Pontianak,
( )
Lampiran I
Kuesioner Penelitian
A. IDENTITAS RESPONDEN
No.
A.1 NO. RESPONDEN
A.2 NAMA RESPONDEN
A.3 UMUR
A.4 PENDIDIKAN: 1. Tidak Sekolah
2. SD/ Tamat SD
B. KEPEMILIKAN JAMBAN
No Pernyataan ya tidak
1 Apakah Saudara memiliki jamban dirumah
C. PENGETAHUAN
No Pernyataan ya tidak
1 Jamban adalah tempat untuk membuang dan
mengumpulkan kotoran manusia.
2 Jamban adalah sarana pokok yang harus dimiliki oleh
setiap keluarga.
3 Syarat Jamban sehat yang Saudara ketahui:
- Tidak berbau
- Tersedia air, gayung
- Tersedia alat pembersih
- Tersedia dinding dan atap pelindung
- Tersedia ventilasi
- Lantai kedap air
4 Penularan penyakit muntah-berak dapat dicegah
dengan membiasakan menggunakan jamban
5 Bangunan jamban perlu ada lubang angin atau
ventilasi.
6 Jenis jamban yang Saudara ketahui:
- Jamban Cemplung
- Jamban Empang
- Jamban Leher Angsa
- Jamban septic tank
7 Septic tank merupakan tempat / suatu bak untuk
menampung feses.
8 Selain dapat mencegah penularan penyakit, manfaat
yang dapat diperoleh dengan menggunakan jamban
adalah terciptanya lingkungan yang bersih dan sehat.
9 Perilaku memanfaatkan jamban harus dilakukan oleh
setiap anggota keluarga
D. SIKAP
Pilihlah jawaban yang tepat bedasarkan situasi dari tiap butir soal di bawah ini.
No Pernyataan ya tidak
1 Sebaiknya setiap kepala keluarga wajib memiliki
jamban.
2 James melihat salah satu anggota keluarganya yang
buang air besar di sembarang tempat, kemudian James
menegurnya.
3 Setelah mendapatkan penyuluhan dari petugas
kesehatan, James mendiskusikan dengan anggota
keluarga terlebih dahulu sebelum memutuskan
membangun jamban.
4 Juki memiliki jamban dan selalu membersihkannya
minimal 2 sampai 3 kali dalam seminggu.
5 Juki memiliki jamban dan mengajak setiap anggota
keluarganya untuk ikut berpartisipasi memanfaatkan
jamban.
6 Saudara punya rencana jangka panjang untuk
memperbaiki/ memiliki jamban.
7 James baru saja menikahkan anaknya, dan sekarang
menantu perempuannya hamil. Kemudian James
membangun jamban untuk digunakan oleh menantu
perempuan saja.
8 Memiliki jamban bukan merupakan prioritas Saudara
dan keluarga
9 Ketika James sedang berada di luar rumah, James
melakukan aktifitas buang air besar di laut/sungai/,
bukan di jamban
10 Saat musim kemarau, Juki kesulitan mendapatkan air
bersih. Sehingga Juki memutuskan untuk buang air
besar di sungai.
11 Kebersihan jamban umum yang sudah ada bukan
merupakan tanggung jawab Saudara.