Anda di halaman 1dari 19

a.

Nadi : 98 x/mnt
b. TB : 155 cm
c. Pernafasan : 26 x/mnt
d. Diagnosa Medis : DVT
e. Persepsi pasien alasan masuk RS : Pasien sakit dan mau berobat untuk
sembuh
f. Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
g. Pernah operasi : OP amputasi jari ke 1 kaki kiri
h. Alergi : tidak ada
i. Macam obat yang diminum sekarang:
RL 20 TPM
NACL 0,9% + 1cc heparin 10TPM
Ceftriaxon 2gr/24 jm IV
Ketorolac 30 mg/8jm IV
Ranitidin 50mg/12jm IV
Paracetamol 1000mg/8jm PO
CaCo3 500mg/8jm PO
Miniaspi 1 x 1 tab PO
Cpg 1 x 4 tab PO
j. Berdasarkan resep dokter, ya dari Rumah Sakit (Ruang Geriatri)
k. Kebiasaan merokok : tidak
l. Minum alkohol : tidak
1. KEBUTUHAN OKSIGEN
a. Pernafasan : 23 x/mnt , irama : Reguler
b. Kedalaman : dangkal
c. Sesak nafas :Tidak ada ,sianosis : tidak ada
d. Cuping hidung : tidak ada , batuk : tidak ada
e. Auskultasi
Wheezing: tidak ada
f. Nadi: 98 x/menit, Irama: reguler
g. TD: 140/80 mmHg
h. Ekstremitas: hangat , sianosisa; tidak ada
i. Edema: ada , distensi vena leher: tidak ada
j. Nyeri dada: tidak ada

2. KEBUTUHAN NUTRISI
a. Makan: frekuensi 3x/hari
b. Jenis makanan: nasi
c. Nafsu makan: baik
d. Disfagia: tidak
e. Kondisi gigi: bersih
f. Gigi palsu: tidak ada
g. BB: 80 kg TB: 155cm RBW: %
h. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : tidak
i. Hb: 8,8 gr/dl Ht: 27,6 % GD: 133mg/dl
j. Na: 140 meq/l Kalium: 3,8 meq/l Cl: 110meq/l
k. Kulit: baik
l. Dekubitus: tidak ada
m. Skor norton:3,4,3,2,4 : 16 resiko kecil
n. Masalah lain: tidak ada
o. Turgor: baik
3. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
a. Minum: 8 gelas/hr
b. Mukosa mulut: normal
c. Kebiasaan BAK: 4 x/hari
d. Inkontinensia: tidak
e. Retensio urine: tidak
f. Hematuri: tidak
g. Kebiasaan BAB : 1x/hr
h. Warna : kuning
i. Konstipasi: tidak
j. Pakai obat laksansia : tidak

4. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT


Penilaian aktifitas
1. Mandiri
2. Alat bantu
3. Bantuan orang lain
4. Bantuan orang lain dan alat
5. Semua dengan bantuan
Macam ADL 1 2 3 4 5
Makan/minum V
Mandi V
Berpakaian V
BAK/BAB V
Pindah dari TT V
Berjalan V
Naik tangga V
6. Indeks KATZ (AKS) : (A, B, C, D, E, F, G), Jenis kemampuan G (semua
dengan bantuan)
7. Kebiasaan olah raga: Tidak pernah
8. Merasa mudah lemas/lelah: tidak
9. Kontraktur: tidak ada
10. Apakah pernah mengalami jatuh : tidak pernah
11. Kebiasaan tidur malam: 6 jam tidur siang: 2 jam
12. Perasaan setelah bangun tidur: badan merasa enak
13. Obat tidur: tidak ada
5. KEBUTUHAN SPIRITUAL
a. Agama : ISLAM
b. Kegiatan beribadah sehari-hari : rajin menjalankan ibadah
c. Kegiatan ibadah selama di RS : selalu berdoa
6. KOMUNIKASI
Berbicara : lancar
7. POLA PERSEPSI (SENSORI)
a. Penglihatan: BAIK pakai kacamata: tidak
b. Pendengaran: baik pakai alat bantu: tidak
c. Penciuman : baik
d. Pengecapan : baik
e. Perabaan : baik
f. Pengkajian nyeri
P : nyeri timbul saat mengangkat kaki pos OP
Q : Nyeri seperti tertekan
R : dari pangkal kaki sampai bokong
S : skala 6
T : hilang timbul
8. KOPING DAN TOLERANSI STRES
a. Jika merasa stres, bagaimana kebiasaan untuk mengatasinya:
bercerita kepada keluarga
b. Apakah anda merasa stres akhir-akhir ini: iya karena blm sembuh
c. Ketika itu bagaimana perasaanya dan cara mengatasinya : bersabar
dan bicara dengan anaknya
d. Yang menjadi dukungan bila mengalami stres keluarga: anak
e. Hobi: tidak ada
9. Bagaimana support sistem keluarga: keluarga sangat sabar
10. MENTAL
a. Keadaan emosi : stabil
b. Memori : baik
c. Skor minimental (SPSMQ)
Skor
+ - NO Pertanyaan Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini? Tidak tau

2 Hari apa sekarang ini? Selasa


3 Apa nama tempat ini? Rumah Sakit
4 Dimana alamat anda? pekalongan
5 Berapa umur anda? 60 thn
6 Kapan anda lahir? lupa
7 Siapa presiden Indonesia Jokowi
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya? SBY
9 Siapa nama kecil ibu anda? -
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap Bingung
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara
menurun !
Jumlah Kesalahan Total 7

d. Kesimpulan :
Terjadi kesalah 3 (kerusakan intelektual ringan)
e. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh-aneh : bila
menginginkan sesuatu ngeyel seperti anak kecil.
11. SOSIAL EKONOMI
a. Pekerjaan : ibu rumah tangga
b. Jumlah penghasilan perbulan : tidak ada
c. Asuransi kesehatan : BPJS
d. Siapa yang membantu biaya pengobatan :
e. Jumlah anak laki-laki : 2 jumlah anak perempuan : 2
f. Cucu : 6
g. Di rumah tinggal bersama : anak perempuan yang no 1
h. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari : anak
perempuang yang tinggal satu rumah.
12. KEBIASAAN KEGIATAN DI RUMAH
Pagi Siang Sore Malam
Jalan-jalan di Tiduran Duduk di teras Tiduran
sekitaran rumah
a. Apakah pernah mengikuti kegiatan di kampung : tidak pernah
b. Apakah mengikuti kegiatan kelompok lansia: kalo ada posyandu lansia
kadang-kadang datang.

13. DISCHARGE PLANNING


M:
O:
D:
E:
L : Legal implication/dokumen
a. Di rumah tinggal bersama siapa
b. Rumah yang di tempati
c. Keadaan rumah
d. Tingkat apa tidak
e. Penerangan
f. Perawatan diri
g. Perlu alat bantu
h. Konsultasi diet
i. Macam obat yang diminum di rumah
j. Famili conference
k. Day hospital
l. Home visite
14. KESAN PERAWAT TERHADAP PASIEN SECARA MENYELURUH
Pasien membutuhkan semangat dan bantuan dari anak anak nya karena
pasien sekarang Cuma mempunyai satu kaki

15. PEMERIKSAAN FISIK

1 Kepala Mesocephal, rambut Tidak ada masalah


berwarna putih

tidak
ada lesi, tidak ada
nyeri tekan
2 Wajah Bentuk oval, kulit Tidak ada masalah
keriput, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri
Tekan
3 Mata Simetris antara Tidak ada masalah
kanan kiri,
konjungtiva tidak
anemis, sklera bersih,
tidak ada
massa/benjolan
4 Telinga Simetris, tampak Tidak ada masalah
bersih, pendengaran
jelas, tidak ada lesi,
tidak ada massa
5 Mulut dan Gigi Bibir tampak kering, Tidak ada masalah
tidak ada lesi, tidak
ada massa, gigi
tampak kuning
kehitaman dan
keropos, lidah bersih

6 Leher Tidak ada Tidak ada masalah


pergeseran trakea,
tidak ada
pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada
nyeri tekan
7 Dada I : bentuk dada Tidak ada masalah
simetris,
pengembangan dada
smetris, tidak ada
Lesi
Pa : taktil fremitus
teraba, tidak ada
massa, tidak ada
nyeri tekan
Pe : Sonor
A : Vesikuler
8 Jantung I : ictus cordis tak Tidak ada masalah
Tampak
Pa : ictus cordis
teraba di ic iv
Pe : Pekak, tidak ada
pembesaran jantung
A : Lup dup
9 Abdomen I : tidak ada lesi/jejas Tidak ada masalah
A : bising usus 8x/m
Pe : timpani
Pa : tidak ada nyeri
tekan, tidak ada
Massa
10 Ekstremitas Warna kulit tangan Tidak ada masalah
Atas kanan lebih hitam
dari pada warna kulit
edema, turgor
kekuatan otot 4/4,
tidak ada fraktur
11 Ekstremitas Warna kulit sama Hambatan mobilitas
Bawah dengan warna kulit fisik, resiko jatuh,
sekitar, tidak ada nyeri akut
lesi, edema, turgor
kulit kurang, CRT 2
detik,
kekuatan otot 1/4,
tidak ada fraktur

16. HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


HEMATOLOGI
HB: 8.8g/dl L
Ht: 27,6% L
Eritosit: 3,95 L
Leukosit: 16,600 /ul H
Trombosit: 264 000/ul
KIMIA KLINIK
GDS: 133mg/dl
Ureum: 30mg/dl
Kreatinin: 0,8mg/dl
Elektrolit
Natrium: 140mmol/l
Kalium: 3,8mmol/l
Chlorida: 110mmol/l H
KOAGOLASI
Waktu protombin 12,9detik H
Thromboplastin time 26,8 detik L

RADIOLOGI
RX humerus AP/LAT Sinistra: OA genue sinistra grade 2
ARTERIOGRAFI: Oklusi total pada distal left common femoral arteri, dengan
kolateral kolateral yang tampak hingga ke distal A.poplitea kiri
USG VASKULER: DVT dengan obtruksi total, ada thrombus pada V femoralis
superfisialis dan profunda sinistra.

A. ANALISA DATA
No Data fokus Masalah etiologi
1 DS: Nyeri akut Agen pencedera
- Pasien fisik(amputasi)
mengatakan nyeri
pada luka pos op
DO;
- Skala nyeri 6
- Pasien tampak
meringis
- TD 140/80 mmHg
- N 98 x/mnt

2 DS: Gangguan mobilitas Nyeri


- Mengeluh nyeri fisik
saat kaki kiri di
gerakkan
- Enggan melakukan
pergerakan
Merasa cemas saat
bergerak

DO:
- Pos op amputasi
atas lutut
- Skala nyeri 6
- Gerakan terbatas
- Pasien tampak
enggan untuk
menggerakkan
kakinya sebelah
kiri

3
DS: Resiko minfeksi Ketidak adekuatan
- Pasien pertahanan tubuh
mengatakan luka
post op terasa sakit
DO:
- Terdapat luka pos
op
- HB: 8,8g/dl
- Leukosit:
16,600/ul

B. PATHWAYS KEPERAWATAN BERDASARKAN MASSALAH KEPERAWATAN


YANG MUNCUL PADA KLIEN LANSIA
Trombosis vena

Vena mengalami obtuksi

Gangrene vena

Amputasi

resti infeksi Luka pos op gangguan mobilitas fisik

nyeri
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (D.0077)
Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri (D.0054)
Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan tubuh (0142)
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana ttd
Keperawatan tindakan
Tujuan

1. Nyeri NOC: Manajemen


akut b.d  Tingkat nyeri nyeri :
agen  Nyeri terkontrol 1. Lakukan
injuri  Tingkat kenyamanan pegkajian
fisik Setelah dilakukan asuhan nyeri secara
keperawatan selama 3 x 24 komprehen
jam, klien dapat : sif.
Mengontrol nyeri, dengan 2. Observasi
indikator : reaksi
- Mengenal faktor-faktor nonverbal
penyebab dari
- Mengenal onset nyeri ketidaknya
- Tindakan pertolongan manan.
non farmakologi 3. Gunakan
- Menggunakan teknik
analgetik komunikasi
- Melaporkan gejala- terapeutik
gejala nyeri kepada tim untuk
kesehatan. mengetahui
- Nyeri terkontrol pengalaman
nyeri klien
sebelumnya
4. Ajarkan
teknik non
farmakolog
is
(relaksasi,
distraksi
dll) untuk
mengetasi
nyeri.
5. Kolaborasi
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri.
6. Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri/kontr
ol nyeri.
7. Monitor
penerimaan
klien
tentang
manajemen
nyeri.

2. gguan NOC : Latihan


mobilita Joint Movement : Active Kekuatan:
s fisik Mobility Level 1. Ajarkan dan
b/d,  Self care : ADLs berikan
nyeri  Transfer performance dorongan pada
klien untuk
Kriteria Hasil : melakukan
- Klien meningkat program
dalam aktivitas fisik latihan secara
- Mengerti tujuan dari rutin
peningkatan mobilitas Latihan untuk
- Memverbalisasikan ambulasi:
perasaan dalam 2. 1. Ajarkan
meningkatkan teknik
kekuatan dan Ambulasi &
kemampuan berpindah perpindahan
- Memperagakan yang aman
penggunaan alat Bantu kepada klien
untuk mobilisasi dan keluarga
(walker) 3. 2. Sediakan
alat bantu
untuk klien
seperti kruk,
kursi roda, dan
walker
4. 3. Beri
penguatan
positif untuk
berlatih
mandiri dalam
batasan yang
aman.
Latihan
mobilisasi
dengan kursi
roda:
1. Ajarkan
pada klien
& keluarga
tentang
cara
pemakaian
kursi roda
& cara
berpindah
dari kursi
roda ke
tempat
tidur atau
sebaliknya
.
2. Dorong
klien
melakukan
latihan
untuk
memperku
at anggota
tubuh
3. Ajarkan
pada klien/
keluarga
tentang
cara
penggunaa
n kursi
roda
Latihan
Keseimbangan
:
1. Ajarkan
pada klien
& keluarga
untuk dapat
mengatur
posisi
secara
mandiri dan
menjaga
keseimbang
an selama
latihan
ataupun
dalam
aktivitas
sehari hari.
Perbaikan
Posisi Tubuh
yang Benar:
1. Ajarkan
pada klien/
keluarga
untuk mem
perhatikan
postur
tubuh yg
benar untuk
menghindar
i kelelahan,
keram &
cedera.
2. Kolaborasi
ke ahli
terapi fisik
untuk
program
latihan.

3. Resiko Setelah di akukan tindakan 1. Bersihkan


keperawatan selama 1x 24 lingkungan
infeksi
jam, infeksi dapat di sekitar
b/d terkontrol dengan kriteria: pasien
- Tidak ada tanda 2. Cuci tangan
ketidaka
tanda infeksi sebelum
dekuata dan sesudah
melakukan
n
tindakan
pertahan kep
3. Jelaskan
an tubuh
kepada
(0142) pasien
tentang
tanda tanda
infeksi
4. Ganti balut
luka pos op
dengan
teknik steril
5. Kolaborasi
dengan dr.
untuk
pemberian
antibiotik

E. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN


D Implementasi Evaluasi (SOAP) tgl TTD
X

1 Manajement nyeri 1 sd 7 S: Pasien mengatakan nyeri 30/11


berkurang
O: Skala nyeri 3 s/d 4
Pasien bisa melakukan teknik
nafas dalam saat mengontrol
nyeri
A: Masalah teratasi sebagian
P: pertahan kan intervensi
Teknik nafas dalam untuk
engontrol nyeri

2. Latihan untuk kekuatan S: Pasien mengatakan akan 4/12


Latihan untuk ambulasi berlatih berjalan dengan alat
Latihan keseimbangan bantu
Perbaikan posisi tubuh O:
yang benar. - Pasien tampak bersemangat
- Pasien dapat mengontrol
nyeri saat latihan mobilisasi
- Mobilisasi pasien masih di
bantu keluarga
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi untuk
latihan ambulasi

3. 1. Menjelaskan tentang S: Pasien mengatakan tau 28/11


tanda tanda infeksi tentang tanda tanda infeksi
2. mencuci tangan O:
sebelum dan sesudah - Tidak terdapat tanda tanda
melakukan tindakan infeksi
keperawatan - HB: 10,8g/dl
3. Menganti balut luka - Leukosit: 10100/ul
pos operasi A: Masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
mencuci tangan sebelu dan
sesudah tindakan