang terjadi pada pH dan suhu fisiologis, dan melalui hidrolisis ester
yang dikatalisis oleh esterase non-spesifik. Eliminasi atracurium tidak
tergantung pada fungsi ginjal atau hati. Produk urai yang utama adalah
laudanosine dan alcohol monoquartenary yang tidak memiliki aktivitas blokade
neuromuscular. Alkohol monoquartenary tersebut secara spontan terdegradasi
oleh proses eliminasi Hofmann dan diekskresi melalui ginjal. Laudanosine
diekskresi melalui ginjal dan dimetabolisme di hati. Waktu paruh laudanosine
berkisar 3-6 jam pada pasien dengan fungsi ginjal dan hati normal, dan sekitar
15 jam pada pasien gagal ginjal, sedangkan pada pasien gagal ginjal dan hati
sekitar 40 jam. Terminasi kerja blokade neuromuscular atracurium tidak
tergantung pada metabolisme ataupun ekskresi hati atau ginjal. Oleh karena itu,
lama kerjanya tidak dipengaruhi oleh gangguan fungsi ginjal, hati, ataupun
peredaran darah.
Kemudian induksi selanjutya pasien diberikan Propofol 2-2,5
mg/kgBB. Pada pasien ini BB: 60 kg sehingga dosisnya (2-2,5 mg) x 60 kg
yaitu 120-150 mg, pada pasien ini diberikan Propofol 120 mg IV secara
perlahan sebagai sedatif melalui intravena. Propofol memiliki kecepatan onset
yang sama dengan barbiturat intravena lainnya, namun pemulihannya lebih
cepat dan pasien dapat diambulasi lebih cepat setelah anestesi umum. Selain
itu, secara subjektif, pasien merasa lebih baik setelah postoperasi karena
propofol mengurangi mual dan muntah postoperasi. Propofol digunakan baik
sebagai induksi maupun mempertahankan anestesi. Obat ini juga efektif dalam
menghasilkan sedasi berkepanjangan pada pasien dalam keadaan kritis.
Pemberian propofol (2mg/kg) intravena menginduksi anestesi secara cepat.
Rasa nyeri kadang-kadang terjadi di tempat suntikan, tetapi jarang disertai
plebitis atau trombosis. Anestesi dapat dipertahankan dengan infus propofol
yang berkesinambungan dengan opiat, N2O dan/atau anestetik inhalasi lain.
Propofol dapat menyebabkan turunnya tekanan darah yang cukup berarti

46
selama induksi anestesi karena menurunnya resitensi arteri perifer dan
venodilatasi. Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira-kira 80% tetapi
efek ini disebabkan karena vasodilatasi perifer daripada penurunan curah
jantung. Tekanan sistemik kembali normal dengan intubasi trakea. Setelah
pemberian propofol secara intravena, waktu paruh distribusinya adalah 2-8
menit, dan waktu paruh redistribusinya kira-kira 30-60 menit. Propofol cepat
dimetabolisme di hati 10 kali lebih cepat daripada thiopenthal pada tikus.
Propofol diekskresikan ke dalam urin sebagai glukoronid dan sulfat konjugat,
dengan kurang dari 1% diekskresi dalam bentuk aslinya. Klirens tubuh total
anestesinya lebih besar daripada aliran darah hepatik, sehingga eliminasinya
melibatkan mekanisme ekstrahepatik selain metabolismenya oleh enzim-enzim
hati. Propofol dapat bermanfaat bagi pasien dengan gangguan kemampuan
dalam memetabolisme obat-obat anestesi sedati yang lainnya. Propofol tidak
merusak fungsi hati dan ginjal. Aliran darah ke otak, metabolisme otak dan
tekanan intrakranial akan menurun. Keuntungan propofol karena bekerja lebih
cepat dari tiopental dan konvulsi pasca operasi yang minimal. Propofol tidak
mempunyai efek analgesik. Dibandingkan dengan tiopental waktu pulih sadar
lebih cepat dan jarang terdapat mual dan muntah. Efek samping propofol pada
sistem pernafasan adanya depresi pernafasan, apnea, bronkospasme, dan
laringospasme. Pada sistem kardiovaskuler berupa hipotensi, aritmia, takikardi,
bradikardi, hipertensi. Pada susunan syaraf pusat adanya sakit kepala, pusing,
euforia, kebingungan. Pada daerah penyuntikan dapat terjadi nyeri sehingga
saat pemberian dapat dicampurkan lidokain (20-50 mg).
Setelah induksi intravena pasien disungkup dengan sungkup muka yang
telah terpasang pada mesin anestesi yang menghantarkan gas (isofluran)
dengan ukuran 1-2 vol% bersamaan dengan O2 10 liter/menit dari mesin ke
jalan napas pasien dengan melakukan bagging selama kurang lebih 3 menit
untuk menekan pengembangan paru dan juga menunggu kerja dari pelemas
otot sehingga mempermudah dilakukan pemasangan endotrakeal tube. Setelah
pasien diintubasi dengan menggunakan endotrakeal tube, maka dialirkan
isofluran 1-2 vol%. Ventilasi dilakukan dengan kendali mesin dengan frekuensi

47
12 x/menit dan volume tidal sebesar (6-8) x BB = (6-8) x 60 kg yaitu 360
sampai dengan 480. Setelah beberapa saat setelah induksi, tekanan darah
pasien mulai turun oleh karena obat-obat induksi ini menandakan anestesi yang
dijalankan sudah dalam.
Untuk pemeliharaan anestesi diberikan secara inhalasi. Zat yang
diberikan adalah N2O (Nitrous Oksida), O2 (Oksigen), dan Isofluran. N2O
merupakan gas yang tidak berwarna, berbau harum manis dan tidak mudah
terbakar. N2O di dalam darah tidak berikatan dengan hemoglobin tetapi larut
dalam plasma dengan kelarutan 15 kali lebih besar dari kelarutan oksigen. N2O
mampu berdifusi di semua rongga tubuh, sehingga dapat menimbulkan
hipoksia apabila tidak diberikan bersamaan dengan oksigen. Oleh karena itu,
oksigen harus diberikan setiap memberikan N2O. Pada pasien ini diberikan
N2O : O2 sebanyak 1 : 3.
Selain itu, sebagai anestesi inhalasi juga diberikan Isofluran. Isofluran
adalah obat anestesi isomer dari enfluran, merupakan cairan tidak berwarna
dan berbau tajam, menimbulkan iritasi jalan nafas jika dipakai dengan
konsentrasi tinggi menggunakan sungkup muka. Tidak mudah terbakar, tidak
terpengaruh cahaya dan proses induksi dan pemulihannya relatif cepat
dibandingkan dengan obat-obat anestesi inhalasi yang ada pada saat ini tapi
masih lebih lambat dibandingkan dengan sevofluran.
Dosis untuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi
adalah 2-3% bersama-sama dengan N2O. Untuk pemeliharaan dengan pola
nafas spontan konsentrasinya berkisar antara 1-2,5%, sedangkan untuk nafas
kendali berkisar antara 0,5-1%.Pada pasien yang mendapat anestesi isofluran
kurang dari 1 jam akan sadar kembali sekitar 7 menit setelah obat dihentikan.
Sedangkan pada tindakan 5-6 jam, kembali sadar sekitar 11 menit setelah obat
dihentikan
Terhadap SSP Efek depresinya terhadap SSP sesuai dengan dosis yang
diberikan. Isofluran tidak menimbulkan kelainan EEG seperti yang
ditimbulkan oleh enfluran. Pada dosis anestesi tidak menimbulkan vasodilatasi
dan perubahan sirkulasi serebrum serta mekanisme autoregulasi aliran darah

48
otak tetap stabil. Kelebihan lain yang dimiliki oleh isofluran adalah penurunan
konsumsi oksigen otak. Sehingga dengan demikian isofluran merupakan obat
pilihan untuk anestesi pada kraniotomi, karena tidak berperngaruh pada
tekanan intrakranial, mempunyai efek proteksi serebral dan efek metaboliknya
yang menguntungkan pada tekhnik hipotensi kendali. Terhadap sistem
Kardiovaskuler efek depresinya pada otot jantung dan pembuluh darah lebih
ringan dibanding dengan obat anesetesi volatil yang lain. Tekanan darah dan
denyut nadi relatif stabil selama anestesi. Dengan demikian isofluran
merupakan obat pilihan untuk obat anestesi pasien yang menderita kelainan
kardiovaskuler. Terhadap sistem respirasi Isofluran juga menimbulkan depresi
pernafasan yang derajatnya sebanding dengan dosis yang diberikan. Terhadap
ginjal pada dosis anestesi, isofluran menurunkan aliran darah ginjal dan laju
fitrasi glomerulus sehingga produksi urin berkurang, akan tetapi masih dalam
batas normal. Toksisitas pada ginjal tidak terjadi. Terhadap otot rangka
menurunkan tonus otot rangka melalui mekanisme depresi pusat motorik pada
serebrum, sehingga dengan demikian berpotensiasi dengan obat pelumpuh otot
non depolarisasi. Walaupun demikian, masih diperlukan obat pelumpuh otot
untuk mendapatkan keadaan relaksasi otot yang optimal terutama pada
operasai laparatomi.

Pasien disungkupkan dengan sungkup muka yang telah terpasang pada

mesin anestesi yang menghantarkan gas (isoflurane) dengan ukuran 1-2 vol%
dengan oksigen dari mesin ke jalan napas pasien sambil melakukan bagging
selama kurang lebih 3 menit untuk menekan pengembangan paru dan juga
menunggu kerja dari pelemas otot sehingga mempermudah dilakukannya
pemasangan endotrakealtube. Penggunaan isofluran disini dipilih karena
isofluran mempunyai efek induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibanding
dengan gas lain, dan baunya pun lebih harum dan tidak merangsang jalan napas
sehingga digemari untuk induksi anestesi dibanding gas lain (halotan). Efek
terhadap kardiovaskular pun relatif stabil dan jarang menyebabkan aritmia.

49
 Obat yang diberikan 10 menit sebelum operasi selesai adalah
Ondancetron 0,1 mg/kgBB, sehingga dosisnya pada pasien BB: 60 kg, yaitu
0,1 mg x 60 kg menjadi 6 mg. Pada pasien ini diberikan Ondancetron 6 mg IV
sebagai antiemetik. Ondansetron merupakan obat selektif pada reseptor
antagonis 5 hidroksi triptamin (5HT3) di otak dan juga aferen saraf vagal
saluran cerna. Obat ini selektif dan kompetitif untuk mencegah mual dan
muntah setelah operasi dan radioterapi. Obat anastesi akan menyebabkan
pelepasan serotonin dari sel-sel mukosa enterochromafin dan dengan melalui
lintasan yang melibatkan 5HT3 dapat merangsang area post trema
menimbulkan muntah.Ondansetron memblok reseptor di gastrointestinal dan
area postrema CNS. Pelepasan serotonin akan diikat reseptor 5HT3 dan
memicu aferen vagus untuk mengaktifkan refleks muntah. Serotonin juga
diaktifkan akibat manipulasi pembedahan atau iriasi usus yang merangsang
distensi gastrointestinal. Kerja obat ini adalah dengan memblokade sentral pada
area post trema dan nukleus traktus solitorius melalui kompetitif selektif di
reseptor 5HT3. Ondansetron juga memblokade reseptor perifer pada ujung saraf
vagus yaitu dengan menghambat ikatan serotonin dan reseptor pada ujung saraf
vagus.
Pasien mengalami nyeri setelah operasi dengan skala nyeri VAS 6 yaitu
termasuk dalam skala nyeri sedang sampai berat sehingga dalam pengelolaan
nyerinya menurut “Three Step Analgesic Ladder WHO” yaitu pasien diberikan
kombinasi opioid kuat ditambah NSAID disambah analgesik adjuvan. Pasien
diberikan Ketorolac 30 mg sebagai analgesik non opioid yang diberikan 10
menit sebelum operasi selesai. Cara kerja ketorolak adalah menghambat
sintesis prostaglandin di perifer tanpa mengganggu reseptor opioid di sistem
saraf pusat. Selain itu, pasien diberikan Fentanyl 30mcg IV 10 menit sebelum
operasi selesai (dosis profilaksis nyeri pasca operasi adalah 0,5 mcg/kgBB).
Metamizole sodium 1 gram dan Fentanyl 120 mcg drip infus post operasi juga
diberikan pada pasien sebagai analgesik.
Untuk mengganti kehilangan cairan tubuh diberikan cairan kristaloid
ringer lactat untuk menjaga keseimbangan cairan selama operasi. Selama

50
 operasi tanda vital pasien juga dipantau setiap 5 menitt. Pemberian
maintenance cairan sesuai dengan berat badan pasien yaitu kebutuhan cairan
operasi (operasi sedang) 6cc/kgBB/jam, sehingga 6cc x 60 kg = 360 cc/jam.
Selama operasi pasien kehilangan darah sebanyak 50 ml. Estimsi Blood
Volume pasien tersebut yaitu 65 cc/kgBB = 65 cc x 60 = 3900 cc. Nilai 20%
dai EBV yaitu 20/100 x 3900 = 780 cc. Dari nilai tersebut pasien hanya
kehilangan darah kurang dari 20% EBV sehingga pasien tidak memerlukan
transfusi darah tetapi cukup diganti dengan cairan infus yang komposisi
elektrolitnya sama dengan komposisi elektrolit serum, yaitu Ringer Lactat.
Jumlah cairan pengganti sesuai jumlah perdarahan yaitu Kebutuhan cairan x 3
= 360 cc x 3 = 1080 cc.

Setelah pasien di intubasi dengan mengunakan endotrakeal tube, maka

dialirkan isofluran 2 vol%, oksigen sekitar 6 liter/menit sebagai anestesi
rumatan. Ventilasi dilakukan dengan bagging dengan laju napas 12x/menit.
Sesaat setelah operasi selesai gas anestesi diturunkan untuk menghilangkan
efek anestesi perlahan-lahan dan untuk membangunkan pasien. Juga
diharapkan agar pasien dapat melakukan nafas spontan menjelang operasi
hampir selesai.

C. PASCA OPERASI
Setelah operasi selesai kemudian mesin anestesi diubah ke manual
supaya pasien dapat melakukan nafas spontan. Gas isoflurane dihentikan
karena pasien sudah nafas spontan dan adekuat. Kemudian dilakukan suction
dan ekstubasi endotrakeal secara cepat untuk menghindari penurunan saturasi
lebih lanjut.
Setelah pembedahan selesai dilakukan, dilakukan pemantauan akhir
TD, Nadi, dan SpO2. Pembedahan dilakukan selama 60 menit dengan
perdarahan ± 50 cc. Pasien kemudian dibawa ke ruang pemulihan (Recovery
Room). Selama di ruang pemulihan, jalan nafas dalam keadaan baik,
pernafasan spontan dan adekuat serta kesadaran somnolen.

51
 Pasien diperbolehkan pindah dari ruangan recovery apabila Score
Aldrete ≥8, dengan Aldrete score sebagai berikut:
Nilai 2 1 0
Kesadaran Sadar, orientasi Dapat Tak dapat
baik dibangunkan dibangunkan
Warna Merah muda Pucat atau Sianosis dengan
(pink) tanpa O2, kehitaman perlu O2 SpO2 tetap <
SpO2> 92 % O2 agar SpO2> 90%
90%
Aktivitas 4 ekstremitas 2 ekstremitas Tak ada
bergerak bergerak ekstremitas
bergerak
Respirasi Dapat napas Napas dangkal Apnu atau
dalam Sesak napas obstruksi
Batuk
Kardiovaskular Tekanan darah Berubah 20-30 % Berubah > 50 %
berubah 20 %

Di RR pasien tidak mengalami mual dan muntah sehingga pemberian

injeksi Ondancetron 6 mg yang diberikan 10 menit sebelum operasi selesai
sanat berguna sebagai antiemetik. Pasien juga mengalami nyeri pasca operasi
dengan skala nyeri VAS 6 yaitu termasuk dalam skala nyeri berat sehingga
dalam pengelolaan nyerinya menurut “Three Step Analgesic Ladder WHO”
sehingga pasien diberikan kombinasi opioid kuat ditambah NSAID ditambah
analgesik adjuvan. Injeksi Fentanyl untuk post operasi 1-2 mcg/kgBB yaitu
(0,5-2) mcg x 60 kg = 30-120 mcg sebagai analgetik opioid kuat untuk
mengatasi nyeri berat dan diperkuat dengan injeksi Ketorolac 0,5 mg/kgBB
yaitu 0.5 x 60 = 30 mg IV yang diberikan terlebih dulu 10 menit sebelum
operasi selesai.
Pasien diperbolehkan makan di bangsal apabila pasien sudah sadar
penuh. Hal ini bertujuan supaya makanan yang masuk melalui oral tidak masuk
ke saluran napas yang bisa menyebabkan aspirasi. Pasien juga diperbolehkan
makanan apabila tidak mual dan muntah. Hal ini bertujuan supaya makanan
yang sudah masuk tidak dikeluarkan kembali.
Pengelolaan nyeri pada pasien ini pada 24 jam pertama yaitu diberikan
Inj. Ketorolac 30 mg/8jam dan juga diberikan Infus RL+ Fentanyl 120mcg +

52
Metamizole Sodium 1gr drip infus 20tpm. Hal ini bertujuan untuk mengurangi
nyeri pasca operasi pada 24 jam pertama sampai dengan kurang dari 3 hari atau
sebagai pengelolaan nyeri akut pasca operasi.

53
 BAB V

KESIMPULAN

Pada kasus ini, pasien terdiagnosa Apendicitis Kronis Eksaserbasi Akut.

Dilakukan operasi Appendiktomi menggunakan anestesi umum (General
Anestesi) dengan intubasi endotracheal tube ukuran 7.0 dengan obat-obatan
anestesi intravena maupun inhalasi yang sesuai. Dalam operasi ini menggunakan
general anestesi dikarenakan general anestesi menghilangkan rasa sakit seluruh
tubuh secara sentral dan juga memblock nervus vagus (saraf simpatis).
General Anestesi pada pasien ini diinduksi dengan Fentanyl 60 mg,
Atracurium besylate 30 mg IV sebagai pelumpuh otot, Propofol 120 mg IV yang
merupakan obat derivat fenol bersifat sedatif dengan onset yang cukup cepat.
Kemudian diberi rumatan anestesi dengan N2O, O2, dan Isofluran. Obat-obat
yang diberikan beberapa saat (10 menit) sebelum operasi berakhir adalah
Ondancetron 4 mg IV sebagai antiemetik, Ketorolac 30 mg IV, Metamizole
sodium 1 gr IV. Setelah operasi pasien dibawa ke ruang recovery. Pasien
mendapat antiemetik injeksi Ondancetron 4 mg IV untuk mencegah mual dan
muntah post operasi serta mendapat injeksi Ketorolac mg IV dan injeksi Fentanyl
60mcg IV karena mengalami nyeri dengan skala nyeri VAS 6. Pasien
diperbolehkan makan dan minum setelah operasi jika sudah tidak mual dan
dipantau tensi, nadi, dan nadi tiap 15 menit selama 1 jam dan dimonitoring
kondisinya.
Pengelolaan nyeri pada pasien ini pada 24 jam pertama yaitu diberikan Inj.
Ketorolac 30 mg/8jam dan juga Infus RL+ Fentanyl 120mcg + Metamizole
Sodium1gr drip infus 20tpm. Hal ini bertujuan untuk mengurangi nyeri pasca
operasi pada 24 jam pertama sampai dengan kurang dari 3 hari atau sebagai
pengelolaan nyeri akut pasca operasi.
Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan anestesi berlangsung
dengan baik meskipun ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian.

54
55
 DAFTAR PUSTAKA

Acosta, Jose et all. Sabiston: Textbook of Surgery 18th. Saunders-Elsevier. 2007

American Society of Anaesthesiologist. Practice Guidelines for Preoperative

Fasting and The Use of Pharmacologic Agents to Reduce Aspiration:
Aplication to Healthy Patients Undergoing Elective Precedures: An
Updated Report by The American Society of Anaesthesiologists
Committee on Standards and Practice parameters. Lippincott Williams &
Wilkins. USA. 2011.

Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC. Handbook of
Clinical Anesthesia. 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins. USA.
2009.
Brunicardi FC et all: Schwartz’s Principles of Surgery, 9th edition. The McGraw-
Hill Companies,Inc. 2010.

Dewoto HR, et al. Analgesik opioid dan antagonisnya.. Farmakologi dan Terapi
Edisi 5. Balai Penerbit FKUI Jakarta. p.210-218. 2012.

Dowling, L P. Aldrete Discharge Scoring: Appropriate for Post Anesthesia Phase

I Discharge?. Dalam: Master's Theses and Capstones. University of New
Hampshire Scholars' Repository. Amerika Serikat. 2015.
Hutzel, P., 2013. [Online] [Diakses 2 Januari 2019] http://breathing-tube-or-
endotracheal-tube.
Keat S., Bate S. T., Bown, A. & Lanham S. Anaesthesia. Dalam : P. Matthews,
penyunt. On The Move. PT Indeks. Jakarta. 2013

Latief A, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua.
Penerbit Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI. Jakarta. 2009.
Mahboobi, N. et al.,. Halothane : how should it be used in a developing ?.
Anaesthesia, 18(2). 2012.

Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener JP, Young WL. Miller’s Anesthesia
7th edition. Elsevier. US. 2009.

Muhardi, M, dkk. Anestesiologi, bagian Anastesiologi dan TerapiIntensif, FKUI,

CV Infomedia, Jakarta. 2001.

Munaf S. Obat Anestetik Umum. Kumpulan Kuliah Farmakologi, Edisi 2. Penerbit

Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2014.

56
Neal, M.J. At a Glance Farmakologi Medis Edisi Kelima. Jakarta : Penerbit
Erlangga. pp. 52. 2006.
Patterson, C., 2016. pulmcast. [Online] Available at: http://pulmcast.com
[Diakses 2 Januari 2019].

Raymer, Karen, 2013. Understanding Anesthesia: A Learner’s Handbook.

McMaster University: Canada.

Sjamsuhidajat R, Jong V. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. EGC. Jakarta. 2010.

Soenarjo, et al. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK

UNDIP. Semarang. 2002.

Soenarjo, et al. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas

Kedoketeran UNDIP. Semarang. 2010.

William, S, dkk. Bailey and Love’s Short Practice of Surgery. Ed 25 th. London:
Edward Arnold Publisher. 2008.

57