Insidensi dan faktor risiko ketuban pecah dini prematur pada

kehamilan tunggal di Rumah Sakit Siriraj

Abstrak
Tujuan: Untuk mendapatkan insiden ketuban pecah diniprematur (PPROM) di
Rumah Sakit Siriraj selama 2012-2016 dan untuk mengidentifikasi faktor-faktor
risiko yang mungkin terjadi pada kehamilan tunggal.
Metode: Penelitian ini adalah studi kasus-kontrol retrospektif. Komite etik
institusional telah menyetujui penelitian ini. Catatan medis dari kasus yang
memenuhi syarat ditinjau. Untuk menilai faktor-faktor risiko PPROM, data kasus-
kasus dengan PPROM pada tahun 2016 dibandingkan dengan data wanita hamil
yang tidak mengalami PPROM dan melahirkancukup bulan. Lima belas variabel
diteliti.
Hasil: Selama periode 5 tahun, terdapat 43.727 persalinan di Rumah Sakit Siriraj
dan 1.280 (2,93%) kasus memiliki PPROM. Pada tahun 2016, 252 wanita hamil
didiagnosis PPROM dan data 199 kasus dibandingkan dengan data 199 kasus
kontrol. Periode latensi rata-rata adalah 2 hari dan usia kehamilan rata-rata saat
lahir adalah 34,7 minggu pada kelompok PPROM. Analisis regresi logistik
menunjukkan bahwa diabetes mellitus, kenaikan berat badan yang buruk dan
riwayat kelahiran prematur sebelumnya adalah faktor yang secara signifikan
terkait dengan PPROM, dengan odds ratio (OR)masing – masing 3,22 (interval
kepercayaan [CI]95% 1,47-7,05); 2,58 (95% CI 1,63-4,07) dan 8,81 (95% CI
2,81–28,69)(P <0,05), sedangkan multiparitas menurunkan risiko PPROM (OR =
0,36, 95% CI 0,23-0,57) (P <0,001).
Kesimpulan: Kejadian PPROM selama periode 5 tahun adalah 2.93%. Diabetes
mellitus, kenaikan berat badan ibu yang buruk dan riwayat kelahiran prematur
sebelumnya secara signifikan meningkatkan risiko PPROM sementara
multigravida mengurangi risiko.
Kata kunci:insidensi, kenaikan berat badan yang buruk, persalinan preterm,
ketuban pecah dini pereterm, faktor risiko.
Pendahuluan
Persalinan prematur adalah penyebab utama morbiditas perinatal, kematian dan
gangguan perkembangan saraf jangka panjang. Sepertiga dari kelahiran prematur
adalah hasil dari ketuban pecah dini (PPROM). Insiden kondisi ini bervariasi dari
1-4
3% hingga 5% dari semua kehamilan. PPROM adalah kondisi patologis yang
mengakibatkan persalinan prematur dan pecahnya membran janin sebelum
timbulnya persalinan.5,6Etiologi PPROM tampaknya multifaktorial dan termasuk
demografi dan klinis, seperti merokok, status sosial ekonomi rendah, kelahiran
prematur sebelumnya, peregangan membran berlebihan, gangguan jaringan ikat,
riwayat operasi serviks dan, yang penting, infeksi koriodesidual.7-14 Kebocoran
cairan amniotik akan mengekspos janin intrauterin ke banyak kondisi berbahaya,
seperti infeksi intrauterin, hipoksia akibat kompresi atau prolaps tali pusat, solusio
plasenta dan komplikasi pascapersalinan yang berkaitan dengan prematuritas.5,6
Segera setelah rupturnya membran janin, persalinan spontan akan terjadi pada
sebagian besar kasus, dan akan menyebabkan morbiditas atau mortalitas neonatus
jika PPROM terjadi pada usia kehamilan sangat dini. Tampaknya banyak strategi
preventif dan terapeutik untuk meningkatkan luaran perinatal belum mencapai
dampak yang memuaskan dan PPROM masih tetap menjadi salah satu masalah
yang paling menantang dalam kebidanan modern.
Penelitian ini dilakukan untuk menentukan kejadian PPROM baru-baru ini
di rumah sakit tersier dan faktor risikonya, dengan harapan untuk mengumpulkan
informasi untuk mengembangkan perawatan antenatal yang tepat demi
meningkatkan luaran perinatal.

Metode
Penelitian ini adalah studi kasus-kontrol retrospektif. Setelah komite etik
institusional menyetujui penelitian ini, catatan medis elektronik dari wanita hamil
yang melahirkan di Rumah Sakit Siriraj, Bangkok, Thailand, selama Januari 2012
- Desember 2016 ditinjau untuk mendapatkan kejadian PPROM. Informed
consent dari setiap pasien tidak diperlukan karena sifat retrospektif dari penelitian
ini. PPROM didefinisikan sebagai suatu kondisi dimana ketuban pecah sebelum
persalinan sebelum usia kehamilan 37 minggu. Diagnosis pecahnya selaput janin
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
laboratorium. Riwayat kebocoran spontan sejumlah besar cairan, genangan cairan
amnion dalam forniks vagina yang terlihat dengan menggunakan spekulum vagina
kering dan bersih atau tes pakis positif dapat mengkonfirmasi diagnosis.15 Usia
kehamilan ditentukan oleh riwayat menstruasi atau pengukuran crown-lump
lengthdi trimester pertama. Kasus PPROM pada tahun 2016 diambil untuk
penilaian faktor risiko terkait. Informasi demografis dan 15 parameter yang
menarik diambil dan dicatat dalam bentuk catatan kasus.Limabelas parameter
termasuk usia, status sosial ekonomi, infeksi saluran kemih (ISK) selama
kehamilan, paritas, indeks massa tubuh sebelum hamil, kenaikan berat badan
selama kehamilan, riwayat kelahiran prematur sebelumnya, riwayat aborsi,
merokok, minum alkohol, gangguan hipertensi, diabetes mellitus (DM), aborsi
iminen, amniosentesis, dan keberadaan penyakit menular seksual (PMS) selama
kehamilan (informasi detail disajikan dalam Lampiran S1, Informasi Pendukung).
Kriteria eksklusi adalah kehamilan multifetal, usia kehamilan tidak diketahui,
kromosom janin abnormal atau malformasi janin, operasi serviks sebelumnya dan
adanya terapi dengan progesteron dalam kehamilan. Data wanita hamil yang tidak
memiliki PPROM dan melahirkan saat aterm digunakan sebagai kontrol. Data
demografis dianalisis dengan statistik deskriptif menggunakan statistik PASW
18.0 (SPSS Inc.). Data kontinyu dinyatakan dengan standar deviasi rata-rata,
sedangkan data kategorikal dinyatakan dengan persentase. Student t-test dan chi-
square test digunakan untuk membandingkan data kontinyu dan kategorikal
antara kedua kelompok. Analisis regresi logistik digunakan untuk menentukan
faktor-faktor yang secara signifikan terkait dengan PPROM. Nilai P kurang dari
0,05 digunakan untuk mendefinisikan signifikansi statistik.

Hasil
Selama periode 5 tahun ada total 43.727 persalinan di Rumah Sakit Siriraj dan ada
1.280 kasus (2,93%) PPROM. Pada tahun 2016, ada 252 kasus PPROM dan 199
kasus di antaranya memenuhi syarat untuk penelitian. Data demografis dan faktor
klinis dari kedua kelompok ditunjukkan pada Tabel 1. Karakteristik dasar dari
kedua kelompok tidak berbeda secara statistik. Periode latensi rata-rata adalah 2
hari dan usia kehamilan rata-rata saat lahir adalah 34,7 minggu pada kelompok
PPROM. Hanya DM, gangguan hipertensi, paritas, pertambahan berat badan yang
buruk dan kelahiran prematur sebelumnya yang dipilih untuk analisis multivariat
lebih lanjut. Hasil analisis regresi logistik ditunjukkan pada Tabel 2. Parameter
yang secara signifikan terkait dengan PPROM adalah DM (adjusted odds
ratioyang disesuaikan [OR] 3,22 dengan interval kepercayaan 95% [CI] 1,47-
7,05), kenaikan berat badan yang buruk (adjusted OR 2,58 , 95% CI 1,63-4,07)
dan kelahiran prematur sebelumnya (adjusted OR 8,81, 95% CI 2,81-28,69).
Multiparitas secara signifikan menurunkan risiko PPROM (odds ratioOR 0,36,
95% CI 0,23-0,57) (P <0,001) (Tabel 3).
Tabel 1. Parameter klinis kedua kelompok
Parameter klinis Kelompok PPROM Kelompok kontrol Nilai
(n=199) (n=199) P
Usia (tahun) 30.7 ± 6.2 30.1 ± 6.3 0.813
Peminum alkohol 1/199 (0.5%) 4/199 (2%) 0.372
Amniosintesis 39/154 (25.3%) 39/182 (21.4%) 0.438
Diabetes melitus 28/199 (14.1%) 11/199 (5.5%) 0.006
Penyakit hipertensi 24/199 (12.1%) 18/199 (9%) 0.415
Pendapatan keluarga (baht) 38594 ± 2991 39594 ± 2858 0.838
Paritas 1 (0 – 6) 2 (0 – 5) 0.002
0 135 (67.8%) 104 (52.3%)
≥1 64 (32.2%) 95 (47.7%)
Peningkatan berat badan 85/199 (42.7%) 48/199 (24.1%) <0.001
yang buruk
IMT sebelum kehamilan 22.8 ± 4.8 22.4 ± 4.3 0.256
Luaran kehamilan
UK saat KP (hari) 241 ± 7 272 ± 7 NA
UK saat persalinan (hari) 243 ± 14 272 ± 7
BBL (gr) 2397 ± 545 3118 ± 405
Sectio Sesaria 39.7% 53.7 %
Aborsi sebelumnya 42/199 (21.1%) 46/199 (23.1%) 0.717
Kelahiran preterm 16/199 (8%) 4/199(2%) 0.010
sebelumnya
Merokok 2/199(1.0%) 4/199(2.0%) 0.685
IMS selama kehamilan 6/144(4.2%) 11/181(6.1%) 0.617
Aborsi yang tidak ditangani 8/144(5,5%) 10/181(5.5%) 1.0
ISK selama kehamilan 4/144(2.8%) 1/181(0.6%) 0.176
IMT, indeks massa tubuh; UK, usia kehamilan; PPROM,ketuban pecah dini
preterm; KP, ketuban pecah; IMS, infeksi menular seksual; ISK, infeksi saluran
kencing

Tabel 2. Analisis regresi logistik multivariat

Parameter Crude OR(95% Nilai Adjusted OR Nilai p
CI) p (95% CI)
Paritas
0 1.0 1.0 <0.001*
≥1 0.52 (0.35 – 0.002 0.36 (0.23 – 0.57)
0.78)
Diabetes melitus 2.8 (0.35 – 5.79) 0.006 3.22 (1.47 – 7.05) 0.003*
Pertambahan berat badan 2.35 (1.53 –3.6) <0.001 2.58(1.63 – 4.07) <0.001*
buruk
Kelahiran preterm 4.26 (1.4 – 0.01 8.81 (2.81 – 28.69) <0.001*
sebelumnya 12.99)
Hipertensi 1.38 (0.72 – 0.415 1.388 (0.62 – 2.63) 0.503
2.63)

Tabel 3. Paritas, diabetes dan pertambahan berat badan buruk antara dua
kelompok
Parameter PPROM Kontrol Nilai p
Nulipara 135 104 0.002
Diabetes 28 11 0.004
Penambahan berat 85 48 <0.001
badan buruk
Nulipara + DM 16 6 0.028
Multipara + DM 12 5 0.083
Nulipara + 52 25 <0.001
Penambahan berat
badan buruk
Multipara + 33 23 0.149
Penambahan berat
badan buruk
Nulipara + DM + 8 1 0.037
Penambahan berat
badan buruk
Multipara + DM + 7 0 0.015
Penambahan berat
badan buruk

Diskusi
Insiden PPROM dalam penelitian kami adalah sama dengan penelitian
sebelumnya.14 Insiden tampaknya stabil dari waktu ke waktu dan tidak seperti
ditunjukkan kelahiran prematur yang tampaknya meningkat karena usialanjut ibu,
lebih banyak kasus kehamilan dengan gangguan medis yang ada dan peningkatan
jumlah kehamilan dengan teknik reproduksi bantuan. Kejadian stabil PPROM
mungkin lebih atau kurang meredakan ketegangan di antara penyedia layanan
kebidanan karena PPROM entah bagaimana lebih sulit untuk dikelola daripada
persalinan prematur dengan membran utuh, terutama pada kehamilan usia dini.
Banyak penelitian sebelumnya melaporkanhubungan antara PPROM dan banyak
faktor.Hasil dari penelitian kami adalah sesuai dan tidak sesuai dengan penelitian
tersebut. Persalinan prematur sebelumnya, sesuai dengan penelitian lain, tetap
menjadi faktor risiko terbesar dari PPROM. Di tambahan, kami menemukan
sebuah asosiasi antara PPROM dan DM selama kehamilan dan antara PPROM
dan penambahan berat badan yang buruk. Diabetes selama kehamilan dapat
meningkatkan risiko infeksi dan menciptakan luaran kehamilan yang buruk.
Infeksi koriodesidual telah dilaporkan mengakibatkan melemahnya membran
janin dan PPROM.16 Makrosomia dan polihidramnion janin sering terjadi pada
kehamilan dengan komplikasi DM dan menyebabkan peregangan berlebihan pada
membran janin dan ruptur prematur. Tidak mengherankan bagi tim kami untuk
melihat diabetes sebagai faktor signifikan lain dari PPROM. Meskipun infeksi
telah diterima sebagai faktor risiko utama dari PPROM, banyak strategi
pencegahan sebelumnya dengan antibiotik tampaknya tidak memuaskan dan tidak
membantu mengurangi kejadian tersebut. Penelitian lebih lanjut tentang
organisme patogen eksplisit dapat mengarah pada pencegahan PPROM yang
efektif pada komplikasi kehamilan akibat diabetes. Penelitian kami tidak
mengelompokkan antara DM terbuka dan DM gestasional karena kami percaya
bahwa kedua kondisi memebrikan proses patofisiologis yang sama untuk
menciptakan efek samping.
Pertambahan berat badan yang buruk selama kehamilan tidak jarang
terjadi. Kondisi ini mungkin akibat gizi buruk ibu, kerja keras, kekurangan
plasenta atau hambatan pertumbuhan janin. Kekurangan nutrisi yang diperlukan
untuk produksi kolagen atau kekurangan vitamin dan antioksidan untuk menjaga
kekuatan membran janin dapat menyebabkan terjadinya prematur dan pecahnya
 12,19,20
membran janin. Membawa benda berat meningkatkan tekanan intra-
abdominal dan juga bisa berperan dalam kondisi ini. Sekali lagi, penelitian lebih
lanjut tentang terapi penggantian gizi spesifik selama periode antenatal dapat
meningkatkan hasil PPROM di masa depan.
Dalam penelitian kami, beberapa faktor, seperti ISK selama kehamilan,
merokok, aborsi iminen, IMS selama kehamilan, tidak sesuai dengan laporan
sebelumnya.7,11,13,14 Karena sedikitnya jumlah kasus ini dalam kelompok PPROM
(empat kasus dengan ISK, dua kasus dengan merokok, delapan kasus dengan
aborsi iminen, enam kasus dengan IMS) dan ketidakmampuan untuk mengambil
data sepenuhnya, kami tidak berpikir bahwa penelitian kami memiliki kekuatan
yang cukup untuk menarik kesimpulan tentang faktor-faktor terebut. Perhatian
harus dilakukan dalam interpretasi dan implementasi data penelitian kami. Sampai
bukti yang lebih kuat muncul, kami mendorong pembaca untuk mengikuti
pedoman atau bukti sebelumnya yang memiliki kekuatan yang cukup dan
memberikan intervensi yang tepat kepada pasien yang sesuai.
Multiparitas ditemukan terkait dengan risiko PPROM yang lebih rendah.
Kami tidak tahu tentang mekanisme yang tepat untuk menjelaskan temuan ini,
tetapi kami pikir ada kemungkinan bahwa kehamilan dan persalinan sebelumnya
yang lancar menunjukkan struktur dan fungsi rahim yang kompeten untuk
mempertahankan kehamilan hingga cukup bulan.
Kekuatan penelitian ini adalah memberikan pengetahuan tambahan
tentang faktor-faktor risiko PPROM, yang dapat mengarah pada perawatan
antenatal yang lebih baik untuk mengurangi kejadian kondisi ini. Namun, sifat
retrospektif dari penelitian ini tampaknya menjadi keterbatasan penelitian kami.
Ketidakmampuan untuk sepenuhnya mengambil data dari beberapa parameter
juga merupakan batasan lain penelitian ini.

Ucapan Terima Kasih

Para penulis berterima kasih kepada Assosiasi Professor Dr Dittakarn
Boriboonhirunsarn, Asisten Profesor Dr Chulaluk Komoltri dan Miss Julaporn
Pooliam atas bantuan mereka dalam analisis statistik.
Kepentingan penelitian
Tidak dinyatakan

PICO VIA

1. Population
Populasipenelitian ini terdiri dari catatan medis elektronik dari wanita
hamil yang melahirkan di Rumah Sakit Siriraj, Bangkok, Thailand, selama
Januari 2012 - Desember 2016 ditinjau untuk mendapatkan kejadian
PPROM. Pada penelitian ini, 252 kasus PPROM dan 199 kasus di antaranya
memenuhi syarat untuk penelitian. 199 wanita hamil aterm tanpa PPROM
sebagai kontrol.
2. Intervension
Tidak ada intervensi yang dilakukan pada penelitian ini. Penelitian ini
adalah studi kasus-kontrol retrospektif. Komite etik institusional telah
menyetujui penelitian ini. Catatan medis dari kasus yang memenuhi syarat
ditinjau. Untuk menilai faktor-faktor risiko PPROM, data kasus-kasus dengan
PPROM pada tahun 2016 dibandingkan dengan data wanita hamil yang tidak
mengalami PPROM dan melahirkancukup bulan. Lima belas variabel diteliti.

3. Comparison
Penelitian ini dilakukan untuk menilai faktor-faktor risiko PPROM, data
kasus-kasus dengan PPROM pada tahun 2016 dibandingkan dengan data
wanita hamil yang tidak mengalami PPROM dan melahirkancukup bulan.
Lima belas variabel diteliti.Limabelas parameter termasuk usia, status sosial
ekonomi, infeksi saluran kemih (ISK) selama kehamilan, paritas, indeks
massa tubuh sebelum hamil, kenaikan berat badan selama kehamilan, riwayat
kelahiran prematur sebelumnya, riwayat aborsi, merokok, minum alkohol,
gangguan hipertensi, diabetes mellitus (DM), aborsi iminen, amniosentesis,
dan keberadaan penyakit menular seksual (PMS) selama kehamilan.
4. Outcome
Selama periode 5 tahun, terdapat 43.727 persalinan di Rumah Sakit Siriraj
dan 1.280 (2,93%) kasus memiliki PPROM. Pada tahun 2016, 252 wanita
hamil didiagnosis PPROM dan data 199 kasus dibandingkan dengan data 199
kasus kontrol. Periode latensi rata-rata adalah 2 hari dan usia kehamilan rata-
rata saat lahir adalah 34,7 minggu pada kelompok PPROM. Analisis regresi
logistik menunjukkan bahwa diabetes mellitus, kenaikan berat badan yang
buruk dan riwayat kelahiran prematur sebelumnya adalah faktor yang secara
signifikan terkait dengan PPROM, dengan odds ratio (OR)masing – masing
3,22 (interval kepercayaan [CI]95% 1,47-7,05); 2,58 (95% CI 1,63-4,07) dan
8,81 (95% CI 2,81–28,69)(P <0,05), sedangkan multiparitas menurunkan
risiko PPROM (OR = 0,36, 95% CI 0,23-0,57) (P <0,001).

5. Validity
a. Apakahfokuspenelitian ini sesuai dengantujuanpenelitian?
Ya. Fokuspenelitian ini sesuai dengantujuanpenelitian, menilai faktor-
faktor risiko PPROM, data kasus-kasus dengan PPROM pada tahun 2016
dibandingkan dengan data wanita hamil yang tidak mengalami PPROM
dan melahirkancukup bulan. Lima belas variabel diteliti. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa diabetes mellitus, kenaikan berat badan yang buruk
dan riwayat kelahiran prematur sebelumnya adalah faktor yang secara
signifikan terkait dengan PPROM.

b. Apakahsubjekpenelitiandiambildengancara yang tepat?

Ya. Subjekpenelitianpada jurnal ini diambil dengan cara yang tepat.
Penelitian ini adalah studi kasus-kontrol retrospektif. Setelah komite etik
institusional menyetujui penelitian ini, catatan medis elektronik dari
wanita hamil yang melahirkan di Rumah Sakit Siriraj, Bangkok, Thailand,
selama Januari 2012 - Desember 2016 ditinjau untuk mendapatkan
kejadian PPROM. Informed consent dari setiap pasien tidak diperlukan
 karena sifat retrospektif dari penelitian ini. Diagnosis PPROM ditegakkan
daei anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Usia
kehamilan ditentukan oleh riwayat menstruasi atau pengukuran crown-
lump length di trimester pertama.Parameter lain diambil dari catatan medis
sesuai dengan kriteria eksklusi dan inklusi.

c. Apakah data yang dikumpulkansesuaidengantujuanpenelitian?

Ya, data yang dikumpulkansudah sesuaidengantujuanpenelitian.

d. Apakahpenelitian ini mempunyai jumlah subjek yang cukup untuk

meminimalisirkebetulan?
Ya. Jumlah subjek pada penelitian ini berjumlah 199 kasus di
antaranya memenuhi syarat untuk penelitian. 199 wanita hamil aterm tanpa
PPROM sebagai kontrol.

e. Apakahanalisa data dilakukancukupbaik?

Ya, analisa data sudahcukupbaikData demografis dianalisis dengan
statistik deskriptif menggunakan statistik PASW 18.0 (SPSS Inc.). Data
kontinyu dinyatakan dengan standar deviasi rata-rata, sedangkan data
kategorikal dinyatakan dengan persentase. Student t-test dan chi-square
test digunakan untuk membandingkan data kontinyu dan kategorikal
antara kedua kelompok. Analisis regresi logistik digunakan untuk
menentukan faktor-faktor yang secara signifikan terkait dengan PPROM.
Nilai P kurang dari 0,05 digunakan untuk mendefinisikan signifikansi
statistik.

6. Importance
Apakahpenelitian ini penting?
Ya,PPROM adalah kondisi patologis yang mengakibatkan
persalinan prematur dan pecahnya membran janin sebelum timbulnya
 persalinan, merupakan penyebab utama morbiditas perinatal,
kematian dan gangguan perkembangan saraf jangka panjang.
Mengetahui faktor risiko PPROM dapat mencegah dan mengurangi
morbiditas dan mortalitas kematian perinatal akibat PPROM.

7. Applicable
Apakahpenelitian ini dapatdiaplikasikan?
Ya, penelitian ini dapat diaplikasikan di Indonesia.

Kesimpulan: penelitian ini valid, penting, dan dapat diaplikasikan di

Indonesia.