STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AKDEMIK 2017/2018

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

1. Riwayat klien/data biografis

Nama : Ny. S
Umur : 64 Tahun
Alamat : Jawa
Telp :-
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : SMA
Orang yang paling dekat dihubungi : Adik klien
Alamat/telpon :-

2. Riwayat Keluarga
a. Pasangan : Tidak diketahui
Kesehatan : Tidak diketahui
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jakarta
sebab kematian : Tidak diketahui
tahun meninggal : Tidak diketahui
b. Anak : Tidak ada anak
Hidup/mati :-
Nama : -
Alamat :-
Tahun meninggal :-
Penyebab kematian : -
2. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : Tidak ada
Pekerjaan sebelumnya : Penjahit
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Adik klien mengatakan
bahwa klien diberikan uang oleh anak-anak angkatnya untuk memenuhi kebutuhannya
Selain itu kebutuhan sehari-hari difasilitasi oleh panti.
3. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : 5
Jumlah orang yang tinggal di panti : 7 orang lansia
Kondisi panti : Panti nampak bersih dan rapi
4. Riwayat Rekreasi
Hobby/minat : Nonton TV
Keanggotaan organisasi : Klien tidak pernah mengikuti kegiatan organisasi
Liburan/perjalanan : Klien mengatakan tidak pernah pergi liburan
Kegiatan di panti : Makan, tidur, menyapu, membersihkan tempat tidur, mencuci, mandi
5. Sumber/sistem pendukung yang digunakan
Dokter : Dokter Alim
Rumah sakit : Rumah Sakit Haji
Klinik : Poli klinik PSTW
Pelayanan kesehatan di rumah : Klien dan pasien lainnya diberikan pelayanan di asrama
jika klien tidak mampu ke poli klinik, selain itu ketika ada keluhan dari klien mahasiswa
melaporkan keluhan ke petugas poli klinik
Perawatan sehari-hari : Klien dibantu oleh adiknya yang tinggal sekamar dengan klien.
Lain-lain : -
6. Kebiasaan /Ritual
Agama : Islam
Istirahat/tidur : Adik klien mengatakan tidurnya tidak teratur karena klien batuk berdahak
dan kadang muncul nyeri dada dan waktu muncul nyeri dada tidak menentu.
Kebiasaan ibadah : Saat ini klien tidak pernah melaksanakan sholat akan tetapi adiknya
selalu mengajarkan beristighfar.
Kepercayaan : Klien mempercayai agama islam
Ritual makan : Klien membaca doa sebelum makan
7. Status kesehatan saat ini
Status kesehatan selama 1 tahun dan 5 tahun terakhir :
Selama 1 tahun terakhir klien pernah dirawat di RS karena penyakit jantung dan dirawat
± 5 hari.
Selama 5 tahun terakhir klien mengatakan tidak pernah dirawat di RS akan tetapi klien
mengatakan klien selalu melakukan pemeriksaan kesehatan di poli klinik
Keluhan kesehatan utama: Sesak nafas (PQRST)
P : Batuk disertai lender, kelainan jantung
Q : Pernapasan Cepat dan dangkal
R : Area dada
S : Frekuensi nafas 40x/menit
T : Sesak terus menerus
Nyeri (PQRST)
P : Kelainan jantung, posisi tubuh klien
Q : Nyeri dirasakan seperti ada pukulan berat ke dada
R : Nyeri dirasakan pada seluruh dada
S : Skala nyeri sedang (6 Dari 0-10 dengan menggunakan Numeric Rating Scale)
T : Nyeri hilang timbul
Pada pemeriksaan vital sign didapatkan hasil:
TD: 140/90 mmHg
N : 96×/menit (irreguler)
P : 40×/menit, cepat dan dangkal
S : 36’c, akral dingin
Nyeri : sedang
Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan : Adik klien
mengatakan sebelumnya tidak mengetahui penyakit saudaranya karena adik klien
memberikan obat ke klien saat sesak, namun klien tidak segera membaik nmun sesaknya
bertambah dan klien merasa nyeri pada dada
Obat-obatan
Nama obat :
1. Lasmalin tablet 2 x 1 (pagi dan malam)
2. Beta-one 1 x 1 2,5 gram (siang)
3. Nitrokaf Retard Forte 1 x 1 (pagi)
4. Bioprexum 1 x 1 (malam)
 Dokter yang memberi: Dokter RS Wisata UIT
Tanggal resep : 16/04/2018
Masalah karena obat-obatan
Alergi (agen dan reaksi fisik)
Obat-obatan : Tidak ada alergi obat
Makanan : Tidak ada alergi makanan
Faktor-faktor lingkungan : Tidak ada alergi lingkungan
Nutrisi
Diet 24 jam terakhir (termasuk cairan) : Adik klien mengatakan klien makan 2-3 klai
sehari, pagi makan bubur, siang dan malam makan nasi, sayur, ikan atau lauk lainnya.
Dokter menyarankan kepada adik klien untuk tidak member makanan berlebihan, karena
berat badan klien bertambah.
Diet khusus, pembatasan makanan atau pilihan : Tidak ada pembatasan makanan karena
menu makanan diatur oleh petugas gizi.
Riwayat peningkatan dan penurunan berat badan : Adik klien mengatakan klien
mengalami peningkatan berat badan
8. Penyakit masa kanak-kanak : Adik klien mengatakan klien tidak mengingat penyakit apa
yang pernah dialami klien.
Penyakit serius atau kronik : Adik klien mengatakan beberapa hari ini klien sesak nafas
Trauma : Adik klien mengatakan bahwa klien pernah jatuh di rumah beberpa tahun yang
lalu
Perawatan di Rumah Sakit : Klien tidak menjalani perawatan di Rumah Sakit
Alasan : -
Tanggal : -
Tempat : -
Operasi : Adik klien mengatakan klien pernah dioperasi
Jenis Operasi : Oprerasi kista
Tanggal : Adik klien tidak ingat
Tempat : Di RS yang ada di Jakarta
Alasan : Klien mengalami nyeri pada perut bawah
Riwayat obstetric : Klien tidak pernah hamil.
9. Riwayat keluarga
Genogram (gambarkan silsilah dari keluarga klien)
 Survei hal berikut : kanker, diabetes, penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal,
arthritis, alkolisme, masalah kesehatan mental.
10. Tinjauan sistem
Beri tanda cek ya atau tidak untuk setiap gejala
Umum Ya Tidak
Kelelahan √
Perubahan berat badan setahun yang lalu √
Perubahan nafsu makan √
Demam √
Keringat malam √
Kesulitan tidur √
Sering pilek, infeksi √
Penilaian diri terhadap status kesehatan : Klien nampak lelah, adik klien mengatakan
klien sering pilek
Kemampuan untuk melakukan ADL : Aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh teman
sekamar yaitu adiknya sendiri
Integumen Ya Tidak
Lesi/luka √
Pruritus √
Perubahan pigmentasi √
Perubahan tekstur √
Sering memar √
Perubahan rambut √
Perubahan kuku √
Pemajanan lama terhadap matahari √
Pola penyembuhan lesi, memar : tidak ada kelainan pada integumen
Hemopoetik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal √
Pembengkakan kelenjar limfa √
Anemia √
Riwayat transfusi darah √

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala √
Trauma berarti pada masa lalu √
Pusing √
Gatal kulit kepala √
 Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan √
Kaca mata/lensa kontak √
Nyeri √
Air mata berlebihan √
Pruritus √
Bengkak sekitar mata √
Diplopia √
Kabur √
Fotofobia √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan terakhir : Adik klien tidak mengingat tanggal pemeriksaan terakhir
klien
Tanggal pemeriksaan glaukoma terakhir : Tidak pernah
Kemampuan untuk melakukan ADL : Klien dibantu oleh adiknya
Leher Ya Tidak
Kekakuan √
Nyeri/nyeri tekan √
Benjolan/massa √
Keterbatasan gerak √

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran √
Tinitus √
Vertigo √
Sensitivitas pendengaran √
Alat-alat protesa √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan terakhir : Adik klien mengatakan pernah sekitar 1 tahun yang lalu
Kebiasaan perawatan telinga : Adik klien mengatakan tiga kali seminggu merawat telinga
klien
Hidung dan sinus Ya Tidak
Rhinore √
Epistaksis √
Obstruksi √
Mendengkur √
Nyeri pada sinus √
Alergi √
 Riwayat infeksi √
Penilaian diri terhadap kemampuan olfaktori : Kelainan pada fumgsi olfaktoirus muncul
karena saat ini klien mengalami pilek dan batuk
Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak
Sakit tenggorokan √
Lesi/ulkus √
Serak √
Perubahan suara √
Kesulitan menelan √
Perdarahan gusi √
Karies √
Kesulitan menelan √
Alat-alat protesa √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah periksa gigi
Pola menggosok gigi : Klien mengatakan jarang menggosok gigi
Masalah lainnya : Nampak ada secret di mulut
Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa √
Nyeri/nyeri tekan √
Bengkak √
Keluar cairan dari putting susu √
Pola pemeriksaan payudara sendiri : Adik klien mengatakan klien tidak pernah
memeriksa payudaranya
Tanggal dan hasil mammogram terakhir : Tidak pernah
Pernafasan Ya Tidak
Batuk √
Sesak nafas √
Hemoptisis √
Sputum √
Bunyi nafas abnormal √
Asma/alergi pernafasan √
Tanggal dan pemeriksaan sinar x dada terakhir : Tidak pernah dilakukan pemeriksaan
sinar X. Bunyi nafas klien mengi, pernapasan cepat dan dangkal, dengan frekuensi
pernapasan 40x/i
Perkemihan Ya Tidak
Disuria √
Frekuensi √
 Menetes √
Ragu-ragu √
Dorongan √
Hematuria √
Poliuria √
Oliguria √
Nokturia √
Inkontinensia √
Nyeri saat berkemih √
Batu √
Infeksi √

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada √
Palpitasi √
Sesak nafas √
Dispnea pada aktivitas √
Ortopnea √
Murmur √
Edema √
Varises √
Parastesia √
Perubahan warna kaki : Tidak terjadi perubahan warna, namun terjadi pembengkakan
pada kedua ekstremitas, fitting edema derajat 2 dan CRT >3 detik dan akral dingin.
Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia √
Tak dapat mencerna √
Nyeri ulu hati √
Mual/muntah √
Hematemesis √
Perubahan nafsu makan √
Intoleran makanan √
Ulkus √
Nyeri √
Ikterik √
Benjolan/massa √
Perubahan kebiasaan defekasi √
Diare √
Konstipasi √
Melena √
 Hemoroid √
Perdarahan rectum √
Pola defekasi biasanya : klien defekasi 1-2 kali sehari
Genitoreproduksi Wanita Ya Tidak
Lesi √
Perdarahan pasca senggama √
Sistokel/rektokkel/prolapsed √
Penyakit kelamin √
Infeksi √
Masalah aktifitas seksual : Tidak dilakukan pengkajian
Riwayat menstruasi : Klien tidak mengingatnya lagi
Riwayat menopause : Adik klien mengatakan klien berhenti haid berusia sekitar 4 tahun
Tanggal dan hasil pap smear : Tidak pernah dilakukan
Gr : - P : - A :-

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian √
Kekakuan √
Pembengkakan sendi √
Deformitas √
Spasme √
Kram √
Kelemahan otot √
Masalah cara berjalan √
Nyeri punggung √
Protesa √
Pola kebiasaan latihan √
Dampak pada penampilan sehari-hari : aktivitas terbatas, nampak lemah, edema ada
ekstremitas inferior, dengan kekuatan otot 4/4.
Sistem Saraf Pusat Ya Tidak
Sakit kepala √
Kejang √
Paresis √
Paralisis √
Masalah kordinasi √
Tremor/spasme √
Parestesia √
Cedera kepala √
Masalah : Klien mengalami kelemahan, sehingga klien tidak mampu berdiri sendiri serta
berjalan sendiri
Sistem Reproduksi Ya Tidak
Intoleran panas √
Intoleran dingin √
Goiter √
Pigmentasi kulit/tekstur √
Perubahan rambut √
Polifagia √
Polidipsi √
Poliuria √

Psikososial Ya Tidak
Cemas √
Depresi √
Insomnia √
Menangis √
Gugup √
Takut √
Masalah dalam mengambil keputusan √
Kesulitan berkonsentrasi √
Masalah : Klien tidak mengungkapkan perasaannya
Pernyataan perasaan umum mengenai kepuasan/frustasi mekanisme koping yang biasa
Klien tidak mengungkapkan perasaannya
Stress saat ini: Adik klien mengatakan sejak klien ditinggal suaminya, klien selalu benyak
diam, sampai saat ini klien banyak diam
Masalah tentang kematian: Klien tidak mengatakan apa-apa tentang kegitan.