COLEGIO “ANTONIO PLANCARTE Y LABASTIDA”

CANALIZACIÓN AL DEPARTAMENTO DE ORIENTACION PSICOLOGICA

Ciclo Escolar: ____________ Sabinas, Coahuila a _____ de _________________ del ____

Canalización por primera vez al DOP: _____ Recanalización (ya cuenta con expediente en el DOP): _____
Nombre del alumno: _____________________________________________________________________
Edad: ________________ Fecha de nacimiento: _______________________________________________
Nivel: _____________________ Grupo: ______________ Nuevo ingreso al Colegio: Si: ______ No: ____

Motivo de Canalización: P. Aprendizaje: ____ P. Conducta: ____ P. Emocional: ____ Otro: ______
Descripción del motivo por el que se remite al DOP (síntomas): __________________________________
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¿A partir de cuándo se observa estos síntomas? ________________________________________________
¿En qué forma aparecieron los síntomas? Súbitamente: ____ Gradualmente: ____ desde siempre/desde
que lo conozco ___
¿Con qué intensidad manifiesta los síntomas? Poca ____ Regular ____ Mucha ______
¿Con qué frecuencia? Siempre ____ Casi siempre _____ A veces _____ Casi nunca ____ Una vez _____
Soluciones intentadas para abordar la situación: ________________________________________________
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¿El alumno(a) recibe o ha recibido atención especializada? Sí ___ No ____
Si su respuesta es afirmativa especifique: ____________________________________________________
El alumno(a) toma algún medicamento que pueda influir en su conducta, estado de ánimo, nivel de atención
o desempeño escolar? No ____ Si _____ especifique: ________________________________________

CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES

Yo ______________________________________________________ padre/madre/tutor del alumno (a)
______________________________________________ autorizo al Departamento de Orientación
Psicológica recabar datos de mi hijo y trasladar aquella información que consideren necesaria para su
educación y orientación a profesores o personal del colegio que consideren oportuno, con objeto de poder
ofrecerle apoyos educativos adecuados a las dificultades o problemáticas que se detecten.
_________________________________________________
Firma de autorización del padre/madre/tutor
_______________________________________ ___________________________________
Nombre de Maestra Titular Firma

Para uso exclusivo de Dirección:

___ Solicitud Autorizada el día ____ de ____________________ de _____ _________________________
___ Solicitud NO Autorizada Directora de Nivel
Motivo: ______________________________________________________________________________

Recibe la canalización: ________________________________________ el día: ____________________