Format 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama :
2. Tempat tgl lahir/ usia :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tgl masuk :
8. Tgl pengkajian :
9. Diagnosa medis :
B. Identitas Orang tua/ Wali

1. Ayah/ Wali 2. Ibu

a. Nama: a. Nama:
b. Usia: b. Usia:
c. Pendidikan: c. Pendidikan:
d. Pekerjaan: d. Pekerjaan:
e. Agama: e. Agama:
f. Alamat: f. Alamat:
C. Identitas Saudara kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan sekarang
Keluhan Utama:
Riwayat keluhan utama:

Keluhan pada saat pengkajian:

B. Riwayat Kesehatan lalu

1. Prenatal care
a. Keluhan selama hamil yang disarankan oleh ibu:

b. Imunisasi TT:
2. Natal
a. Jenis persalinan:
b. Penolong persalinan:
c. Komplikasi ibu pada saat dan setelah melahirkan:

3. Postnatal
a. Kondisi bayi: APGAR Score:
b. Anak pada saat lahir mengalami:
 Pasien pernah mengalami penyakit: Usia: Obat:

 Riwayat kecelakaan:
C. Riwayat Kesehatan keluarga
Genogram
Ket:
III. Riwayat Immunisasi

No. Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Frekuaensi Reaksi setelah pemberian

1. BCG
2. DPT(I,II,III)
3. Polio(I,II,III,IV)

1
 4. Campak
5. Hepatitis

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan: kg
2. Tinggi badan: cm
3. Waktu tumbuh gigi: gigi tanggal jumlah gigi buah
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling: bulan
2. Duduk: bulan
3. Merangkak: bulan
4. Berdiri: bulan
5. Berjalan: tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali: tahun
7. Bicara pertama kali: tahun dengan menyebutkan:
8. Berpakaian tanpa bantuan:
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian:
2. Jumlah pemberian:
3. Cara pemberian:
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

VI. Riwayat Psikososial

A. Anak tinggal bersama: di
B. Lingkungan berada di:
C. Rumah dekat dengan: , tamoat bermain
D. Kamar pasien:
E. Rumah ada tangga:
F. Hubungan antar anggota keluarga:
G. Pengasuh anak:
H. Riwayat spiritual
A. Support system dalam keluarga
B. Kegiatan keagamaa
I. Aktivitas sehati-hari

Kondisi Sebelum sakit Saat takit

Nutrisi
1. Selera makan
Cairan:
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemberian
Eliminasi (BAB&BAK)
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahat

2
 Istirahat tidur
1. Jenis tidur
 Siang
 Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
Pesonal hygiene
1. Mandi
 Cara
 Frekuensi
 Alat mandi
2. Cuci rambut
 Cara
 Frekuensi
3. Gunting kuku
4. Gosok gigi
Aktifitas dan mobilisasi
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Oenggunaan alat bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh
Rekreasi
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang dengan
keluarga
5. Kegiatan hari libur
J. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum :
B. Kesadaran :
C. Tanda-tanda vital :
D. Antropoemetri :
E. Jeadaan kepala
1. Keadaan rambut dan hygiene kepala
a. Warna rambut :
b. Penyebaran :
c. Mudah rontok :
d. Kebersihan rambut :
2. Benjolan/ Massa :
3. Nyeri tekan :
4. Tekstur rambut :
F. Muka
1. Simetris/ tidak :
2. Bentuk wajah :
3. Ekspresi wajah :
4. Nyeri tekan :
5. Data lain :
G. Mata
1. Posisi :
2. Pelpebrae :
3. Sclera :
4. Conjungtiva :
5. Pupil :
6. Ketajaman penglihatan :
7. Data lain :
H. Hidung & sinus

3
 1. Posisi :
2. Bentuk hidung :
3. Keadaan septrum :
4. Sekret/ cairan :
5. Data lain :

I. Telinga
1. Posisi telinga :
2. Ukuran/ bentuk hidung :
3. Aurikel :
4. Lubang telinga :
5. Pemakaian alat bantu :
6. Nyeri tekan :
7. Pemeriksaan uji pendengaran: Rinne Weber Swabach

8. Data lain :
J. Mulut
1. Gigi :
2. Lidah :
3. Bibir :
4. Pemeriksaan uji pengecapan: Manis Asam/asin Pahit

5. Data lain :
K. Tenggorokan
1. Warna mukosa tenggorokan:
2. Nyeri tekan :
3. Nyeri menelan :
L. Leher
1. Kelenjar thyroid :
2. Kaku kuduk :
3. Kelenjar Limfe :
4. Data lain :
M. Thorax dan pernafasan
1. Bentuk dada :
2. Irama pernafasan :
3. Pergerakan dada/compliance:
4. Tipe pernafasan :
5. Vocal fremitus :
6. Massa/nyeri :
7. Suara nafas :
8. Suara tambahan :
9. Data lain :
N. Jantung
1. Ictus cordis :
2. Pembesaran jantung :
3. Bunyi jantung :
4. Bunyi jantung tambahabn :
5. Data lain :
O. Abdomen
1. Membuncit/distensi :
2. Luka/lesi :
3. Massa/nyeri tekan :
4. Hepar :
5. Lien :
6. Peristaltik usus :
7. Bunyi perkusi :
8. Data lain :
P. Genetalia dan anus
Q. Ekstremitas
4
 Atas
1. Pergerakan kanan/kiri :
2. Kekuatan otot kanan/kiri :
3. Tonus otot kanan/kiri :
4. Akral :
5. Reflek :
6. Nyeri :
7. Turgor kulit :
Bawah
1. Pergerakan/gaya berjalan :
2. Kekuatan otot kanan/kiri :
3. Tonus otot kanan/kiri :
4. Akral :
5. Reflek :
6. Nyeri tekan :
7. Turgor kulit :
8. Edema :
R. Status neurologi
1. Saraf-saraf cranial (Nervus 1-12)
2. Tanda-tanda meninggal
3. Data lain
K. Pemeriksaan tingkat perkembangan (0-6 tahun) dengan menggunakan DDST
L. Test Diagnostik (laboratorium, foto rontgen, CT Scan, EEg, ECG)
M. Terapi
N. Data Fokus
Nama pasien :
Ruang :

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

5
Format 2

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama :
Umur :
No. RM :

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Nama & Tanda Tanggal Nama &
Masalah Tangan Masalah Tanda
Timbul Teratasi Tangan

Format 5

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :
Umur :
No. RM :

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi

Hasil

6
Format 4

IMPLEMENTASI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :
Umur :
No. RM :

No. Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan Nama & Tanda

Keperawatan tangan

Format 5

EVALUASI

Nama :
Umur :
No. RM :

No. Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Nama & Tanda

Keperawatan tangan