LAPORAN KASUS

OD PSEUDOFAKI DAN OS KATARAK SENILIS IMATUR

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan

Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Mata RSUD Tugurejo Semarang

Disusun oleh :
Fadhila Kusuma Putri
30101206622

Pembimbing :
dr. Sofia Y. R. W, Sp.M

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RSUD TUGUREJO SEMARANG
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Penyakit Mata periode 6
November – 1 Desemmber 2017.

Nama : Fadhila Kusuma Putri

NIM : 30101206622

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Mata

Periode Kepaniteraan Klinik : 6 November – 1 Desember 2017

Judul : Laporan Kasus OD Pseudofaki dan OS Katarak Senilis

Imatur

Diajukan : November 2017

Pembimbing : dr. Sofia Y. R. W., Sp.M

Telah diperiksa dan disahkan tanggal : …………………..

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Sofia Y.R.W, Sp.M

2
 LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 72 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga No. RM : xxxxxx
Alamat : Manyaran Tgl Pemeriksaan : 22 November 2017

1.2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 22 November 2017 pukul 11.00 WIB di Poli
Mata RSUD Tugurejo Semarang.

o Keluhan Utama : Kedua mata berkabut.

o Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh kedua mata berkabut, pandangan kabur sejak beberapa tahun yang
lalu. Pasien setiap bulan kontrol ke poli mata. Pasien mengaku mata kanan lodoken,
nerocos setelah diberi obat pada kontrol sebelumnya. Keluhan dirasa semakin lama
semakin bertambah dan mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Keluhan lain seperti
mata ganjel, mata merah, pandangan silau disangkal oleh pasien.
Pasien mengaku pernah operasi katarak pada mata kanan ketika masih muda. Lalu
pasien merasa penglihatan mata kanan sedikit membaik.

o Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan sakit serupa : diakui
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Alergi : disangkal
Operasi : diakui, operasi mata kanan karena katarak
Asma : disangkal
Riwayat penggunan kaca mata: diakui

3
 o Riwayat Pribadi
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat alkohol : disangkal
Riwayat sering terpapar debu: disangkal
Riwayat pemakain tets mataa: disangkal

o Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan sakit serupa : disangkal

Hipertensi : diakui
DM : disangkal
Alergi : disangkal
Asma : disangkal

o Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak bekerja hanya seorang ibu rumha tangga, tinggal bersama
keluarganya. Pasien menggunakan BPJS. Kesan ekonomi cukup.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

1.3.1. STATUS GENERALIS
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Kompos mentis
 Tanda vital
 Tekanan Darah : 176/90 mmHg
 Nadi : 72x/menit
 Laju Pernafasan : 20x/menit
 Status Gizi:
Berat Badan : 36 kg
Tinggi Badan : 151 cm
 Kepala : Normocephal.
 Hidung : Bentuk normal, sekret (-), deviasi septum (-)
 Telinga : Normotia, discharge (-/-)
 Mulut : Sianosis (-), lidah tidak ada kelainan,
 Thorax :

4
 o Jantung : tidak dilakukan
o Paru : tidak dilakukan
 Extremitas :
Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

1.3.2. STATUS OFTALMOLOGIS

Gambar:
OD OS

KETERANGAN OD OS
1. VISUS
Tajam penglihatan 2/60 6/30
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
Eksoftalmus (-) (-)
Endoftalmus (-) (-)
Strabismus (-) (-)
Gerakan mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
3. SUPRA SILIA

5
 Warna Hitam Hitam
Letak Simetris Simetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Masa (-) (-)
5. KONJUNGTIVA PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
Hiperemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
6. KONJUNGTIVA BULBI
Injeksi konjungtiva (-) (-)
Injeksi siliar (-) (-)
Perdarahan subkonjungtiva (+) (-)
Pterigium (-) (-)
Papil (-) (-)
Cobble stone (-) (-)
7. SKLERA
Warna Putih Putih
Ikterik (-) (-)
8. KORNEA
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
9. BILIK MATA DEPAN
Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Jernih

6
 Hifema (-) (-)
Hipopion (-) (-)
10. IRIS
Warna Coklat Coklat
Kripte Jelas Jelas
Koloboma (-) (-)
11. PUPIL
Letak Sentral Sentral
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Reflek cahaya tak langsung (+) (+)
12. LENSA
Kejernihan pseudofakia keruh
13. PALPASI
Nyeri tekan (-) (-)
Massa tumor (-) (-)
Tensi okuli (digital) N+ N+

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Usulan
1. Slit lamp
2. USG mata

1.5. RESUME

Pasien mengeluh kedua mata berkabut, pandangan kabur sejak beberapa tahun yang
lalu. Pasien mengaku pernah operasi katarak pada mata kanan ketika masih muda. Lalu
pasien merasa penglihatan mata kanan sedikit membaik. Pada pemeriksaan didapatkan
visus OD: 2/60, lensa pseudofakia, OS : visus >6/30 lensa keruh.

1.6. DIAGNOSA KERJA

OD Pesudofakia
7
 OS Katarak Senilis Imatur

1.7. TERAPI
R/ Lyters ED fl No. 1
S. 4 dd gtt 1 ODS

R/ Catarlent ED fl No. 1
S. 4 dd ggt 1 OS

1.8. EDUKASI
 Rutin menggunakan obat tetes mata
 Kontrol ke poli mata

1.9. PROGNOSA

OKULI DEKSTRA (OD) OKULISINISTRA(OS)

Quo Ad Visam Dubia ad bonam Dubia ad malam
Quo Ad Vitam Dubia ad bonam Dubia ad malam
Quo Ad Kosmetikam Dubia Dubia
Quo Ad Sanam Dubia ad bonam Dubia ad bonam