IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A Jenis Kelamin : laki-laki

Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 03-07-1967 Suku Bangsa : Jawa

(51 tahun)
Status Perkawinan : kawin Agama : Islam
Pekerjaan : berdagang Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Tanah Tinggi VI no. 7B. RT/RW
09/06. Kec Johar Baru.

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 4-12-18 Jam : 16.00 WIB

Keluhan utama :

Sesak sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

TN. H datang ke RSUD Cengkareng dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS . Sesak dikatakan
semakin memberat . Sebelumnya pasien sudah merasakan sesak sudah 3 minggu SMRS. Lalu di
sertai demam yang naik turun sejak 2 hari sebelumnya dan ada batuk berdahak berlendir coklat.
Pasien mengatakan dia terdapat benjolan pada leher kiri nya sejak 1 bulan yang lalu disertai nyeri.
Lalu pasien berobat di RS sumber waras dan berobat di poli penyakit dalam , lalu kemudian di
konsulkan ke bagian THT . di dokter THT hanya diberikan obat penghilang nyeri dan kemudian
benjolan sempat hilang. Lalu 10 hari kemudian benjolan muncul kembali.
Kemudian pasien ke RS Sumber waras untuk berobat karna benjolannya sangat nyeri dan di sana
pasien ditolak . Akhirnya tidak lama setelah itu pasien sudah mulai sesak, gampang kecapean dan
lemas. Lalu pasien pergi ke RS kedoya dan dirawat selama 5 hari. Setelah itu pulang dan 2 hari di
rumah dan akhirnya pasien ngedrop. Lalu keluarga kembali membawa pasien ke RS sumber waras
akan tetapi di tolak lagi , lalu pindah ke RS kedoya dan di rawat selama 12 hari dan di lakukan biopsi
pada tanggl 14 november 2018 akhirya di rujuk ke RS cengkareng ,
 Pasien mengatakan berat badan menurun 7-8 kg yang lalu karena penurunan nafsu makan
disertai dengan lemas dan ppipisnya berwarna merah, BAB lancar Pasien mengatakan
dikeluarganya , kakaknya yang pria berusia 72 tahun menderita kanker usus dan adenya yang pria
berusia 58 tahun menderita kanker paru sudah meninggal semua.
Pasien merupakan perokok berat, dan sering minum-minum alkohol atau clubbing dan
memiliki riwayat trauma 7 bulan yang lalu daerah leher pasien terdapat luka dan hanya di bersihkan
saja di rumah. Pasien tidak memiliki riwayat sakit jantung, Paru, DM , hepatitus dan hanya
memiliki riwayat hipertensi.
Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Disentri (-) Burut (Hemia) (-) Difteri
(-) Hepatitis (-) Rematik (-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak

(-) Diabetes (-) Influenza (-) Sifilis

(-) Alergi (-) Tonsilitis (-) Gonore

(-) Tumor (-) Khorea (+) Hipertensi
(-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Pleuritis
(-) Gastritis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu

(+) Operasi (-) Kecelakaan (-) Lain-lain

Riwayat Keluarga

Umur Keadaan Penyebab

Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek (ayah) Tidak tau Laki-Laki Meninggal Tidak tau
Nenek (ayah) Tidak tau Perempuan Meninggal Tidak tau
Kakek (ibu) Tidak tau Laki-Laki Meninggal Tidak tau
Nenek (ibu) Tidak tau Perempuan Meninggal Tidak tau
Ayah Tidak tau Laki-Laki Meninggal Tidak tau

Ibu Tidak tau Perempuan Meninggal Tidak tau

Saudara 72 tahun Laki-Laki Meninggal CA usus

58 tahun Laki-Laki Meninggal CA paru

Perempuan
Anak – anak - Laki-Laki Sehat -
ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (+) Sakit Kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga

(-) Nyeri (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(+) Bibir kering (-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah

(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(+) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (+) Sesak Napas

(-) Berdebar (-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe (+) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung (-) Perut

Membesar

(-) Mual (-) Wasir

(-) Muntah (-) Mencret

(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Nyeri Tekan Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes

(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia

(-) Leukore (-) Pendarahan

(-) lain – lain
Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche

(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gangguan haid

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthes

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : ( ) di rumah (- ) Rumah (√ ) R.S Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter (√ ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi

(+) Hepatitis (-) BCG (+) Campak (-) DPT (+) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 2-3 kali/hari

Jumlah / kali : 1 piring/kali
Variasi / hari :-
Nafsu makan : baik
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP (v) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus () Tidak sekolah
PEMERIKSAAN JASMANI Tanggal : 19 November 2018

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 70 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36.9 0C

Pernafasaan : 22 kali/menit

Keadaan gizi : Baik

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Habitus :-

Cara berjalan : Tidak dapat dinilai

Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Wajar

Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo Matang

Effloresensi : Tidak ada

Jaringan Parut : Tidak ada

Pigmentasi : Tidak ada

 Pertumbuhan rambut : Merata
Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Hangat

Pembuluh darah : Tidak tampak

ditemukan

Keringat : Umum
Turgor : Baik

ikterus : Tidak ada

Lapisan Lemak : Merata

Udema : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba perbesaran

Leher : teraba perbesaran

Supraklavikula : Tidak teraba perbesaran

Ketiak : teraba perbesaran

Lipat paha : teraba perbesaran

Kepala

Ekspresi wajah : Tenang

Simetri muka : Simetri

Rambut : Hitam, lebat, dan panjang

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : Tidak ada

Enopthalamus : Tidak ada

Kelopak : Normal

Lensa : Jernih

Konjungtiva : Tidak anemis

 Visus : Tidak diperiksa

Sklera : tidak ikterik

Gerakan Mata : Aktif

Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada
Telinga

Tuli : Tidak ada

Selaput pendengaran : Utuh, intak

lubang : Lapang

Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Ada

Pendarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

Mulut

Bibir : kering

Tonsil : T1-T1 tenang

Langit-langit : Tidak ada kelainan
Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Tidak ada caries

Trismus : Tidak ada

Faring : Tidak hiperemis

Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kotor

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O

Kelenjar Tiroid : Tidak teraba perbesaran

Kelenjar Limfe : Tidak teraba perbesaran

 Dada

Bentuk : Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga normal
Pembuluh darah : Tidak terlihat spider navi
Buah dada : Simetris, tidak tampak benjolan

Paru – Paru

Depan Belakang

Inspeksi Kanan Bentuk normal, simetris saat statis dan Bentuk normal, simetris saat statis dan

Dinamis dinamis

Kiri Bentuk normal, simetris saat statis dan Bentuk normal, simetris saat statis dan

Dinamis dinamis
Palapasi Kanan Tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-), Tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Kiri Tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-), Tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor diseluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskult Kanan Suara napas, wheezing (-), ronki ( Suara napas, wheezing (-), ronki (+)
asi +)

Kiri Suara napas ,wheezing (-), ronki (+) Suara napas, wheezing (-), ronki (+)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba kuat angkat dan regular pada ICS VI linea axillaris anterior
Perkusi : Batas atas : ICS III linea sternalis kiri
Batas pinggang jantung : ICS IV linea parasternalis kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternal kanan
Batas kiri : ICS VI 2 jari lateral linea midclavicularis kiri
Auskultasi : BJ 1 2 murni reguler. Murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut

Inspeksi : Datar, pembuluh darah (-), dilatasi vena (-)

Palpasi
Dinding perut : tidak ada massa, nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : tidak teraba

Ginjal : Ballotement (-)

Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+)
Refleks dinding perut : Baik

Alat Kelamin (atas indikasi)

pria

Penis, Scrotum dan testis : Tidak dilakukan

pemeriksaan
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri

Otot
Tonus : Normotonus Normotonus

Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : 5 5
Lain-lain : Palmar eritem (-) Palmar eritem (-)

Flapping tremor (-) Flapping tremor (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot : Hipotonus Hipotonus

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Pasif Pasif

Kekuatan : 4 4

Udema : Tidak ada Tidak Ada

Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Reflex

Kanan Kiri
Refleks Tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

B. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG SERTA

FOLLOW UP
Masuk Perawatan : 26/11/18
Keluar Perawatan : 6/12/18

15/11/18 – 08.20
Asesmen IGD oleh dr. Serli Rahman
KU : sesak sejak 2 hari yang lalu
RPS : demam sejak 2 hari yang ,mual(-), muntah (-), BAK lancar, nyeri perut (-),sesak
nafas(+), BAB kurang lancar, batuk (+) 1 minggu yang lalu, pilek (-)
RPD : Jntung (-), Paru(-), Hipertensi (+) DM (+)
Alergi : (-)
PF : CM, Tampak sakit sedang
TD : 124/76 mmHg
HR : 134x/mnt
RR : 32x/mnt
SH : 38
Sklera Ikterik +/+, Conjungtiva Anemis +/+

Diagnosis 1
Dyspneu pneumonia
Diagnosis 2
 Ca getah bening , limfoma maligna non hodgkin
T/ : Hema I, GDS, elektrolit , Ur/Cr
EKG
Ro Thorax
Co dr hermawan Sp.P

Menjawab Konsul oleh dr.hermawan Sp.P tgl 26/11/18

 Acc Rawat Inap
 Levofloxacin 1 x750 mg
 Salbutamol 3 x2 mg
 Ambroxol syr 3x1c
 Omeprazole 2 x1
 Raber interna dr titos Sp.PD

Menjawab Konsul oleh dr.Titos Sp.PD tgl 26/11/18 20.35

 PCT 3 x500 mg
 Mucyn syr 3x1 c
 Diet TKTP 1700kkal/hr
 Pro ranap

Lab tgl 26/11/18

Hema I
HB 10.2 13.2-17.3 g/dl
Ht 30 40-52%
Leu 3.3 3.8-10.6 rb/ul
Tro 194 150-440 rb/ul
Elektrolit
Na 130 136-146 mmol/L
K 3.7 3.5-5.0 mmol/L
Cl 95 98-106 mmol/L
Kimia Darah
GDS 115 <110 mg/dl
Ur/Cr 84/0.8 21-43 / 0.5-1.0 mg/dl
Ot/Pt 46/37 0-50 / 0-50 U/L

Hasil Foto Thorax tgl 26/11/18

Sinus dan diafragma normal
Jantung : CTR < 50% dari aorta : konfigurasi dilatasi arkus aorta
Paru-paru : tampak infiltrat dimediobasal paru kanan kiri
Corakan bronkovaskular prominen
Hilus dan pleura normal . tulang- tulang dan jaringan lunak normal
KESAN : dilatasi arkus aorta dengan sugestif edema paru, DD penumonia
Pemeriksaan laboraturim tanggal 27-11-2018
Hematologi I Hasil Nilai Normal
hemoglobin 9.7 13.2-17.3 g/dl
Hematokrit 28 40-52%
Leukosit 3.7 3.8-10.6 rb/ul
Trombosit 185 150-440 rb/ul
LED (Westerngreen) 81 0-10 mm
MCV 91 80-100 fl
MCH 31 26-34 pg/cell
MCHC 34 32-36 g/dL
KIMIA KLINIK
Bilirubin Total 1.3 0.1-1.0 mg/dL
Bilirubin Direk 0.6 0-0.2 mg/dL
Bilirubin Indirek 0.7 <0.6 mg/dL
Albumin 2.6 3.4-4.8
Asam Urat 6.1 2-7 mg/dL

Hitung Jenis
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0 2-4%
Batang 0 3-5%
Segmen 84 50-70%
Limfosit 11 25-40%
Monosit 5 2-8%

DATA HASIL IMUNOHISTOKIMIA

CD 20, MUM -1 : positif
CD 3, CD 10 : negatif
RINGKASAN (RESUME)
TN. A datang ke RSUD Cengkareng dengan mengatakan perut semakin lama semakin
membesar jika dibandingkan sejak 2 bulan yang lalu disertai kedua kaki yang membengkak .
Terdapat rasa nyeri pada perut, mual, muntah, batuk ,pilek disangkal. keluhan demam sejak 3
minggu yang lalu, pasien mengatakan demam di rasakan naik turun dan hilang timbul .
Pasien mengatakan mata menjadi kuning, namun tidak mengetahui secara pasti dimulai
sejak kapan. Pasien mengatakan BAB jarang dan seminggu hanya 2 kali, BAK berwarna kuning
keruh dan kencingnya hanya sedikit dan terkadang disertai nyeri ketika berkemih namun pasien
tidak mengetahui ini sejak kapan,
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum compos mentis, tekanan darah : 110/70 mmHg,

nadi 80 x/menit, suhu 36.90C, pernafasaan 22 kali/menit. Ditemukan sklera ikterik pada kedua
mata dan distensi abdomen .
DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS

1. Diagnosis Kerja : Sirhosis hepatis

Dasar Diagnosis: Pasien datang dengan keluhan pembesaran ukuran perut sejak 2 bulan yang lalu.
Pasien mengatakan sekarang BAK berwarna kuning keruh namun tidak pasien ketahui mulai sejak
kapan. . Pada pemeriksaan fisik ditemukan sklera ikterik dan perut membesar dan kaki
membengkak secara progresif sejak 2 bulan yll. Ada nya juga riwayat hepatitis pada pasien . Pada
pemeriksaan penunjang awal ditemukan peningkatan pada GDS, Ureum, SGOT, Bilirubin Total,
Direk dan Indirek. Penurunan pada nilai HB sehingga pasien mengalami anemia dan penurunan
trombosit Pada USG Abd ditemukan gambaran sirosis hepatis dengan splenomegaly disertai
ascites. Ditemukan Sel MN 93% pada pemeriksaan cairan ascites.

2. Diagnosis sekunder : hidronefrosis bilateral

Dasar diagnosis : pasien datang dengan keluhan BAK yang kurang lancar, dan disertai nyeri
ketika berkemih dan disertai demam . pasien mengaku jarang meminum air putih . nyeri ketok
CVA +/+. Pada pemeriksaan USG abdomen di dapatkan hidronefrosis grade 4 dextra dan
hidronefrosis grade 1-2 sinistra . didapatkan pada hasil laboratorium ureum creatinin dalam batas
normal . lalu pasien di lakukan pemeriksaan BNO IVP untuk pemeriksaan selanjutnnya

E. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. Pemeriksaan Laboratorium (Hema 1, Fungsi hati, Elektrolit, Fungsi Ginjal, Kimia darah)

2. Pemeriksaan Serologi Virus Hepatitis

3. Biopsi hati

F. RENCANA PENGELOLAAN

Penatalaksanaan di IGD :

- Infus RL/8 jam

- Lab Hema 1, GDS, OT/PT, Bilirubin Total,EKG , Usg Abdomen , rontgen Thorax , , Anti HCV ,
HBsAg
Penatalaksanaan di ruang perawatan :
Per Oral Parenteral
Spironolactone 1 x 100mg Cefoperazone 3 x 1gr
Propanolol 3 x 10mg Furosemide 3 x 1amp
KSR 3x1 Ceftriaxone vial 1g
Curcuma 3x1 Lopamiro 300/50
Dulcolax tab 1x1
Lactulose Syr
Ranitidine tab 150 mg 1x1
Avodart tab o.5 mg
Lansoprazole caps 30 mg
Harnal Ocas tab 1x1
Lasix 2x 40 mg

Pemeriksaan:
 Hema I, GDS, OT/PT, Bilirubin Total
 Pemeriksaan Cairan Ascites

PENCEGAHAN

Tersier :

- Pasien diobservasi tanda-tanda vital untuk melihat kualitas terapi cairan yang
diberikan.

J. PROGNOSIS
Child-Turcotte-Pugh
Ensefalopati : Tidak Ada (1)
Asites : Kurang Terkontrol (3)
Bilirubin : 2-3 (2)
Albumin : <2.8 (3)
Protombin / INR :
Total :9
(Klasifikasi CTP-B : 1 tahun dan 2 tahun berturut-turut adalah 80% dan 60%) significant finctional
compromise

Ad vitam : dubia ad malam Ad

functionam : dubia ad malam Ad
sanationam : dubia ad malam

Laporan Kasus
Sirosis Hepatis

Pembimbing :
dr. Afif Faizi, Sp.PD

Disusun oleh :
Stephani Gualagetzsa
112017028

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA