Lampiran
an - I
APLIKASI PENGAJUAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
TAHUN 2016
PETUNJUK PENGISIAN
Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai
sebagai berikut:
1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan
2 Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.
3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya
1. Nama
Nama Fasi
Fasililita
tass Kes
Keseh
ehat
atan
an : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………..
…..
3. Ti
T ipe Praktek : Perorangan/ DPP Klinik dg Rawatan Klinik Non Perawatan
Pu
Puskesmas Dg rawatan Puskesmas Non Perawatan PONED NON PONED
Fa
Faskes TNI Faskes POLRI Lainnya ………
4. No. Surat Izin Operasional (SIO) SIO Dilampirkan Ya Ti d a k Berlaku SIO s/d : .......................
: ......
.........
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
...
(Khusus Klinik/ Pusk/ Faskes TNI/Polri)
5. Status Gedung FKTP Milik Pribadi Milik Pemerintah Pusat / Daerah
Sewa jika sewa untuk jangka waktu berapa lama..............bln/ tahun*),
tahun*), Sejak..............................
Sejak..................................sd.............
....sd.............................
.....................
.....
5. Al
Alamat Praktek :
Faks. …………………………………
8. NPWP :
1. Kelengkapan Administrasi
a. Dokter Penanggun
Penanggung
g Jawab FKTP:
FKTP:
1). Dokter
Dokter
Nama dr. ………………………………………
……………………………………… No. Hp : ................................ Email :...........................................
No. SIP : ……………………. SIP Dilampirkan Ya Ti d a k Berlaku SIP s/d : .......................
No. SK
SK : ........................................... SK Di
Dilampirkan Ya Ti d a k
No. Nota Dinas : ............................... Nota Dilampirkan Ya Ti d a k
2). Nama
Nama dr. …………………………………………
………………………………………… No. Hp : ................................ Email :...........................................
No. SIP : …................…………………...... SIP Dilampirkan Ya Ti d a k Berlaku SIP s/d : .......................
No. SK/ PKS : ........................................... SK Dilampirkan Ya Ti d ak
No. No
Nota Di
Dinas : ..
........................................ Nota Di
Dilampirkan Ya Ti d a k
3). Nama
Nama dr. …………………………………………
………………………………………… No. Hp : ................................ Email :...........................................
No. SIP : …................…………………...... SIP Dilampirkan Ya Ti d a k Berlaku SIP s/d : .......................
No. SK/ PKS : ........................................... SK Dilampirkan Ya Ti d ak
No. No
Nota Di
Dinas : ..
........................................ Nota Di
Dilampirkan Ya Ti d a k
2). Nama Bidan : ........................................ No. SIPB : .................... SIPB Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIPB s/d : .......................
3). Nama Bidan : ........................................ No. SIPB : .................... SIPB Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIPB s/d : .......................
Note: Jika Bidan lebih dari 3 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
2). Nama Bidan : ............................. No. SIPB : .. ……………………...... SIPB Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIPB s/d : .......................
Fotocopy PKS dengan Pemilik PKS Dilampirkan Ya No. PKS : ..........................
FKTP Tidak Alamat Lengkap Jejaring : .......................................................................................
TMT PKS : .......................... s/d ....................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM *
3). Nama Bidan : ............................. No. SIPB : .. ……………………...... SIPB Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIPB s/d : .......................
Fotocopy PKS dengan Pemilik PKS Dilampirkan Ya No. PKS : ..........................
FKTP Tidak Alamat Lengkap Jejaring : .......................................................................................
TMT PKS : .......................... s/d ....................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM *
Note: Jika Bidan Jejaring lebih dari 3 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
2). Nama Perawat : ........................................ No. SIK : .................... SIK Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIK s/d : .......................
3). Nama Perawat : ........................................ No. SIK : .................... SIK Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIK s/d : .......................
Note: Jika Perawat lebih dari 3 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
2). Nama : ..................................... No. SIK : .................... SIK Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIPA s/d : .......................
Note: Jika perawat gigi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
2). Nama : ..................................... No. SIPAA : .................... SIPAA Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIPA s/d : .......................
Note: Jika Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
2). Nama : ..................................... No. SIK : .................... SIK Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIK s/d : .......................
Note: Jika Asisten Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
2). Nama : ..................................... No. SIK : .................... SIK Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIK s/d : .......................
Note: Jika Analis Lab. lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
g. Jumlah Nakes Lainnya :Sebutkan : 1. Jenis Nakes : .............................................. Jumlah : ........... Orang
2. Jenis Nakes : .............................................. Jumlah : ........... Orang
3. Jenis Nakes : .............................................. Jumlah : ........... Orang
b. Nama : ........................
Ya No. PKS/ SK : .......................... TMT PKS/ SK : ............... s/d .......................
Fotokopy PKS/ SK dgn Pemilik FKTP PKS/ SK Dilampirkan
Tidak
Note: Jika Tenaga Administrasi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
6. Organisasi / Asosiasi yang diikuti (Untuk DPP dan Dokter Penanggung Jawab) :
No Nama Organisasi
1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d................., Sore/Malam, Pukul .................. s/d....................
b. Hari Minggu/Libur : ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d................., Sore/Malam, Pukul .................. s/d....................
2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang
3. Jumlah rata-rata Peserta BPJS Kesehatan yang dilayani per hari : .............. orang
Jika Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir) Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : .......................
Jika Jejaring, Nama Apotek ................................................ , Nomor PKS ....................... Fotocopy PKS Dilampirkan : Ya Tidak
No. Surat Izin Apotek :............................................................. Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : .......................
Alamat Lengkap Apotek : .......................................................
Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM * No. Hp/Telp : ....................................
5. Laboratorium (Pilih)
Jika diberikan oleh Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor PKS ...................... Fotocopy PKS Dilampirkan : Ya Tidak
No. Surat Izin Lab. : ................................................................. Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : .......................
Alamat Lengkap Jejaring : ......................................................
Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM * No. Hp/Telp : ....................................
Lay anan sa tu atap, iz in Dinkes No. ................................................ Sur at Izin Dilampirk an Ya Tidak Ber laku Sura t Iz in Dinkes s/d : .......................
Page 3 of 4 Paraf Pimpinan FKTP :..........
6. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran
adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila
dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.
Materai
Rp.6.000 dan
Stempel FKTP
(KLINIK)
PETUNJUK PENGISIAN
Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut:
1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan " N/A".
2 Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.
3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan). Koreksi ………………..
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik Koreksi ………………..
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
Page 1 of 4
KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM
3. Perlengkapan ruang praktik
a. Tempat tidur periksa (Rawat Jalan) T idak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Tempat Tidur Rawat Inap Tidak Ada ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT Koreksi ………………..
c. Kursi pemeriksaan gigi (Dental Chair) T idak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Meja Tulis T idak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Kursi pasien T idak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Lemari obat dan peralatan T idak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Wastafel/tempat cuci tangan T idak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Desinfektan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Lap pengering T idak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Tempat sampah medis T idak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Tempat sampah non medis T idak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Tempat penyimpanan kartu status T idak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Lemari untuk buku, blanko/formulir T idak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Kompresor/Gas T idak Ada Ada Koreksi ………………..
4. Perlengkapan penunjang administrasi
a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Blanko resep Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
5. Perlengkapan penunjang umum
a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Dispenser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. TV Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. AC Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1. Peralatan medis mutlak
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Timbangan badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Palu refleks Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Set infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pinset sirurgis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Otoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
o. Bak instrumen metal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
p. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
q. Gunting perban Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
s. Jarum kulit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
u. Scalpel Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
x. Snellen chart Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
z. Sarung tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
2. Peralatan medis gigi mutlak
Rincian :
a. Lampu Praktek Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. High Speed Bor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Low Speed Bor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Scaler Unit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Light Cure Unit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. RO Viewer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Bein Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Crayer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Nerbaken Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Masker Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
o. Spui t Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
q. Glass Sla b Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
r. Glass Pla te Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Page 2 of 4
KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM
2. Peralatan keadaan darurat
a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Ambu bag Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan (Rawat Jalan)
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
2. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan GIGI
a. Pelayanan Jejaring Layanan gigi satu atap Koreksi ………………..
b. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam Koreksi ………………..
c. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
3. Pelayanan Rawat Inap Tidak ada Ada Koreksi ………………..
4. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Pelayanan Maternal dan Neonatal Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
8. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
10. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
Page 3 of 4
KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM
E. KOMITMEN PELAYANAN
F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel
(………………………..………)
Page 4 of 4
Lampiran - II
berikut:
1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan " N/A".
2 Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.
3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Koreksi ………………..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi Koreksi ………………..
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
Hal 1 dari 4
KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM
3. Perlengkapan ruang praktik
a. Tempat tidur periksa (Rawat Jalan) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT Koreksi ………………..
c. Kursi pemeriksaan gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Meja Tulis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Kursi pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Desinfektan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Lap pengering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
4. Perlengkapan penunjang administrasi
a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Blanko resep Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formulir persetujuan tindakan medik ( informed Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
5. Perlengkapan penunjang umum
a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Dispenser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. TV Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. AC Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Timbangan badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Palu refleks Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Set infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pinset sirurgis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Otoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
o. Bak instrumen metal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
p. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
q. Gunting perban Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
s. Jarum kulit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
u. Scalpel Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
x. Snellen chart Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
z. Sarung tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Hal 2 dari 4
KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM
3. Peralatan keadaan darurat
a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Ambu bag Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan (Rawat Jalan)
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
2. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan GIGI
a. Pelayanan Jejaring Layanan gigi satu atap Koreksi ………………..
b. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam Koreksi ………………..
c. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
3. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
4. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Maternal dan Neonatal Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
Hal 3 dari 4
KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM
E. KOMITMEN PELAYANAN
F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel
(………………………..………)
Hal 4 dari 4
Lampiran - II
PETUNJUK PENGISIAN
Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut:
1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan " N/A".
2 Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.
3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
HASIL VERIFIKASI TIM
KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan Koreksi ………………..
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Koreksi ………………..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi Koreksi ………………..
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
Hal 2 dari 3
KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM
5. Obat-obatan Pelayanan Gigi
a. Eugenol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Formokresol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formaldehide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Alkohol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Antiseptic Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Resin Composite Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Lidocaine Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
6. Obat Pelayanan Gigi Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Adrenalin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
7. Peralatan Medis Tambahan
Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. KB kit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Forsep spons Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Piala ginjal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Pita pengukur Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pipet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
5. Peralatan Kunjungan Rumah
(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Senter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan (Rawat Jalan)
a. Jam Pelayanan ≤ 6 jam > 6 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja Koreksi ………………..
2. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan GIGI
a. Pelayanan Tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Jam Pelayanan Tidak Ada < 6 jam ≥ 6 jam Koreksi ………………..
c. Hari Pelayanan Tidak Ada < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
3. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
4. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Maternal dan Neonatal Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
E. KOMITMEN P ELAYANAN
1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
(………………………..………)
Hal 3 dari 3
Lampiran - II
PETUNJUK PENGISIAN
Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut:
1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah
2 Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.
3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku Koreksi ………………..
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya. Koreksi ………………..
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan Koreksi ………………..
2. Pelatihan Kompetensi
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada Koreksi ………………..
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada Koreksi ………………..
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada Koreksi ………………..
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……. Orang Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Obat Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Page 1 of 3
HASIL VERIFIKASI TIM
KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
4. Perlengkapan penunjang administrasi
a. K artu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Blanko resep Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
Page 2 of 3
HASIL VERIFIKASI TIM
KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Maternal dan Neonatal Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
E. KOMITMEN PE LAYANAN
F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel
(………………………..………)
Page 3 of 3
Lampiran - I
APLIKASI PENGAJUAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
TAHUN 2016
(PRAKTIK DOKTER GIGI)
PETUNJUK PENGISIAN
Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut:
1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah
2 Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.
3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya
4. No. Surat Izin Operasional (SIO) SIO Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIO s/d : .......................
: .........................................................
(Khusus Klinik/ Pusk/ Faskes TNI/Polri)
Faks. …………………………………
8. NPWP :
2). Nama : ..................................... No. SIK : .................... SIK Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIPA s/d : .......................
Note: Jika perawat gigi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
2). Nama : ..................................... No. SIPAA : .................... SIPAA Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIPA s/d : .......................
Note: Jika Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
2). Nama : ..................................... No. SIK : .................... SIK Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIK s/d : .......................
Note: Jika Asisten Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
b. Nama : ........................
Ya No. PKS/ SK : .......................... TMT PKS/ SK : ............... s/d .......................
Fotokopy PKS/ SK dgn Pemilik FKTP PKS/ SK Dilampirkan
Tidak
Note: Jika Tenaga Administrasi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
No Nama Organisasi
1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d................., Sore/Malam, Pukul .................. s/d....................
b. Hari Minggu/Libur : ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d................., Sore/Malam, Pukul .................. s/d....................
2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang
3. Jumlah rata-rata Peserta BPJS Kesehatan yang dilayani per hari : .............. orang
Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : .......................
Jika Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir) Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : .......................
Jika Jejaring, Nama Apotek ................................................ , Nomor PKS ....................... Fotocopy PKS Dilampirkan : Ya Tidak
No. Surat Izin Apotek :............................................................. Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : .......................
Alamat Lengkap Apotek : .......................................................
Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM * No. Hp/Telp : ....................................
Laya nan satu ata p, izin Dink es No. ................................................ Su rat Iz in Dilampir kan Ya Tidak Be rlaku Sur at Izin Dink es s/d : .......................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran
adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila
dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.
Materai
Rp.6.000 dan
Stempel FKTP
PETUNJUK PENGISIAN
Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut:
1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan
2 Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.
3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Surat Ijin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku Koreksi ………………..
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Gigi Praktek Perorangan Koreksi ………………..
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
2. Pelatihan Kompetensi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada ada Koreksi ………………..
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uj i Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada Koreksi ………………..
(sebutkan )…………………..
Page 1 of 2
HASIL VERIFIKASI TIM
KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
4. Perlengkapan penunjang administrasi
a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Blanko resep Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) T idak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS ( Simplified Oral Hygiene Index ) T idak Ada Ada Koreksi ………………..
(minimal keterangan nilai OHIS)
2. Obat-obatan
a. Eugenol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Formokresol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formaldehide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Alk ohol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Antiseptic Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Resin Composite Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Lidocaine Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Adrenalin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
4. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
E. KOMITMEN PELAYANAN
(………………………..………)
Page 2 of 2
SURAT PERNYATAAN DAN KOMITMEN
TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nama : ...........................................................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Materai
6000
.......................................
Hal. 1 dari 1
Komitmen Terhadap Pelayanan
Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta BPJS Kesehatan
Paraf DPJ
DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN
KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016
KET :
V : WAJIB DILAMPIRKAN
- : TIDAK DILAMPIRKAN
OP : OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN
JENIS FKTP
NO NAMA BERKAS PUSKESMAS CHECKLIST KETERANGAN
RAWAT INAP
1 ASLI SURAT PERNYATAAN V
2 ASLI APLIKASI PENGAJUAN V
3 ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING V
4 ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING -
5 FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK -
6 FOTOKOPI NPWP PEMILIK -
7 FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI V
8 FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI V
9 FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL V
10 DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN
1 DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA
SIP sesuai FKTP V
SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP V
2 DOKTER PENGGANTI
SIP OP
PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI OP
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP OP
4 PERAW AT
SIK sesuai FKTP V
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP OP
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP V
7 APOTEKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP V
9 ANALIS LABORATORIUM
SIK sesuai FKTP OP
10 TENAGA ADMINSTRASI
PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT V
11 DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING
1 PELAYANAN OBAT
SIA OP
PKS DENGAN APOTEK OP
2 PELAYANAN GIGI
SIP OP
STR OP
PKS DENGAN DOKTER GIGI OP
3 PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN
SIB V
PKS DENGAN BIDAN V
4 PELAYANAN LABORATORIUM
SURAT IZIN LABORATORIUM OP
PKS DENGAN LABORATORIUM OP
5 PELAYANAN RADIOLOGI
SURAT IZIN RADIOLOGI OP
PKS DENGAN RADIOLOGI OP
12 DOKUMEN TAMBAHAN
1 DAFTAR PIKET DOKTER V
2 DAFTAR PIKET PERAWAT V
Petugas Checklist
( ....................................... )
DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN
KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016
KET :
V : WAJIB DILAMPIRKAN
- : TIDAK DILAMPIRKAN
OP : OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN
JENIS FKTP
NO NAMA BERKAS PUSKESMAS NON- CHECKLIST KETERANGAN
RAWAT INAP
1 ASLI SURAT PERNYATAAN V
2 ASLI APLIKASI PENGAJUAN V
3 ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING V
4 ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING -
5 FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK -
6 FOTOKOPI NPWP PEMILIK -
7 FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI V
8 FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI V
9 FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL V
10 DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN
1 DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA
SIP sesuai FKTP V
SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP V
2 DOKTER PENGGANTI
SIP OP
PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI OP
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP OP
4 PERAWAT
SIK sesuai FKTP V
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP OP
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP V
7 APOTEKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP V
9 ANALIS LABORATORIUM
SIK sesuai FKTP OP
10 TENAGA ADMINSTRASI
PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT V
11 DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING
1 PELAYANAN OBAT
SIA OP
PKS DENGAN APOTEK OP
2 PELAYANAN GIGI
SIP OP
STR OP
PKS DENGAN DOKTER GIGI OP
3 PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN
SIB V
PKS DENGAN BIDAN V
4 PELAYANAN LABORATORIUM
SURAT IZIN LABORATORIUM OP
PKS DENGAN LABORATORIUM OP
5 PELAYANAN RADIOLOGI
SURAT IZIN RADIOLOGI OP
PKS DENGAN RADIOLOGI OP
12 DOKUMEN TAMBAHAN
1 DAFTAR PIKET DOKTER -
2 DAFTAR PIKET PERAWAT -
Petugas Checklist
( ....................................... )
DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN
KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016
KET :
V : WAJIB DILAMPIRKAN
- : TIDAK DILAMPIRKAN
OP : OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN
JENIS FKTP
NO NAMA BERKAS KLINIK SWASTA- CHECKLIST KETERANGAN
RAWAT INAP
1 ASLI SURAT PERNYATAAN V
2 ASLI APLIKASI PENGAJUAN V
3 ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING V
4 ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING V
5 FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK V
6 FOTOKOPI NPWP PEMILIK V
7 FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI -
8 FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI -
9 FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL V
10 DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN
1 DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA
SIP sesuai FKTP V
SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP -
2 DOKTER PENGGANTI
SIP OP
PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI OP
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP OP
4 PERAWAT
SIK sesuai FKTP V
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP OP
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP OP
7 APOTEKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP V
9 ANALIS LABORATORIUM
SIK sesuai FKTP OP
10 TENAGA ADMINSTRASI
PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT V
11 DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING
1 PELAYANAN OBAT
SIA V
PKS DENGAN APOTEK V
2 PELAYANAN GIGI
SIP OP
STR OP
PKS DENGAN DOKTER GIGI OP
3 PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN
SIB V
PKS DENGAN BIDAN V
4 PELAYANAN LABORATORIUM
SURAT IZIN LABORATORIUM V
PKS DENGAN LABORATORIUM V
5 PELAYANAN RADIOLOGI
SURAT IZIN RADIOLOGI OP
PKS DENGAN RADIOLOGI OP
12 DOKUMEN TAMBAHAN
1 DAFTAR PIKET DOKTER V
2 DAFTAR PIKET PERAWAT V
Petugas Checklist
( ....................................... )
DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN
KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016
KET :
V : WAJIB DILAMPIRKAN
- : TIDAK DILAMPIRKAN
OP : OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN
JENIS FKTP
NO NAMA BERKAS KLINIK SWASTA CHECKLIST KETERANGAN
NON R. INAP
1 ASLI SURAT PERNYATAAN V
2 ASLI APLIKASI PENGAJUAN V
3 ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING V
4 ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING V
5 FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK V
6 FOTOKOPI NPWP PEMILIK V
7 FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI -
8 FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI -
9 FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL V
10 DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN
1 DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA
SIP sesuai FKTP V
SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP -
2 DOKTER PENGGANTI
SIP OP
PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI OP
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP OP
4 PERAWAT
SIK sesuai FKTP V
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP OP
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP OP
7 APOTEKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP V
9 ANALIS LABORATORIUM
SIK sesuai FKTP OP
10 TENAGA ADMINSTRASI
PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT V
11 DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING
1 PELAYANAN OBAT
SIA V
PKS DENGAN APOTEK V
2 PELAYANAN GIGI
SIP OP
STR OP
PKS DENGAN DOKTER GIGI OP
3 PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN
SIB V
PKS DENGAN BIDAN V
4 PELAYANAN LABORATORIUM
SURAT IZIN LABORATORIUM V
PKS DENGAN LABORATORIUM V
5 PELAYANAN RADIOLOGI
SURAT IZIN RADIOLOGI OP
PKS DENGAN RADIOLOGI OP
12 DOKUMEN TAMBAHAN
1 DAFTAR PIKET DOKTER -
2 DAFTAR PIKET PERAWAT -
Petugas Checklist
( ....................................... )
DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN
KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016
KET :
V : WAJIB DILAMPIRKAN
- : TIDAK DILAMPIRKAN
OP : OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN
JENIS FKTP
NO NAMA BERKAS CHECKLIST KET ERANGAN
KLINIK TNI
1 ASLI SURAT PERNYATAAN V
2 ASLI APLIKASI PENGAJUAN V
3 ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING V
4 ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING -
5 FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK -
6 FOTOKOPI NPWP PEMILIK -
7 FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI -
8 FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI -
9 FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL V
DOKUMEN PENDUKUNG KET ENAGAAN
1 DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA
SIP sesuai FKTP V
SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP V
2 DOKTER PENGGANTI
SIP OP
PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI OP
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP OP
4 PERAWAT
SIK sesuai FKTP V
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP OP
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP OP
7 APOTEKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP OP
9 ANALIS LABORATORIUM
SIK sesuai FKTP OP
10 TENAGA ADMINSTRASI
PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT V
DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING
1 PELAYANAN OBAT
SIA OP
PKS DENGAN APOTEK OP
2 PELAYANAN GIGI
SIP OP
STR OP
PKS DENGAN DOKTER GIGI OP
3 PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN
SIB V
PKS DENGAN BIDAN V
4 PELAYANAN LABORATORIUM
SURAT IZIN LABORATORIUM OP
PKS DENGAN LABORATORIUM OP
5 PELAYANAN RADIOLOGI
SURAT IZIN RADIOLOGI OP
PKS DENGAN RADIOLOGI OP
DOKUMEN TAMBAHAN
1 DAFTAR PIKET DOKTER OP
2 DAFTAR PIKET PERAWAT OP
Petugas Checklist
( ....................................... )
DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN
KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016
KET :
V : WAJIB DILAMPIRKAN
- : TIDAK DILAMPIRKAN
OP : OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN
JENIS FKTP
NO NAMA BERKAS CHECKLIST KET ERANGAN
KLINIK POLRI
1 ASLI SURAT PERNYATAAN V
2 ASLI APLIKASI PENGAJUAN V
3 ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING V
4 ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING -
5 FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK -
6 FOTOKOPI NPWP PEMILIK -
7 FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI -
8 FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI -
9 FOTOKOP I SURAT IZIN OPERASIONAL V
10 DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN
1 DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA
SIP sesuai FKTP V
SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP V
2 DOKTER PENGGANTI
SIP OP
PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI OP
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP OP
4 PERAW AT
SIK sesuai FKTP V
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP OP
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP OP
7 APOT EKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP OP
9 ANALIS LABORATORIUM
SIK sesuai FKTP OP
10 TENAGA ADMINSTRASI
PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT V
11 DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING
1 PELAYANAN OBAT
SIA OP
PKS DENGAN APOTEK OP
2 PELAYANAN GIGI
SIP OP
STR OP
PKS DENGAN DOKTER GIGI OP
3 PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN
SIB V
PKS DENGAN BIDAN V
4 PELAYANAN LABORATORIUM
SURAT IZIN LABORATORIUM OP
PKS DENGAN LABORATORIUM OP
5 PELAYANAN RADIOLOGI
SURAT IZIN RADIOLOGI OP
PKS DENGAN RADIOLOGI OP
12 DOKUMEN TAMBAHAN
1 DAFTAR PIKET DOKTER OP
2 DAFTAR PIKET PERAWAT OP
Petugas Checklist
( ....................................... )
DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN
KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016
KET :
V : WAJIB DILAMPIRKAN
- : TIDAK DILAMPIRKAN
OP : OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN
JENIS FKTP
NO NAMA BERKAS CHECKLIST KET ERANGAN
DPP
1 ASLI SURAT PERNYATAAN V
2 ASLI APLIKASI PENGAJUAN V
3 ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING V
4 ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING V
5 FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK V
6 FOTOKOPI NPWP PEMILIK V
7 FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI -
8 FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI -
9 FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL -
10 DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN
1 DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA
SIP sesuai FKTP V
SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP -
2 DOKTER PENGGANTI
SIP V
PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI V
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP -
4 PERAW AT
SIK sesuai FKTP V
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP -
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP OP
7 APOTEKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP V
9 ANALIS LABORATORIUM
SIK sesuai FKTP OP
10 TENAGA ADMINSTRASI
PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT V
11 DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING
1 PELAYANAN OBAT
SIA V
PKS DENGAN APOTEK V
2 PELAYANAN GIGI
SIP -
STR -
PKS DENGAN DOKTER GIGI -
3 PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN
SIB V
PKS DENGAN BIDAN V
4 PELAYANAN LABORATORIUM
SURAT IZIN LABORATORIUM V
PKS DENGAN LABORATORIUM V
5 PELAYANAN RADIOLOGI
SURAT IZIN RADIOLOGI OP
PKS DENGAN RADIOLOGI OP
12 DOKUMEN TAMBAHAN
1 DAFTAR PIKET DOKTER -
2 DAFTAR PIKET PERAWAT -
Petugas Checklist
( ....................................... )
DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN
KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016
KET :
V : WAJIB DILAMPIRKAN
- : TIDAK DILAMPIRKAN
OP : OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN
JENIS FKTP
NO NAMA BERKAS CHECKLIST KET ERANGAN
DOKTER GIGI
1 ASLI SURAT PERNYATAAN V
2 ASLI APLIKASI PENGAJUAN V
3 ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING V
4 ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING V
5 FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK V
6 FOTOKOPI NPWP PEMILIK V
7 FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI -
8 FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI -
9 FOTOKOP I SURAT IZIN OPERASIONAL -
10 DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN
1 DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA
SIP sesuai FKTP -
SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP -
2 DOKTER PENGGANTI
SIP V
PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI V
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP V
4 PERAW AT
SIK sesuai FKTP -
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP V
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP -
7 APO TEKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP V
9 ANALIS LABORATORIUM
SIK sesuai FKTP OP
10 TENAGA ADMINSTRASI
PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT V
11 DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING
1 PELAYANAN OBAT
SIA V
PKS DENGAN APOTEK V
2 PELAYANAN GIGI
SIP -
STR -
PKS DENGAN DOKTER GIGI -
3 PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN
SIB -
PKS DENGAN BIDAN -
4 PELAYANAN LABORATORIUM
SURAT IZIN LABORATORIUM -
PKS DENGAN LABORATORIUM -
5 PELAYANAN RADIOLOGI
SURAT IZIN RADIOLOGI -
PKS DENGAN RADIOLOGI -
12 DOKUMEN TAMBAHAN
1 DAFTAR PIKET DOKTER -
2 DAFTAR PIKET PERAWAT -
Petugas Checklist
( ....................................... )
FOTO FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
KEGIATAN REKREDENTIALING FKTP TAHUN 2016
1. Tampak Depan
2. Ruang Tunggu
3. Ruang Periksa/Konsultasi (Rawat Jalan)
4. Ruang Periksa/Konsultasi/Gigi
5. Ruang Rawat Inap
6. Ruang Tindakan
7. Ruang Rekam Medik
8. Ruang Obat/Farmasi