Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN

DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : L/P *)
Umur :
Alamat :
Adalah istri / anak / orang tua *) dari pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
No. Reg. :
Menyatakan setuju/tidak setuju *) untuk dilakukan sentralisasi obat, dengan prosedur
sebagai berikut :
 Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan sentralisasi obat
 Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu
 Obat dari apotik diserahkan kepada perawat
 Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan ditandatangani
oleh keluarga/pasien dan perawat yang menerima
 Obat akan disimpan di kantor perawatan
 Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis atau aturan minum dan diberikan pada pasien.
 Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan pada
pasien/keluarga

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan


sebagaimana mestinya.

Surabaya, .......................... 2013


Perawat Primer Yang membuat perjanjian

(_________________________) (________________________)