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APENDICE CECAL

ANATOMIA QUIRURGICA

Normalmente el apéndice cecal se desarrolla como un verdadero divertículo cónico del polo
colgante del ciego. Su agenesia es rara. Como resultado del crecimiento cecal diferencial durante
la lactancia, el apéndice es empujado hacia la línea media, hasta que al final se origina de la pared
media del ciego a unos 2 cm por debajo de la unión ileocecal).

Las bandas de la capa longitudinal (o tenias) convergen la raíz del apéndice y facilitan su
localización en la laparotomía.

La posición del apéndice varía enormemente, a pesar de su punto de origen constante en el ciego.
En la mayoría de las personas se sitúa por detrás del ciego o pende sobre el borde pélvico.

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En 1 a 2% de los individuos está hacia delante o hacia atrás del íleon terminal. Los defectos de
rotación del colon o la inversión completa de su situación son raras anormalidades de desarrollo
en las cuales el apéndice se sitúa en la parte alta del abdomen o en la fosa iliaca izquierda. La
posición del apéndice influye notablemente sobre el cuadro clínico de apendicitis.

El apéndice está tapizado por epitelio colónico y en el hombre no tiene función conocida. El
desarrollo de tejido linfoide en su pared durante la niñez sugiere que pudo haber tenido función
inmunitaria. El tejido linfoide sufre regresión en la adolescencia. En pacientes ancianos, con
frecuencia la luz del apéndice está obstruida por fibrosis.

APENDICITIS AGUDA
Incidencia
La apendicitis aguda es predominantemente enfermedad de la civilización occidental y es rara en
Africa y Asia. En países en desarrollo puede estar aumentando en frecuencia por la adopción de
dietas de poco residuo del tipo occidental. En los últimos 30 años, si incidencia ha bajado
notablemente en Inglaterra.

En la niñez, adolescencia y edad adulta temprana, la apendicitis aguda sigue siendo la urgencia
quirúrgica abdominal más común. Menos de 2% de los casos se presentan en menores de dos
años de edad y la incidencia máxima se observa durante el segundo y tercer decenios de la vida.
Después disminuye y menos de 5% de casos se presenta en pacientes mayores de 60 años de
edad.

Etiología
Para producir apendicitis experimental, se requiere la combinación de estasis e infección. El
comienzo típico con cólico abdominal sugiere que la obstrucción es factor principal. Esta causa
acumulación de secreción y distensión, que producen necrosis de la mucosa por presión e invasión
bacteriana de la pared. La edad máxima de incidencia de apendicitis es paralela a la del máximo
desarrollo del tejido linfoide. En pacientes jóvenes, la hiperplasia linfoide de la pared predispone a
obstrucción y también contribuye en la frecuencia con que se presenta la adenitis mesentérica a
esa edad. En pacientes ancianos, las heces condensadas forman fecalitos que son la causa
importante de obstrucción; entre las menos comunes de obstrucción están torsión, adherencias y
neoplasia. No hay bacterias específicas que causen apendicitis. Casi todos los microorganismos
que intervienen son habitantes normales del intestino. Los nematodos pueden producir signos y
síntomas que parecen apendicitis leve, pero intervienen en unos cuantos casos.

El proceso inflamatorio puede solucionarse. Lo más común es que la infección y obstrucción


progresivas produzcan trastorno del aporte sanguíneo. El más vulnerable es el borde anti
mesentérico y se presenta gangrena en placas, primero en su parte media. Una vez que la
irrigación sanguínea se ha trastornado, la morbilidad se eleva de manera aguda, y aun antes que
haya perforación obvia las bacterias emigran a la cavidad peritoneal, a través de la pared dañada.
El aumento de la morbilidad de la apendicitis en el anciano se explica en parte por el desarrollo
más rápido de gangrena y perforación.

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Una vez que ésta ha ocurrido el resultado depende de la capacidad del epiplón para contener la
infección. Si es adecuada, se produce masa apendicular o absceso; si no, hay peritonitis
generalizada. En lactantes, el epiplón no ha alcanzado su desarrollo completo y la localización de la
infección es menos eficaz que en niños mayores y adultos. Sin embargo, en todas las edades el
retraso en el diagnóstico y tratamiento sigue siendo el factor más importante para empeorar el
pronóstico.

Características Clínicas
Pueden no existir muchos de los llamados signos y síntomas “típicos” de apendicitis o sólo
aparecer en etapas tardías de la enfermedad. Estos varían con la posición del apéndice.

Síntomas

El dolor suele ser el primero y más impresionante de los síntomas. En el caso “típico” el síntoma
comienza como cólico que puede ser intenso o manifestarse como adolorimiento. El cólico es
visceral verdadero por obstrucción apendicular. En niños, entre los ataques de dolor casi no
parece haber molestias.

Es clásico que el dolor sea periumbilical durante varias horas antes de localizarse en la fosa iliaca
derecha. Este cambio representa desarrollo de dolor somático secundario a peritonitis parietal.
Este dolor somático está muy localizado y se intensifica al moverse o toser. En un tercio, hasta la
mitad de los casos, el dolor comienza y permanece en la fosa iliaca derecha, sin que haya habido
dolor visceral. Cuando el apéndice es retrocecal, el dolor somático se percibe en el flanco y región
lumbar en lugar de fosa iliaca derecha El apéndice en la pelvis puede no presentarse con algún
tipo de dolor somático.

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La anorexia es síntoma casi constante. El hambre suele indicar que el paciente no tiene
apendicitis. En la mayoría de los enfermos hay náusea que precede al vómito, el cual no es
síntoma sobresaliente. Puede notarse Alteración del hábito intestinal. Algunas personas se quejan
de sensación de plenitud y pueden haber tomado laxantes buscando alivio; otros tienen
estreñimiento que precede al ataque. En niños pequeños puede haber diarrea y es característica
de apendicitis pélvica que irrita al recto vecino.

Signos
La fiebre y taquicardia no son signos iniciales de apendicitis. El pulso y la temperatura no se
elevan de manera importante sino hasta que ocurre la perforación. La halitosis suele acompañar a
la apendicitis, pero no es constante y se presenta en muchos otros padecimientos abdominales
agudos.

Los signos abdominales varían con la posición del apéndice. Los datos más constantes son
adolorimiento y defensa muscular localizados en fosa iliaca derecha. El dolor suele ser más agudo
sobre el punto de McBurney (situado a un tercio de una línea trazada entre la espina iliaca
anterosuperior y el ombligo)

y coexiste con dolor de rebote e hiperestesia. Entre otros signos están el de Rovsing (la presión en
la fosa iliaca izquierda produce dolor en el lado derecho) y el signo del psoas (dolor durante la
extensión pasiva de la cadera derecha), pero su importancia es variable.

Al principio, la apendicitis retrocecal es notoriamente difícil de diagnosticar. Los únicos síntomas


pueden ser náusea, vómito y diarrea. Es posible que antes del diagnóstico haya perforación,

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formación de absceso o desarrollo de un plastrón. Si hay dolor, es más agudo en el flanco derecho
o lumbar.

La apendicitis pélvica suele producir poco dolor o defensa cuando se explora el abdomen, pero
siempre hay dolor al hacer tacto rectal.

La apendicitis perforada con peritonitis difusa produce dolor generalizado, rigidez y defensa. Aun
en esta etapa con frecuencia el dolor es mucho más agudo en la fosa iliaca derecha.

En etapas tempranas de apendicitis, los ruidos intestinales son normales o su frecuencia está
ligeramente disminuida.

En algunos casos, se palpa una masa a la exploración abdominal o rectal. Esta masa inflamatoria
consta de epiplón y vísceras vecinas que se han adherido al apéndice inflamado.

El Tacto rectal provoca dolor en un tercio de pacientes con apendicitis. Es un medio valioso para
descubrir causas ginecológicas de dolor abdominal. Si es positiva la prueba de sangre oculta en
materias fecales, se piensa en otro diagnóstico (neoplasia o enfermedad de Crohn).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico y se funda en la existencia de dolor,
hiperestesia y defensa muscular en la fosa iliaca derecha. Muchos pacientes tienen leucocitosis de
polimorfonucleares de 10-15 X 109/L a su ingreso, pero ésta es una característica de muchas otras
causas de abdomen agudo y no es diagnóstica. En la apendicitis, el análisis de orina suele ser
normal, aunque pueden observarse unos cuantos piocitos y eritrocitos si el apéndice inflamado
está en la vecindad del uréter. La piuria abundante indica infección primaria de vías urinarias más
que apendicitis, y la hematuria copiosa coexiste más a menudo con cálculo ureteral.

La variación en el diagnóstico diferencial es más amplia en mujeres que en hombres; las primeras,
especialmente entre los 15 a 20 años de edad, es posible que sufran extirpación de apéndice
normal.

Las radiografías simples de abdomen tienen valor para el diagnóstico, principalmente como
medio para excluir otras causas de dolor abdominal como úlcera péptica perforada, cálculos
ureterales u obstrucción intestinal. No existen signos patognomónicos de apendicitis aguda,
aunque algunos pacientes tienen niveles líquidos en fosa iliaca derecha, fecalito apendicular
radiopaco (10% de casos), mayor densidad de tejidos blandos en fosa iliaca derecha con
borramiento del borde del psoas o burbujas de gas en la región del apéndice (que indica
perforación)

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La apendicitis aguda rara vez queda fuera del diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo, a
menos que el órgano se haya extirpado. Por fortuna, la mayor parte de los padecimientos que
pueden confundirse con apendicitis también requieren laparotomía. Sin embargo, hay que excluir
causas “médicas” de dolor abdominal como neumonía basal y cetosis diabética, para las cuales la
laparotomía está definitivamente contraindicada. El diagnóstico de apendicitis aguda es muy difícil
en personas muy jóvenes y en ancianos, y esto contribuye sin duda a la elevada incidencia de
gangrena y perforación en estas edades.

Puntos Especiales en el diagnóstico


1) En las etapas iniciales de apendicitis, el cólico en el centro del abdomen puede sugerir
gastroenteritis u obstrucción intestinal mecánica. La pista para diagnóstico de
gastroenteritis es que la náusea, vómito y diarrea suelen preceder o acompañar al dolor,
el cual rara vez se localiza en la fosa iliaca derecha y puede haber síntomas agregados de
enfermedad viral como cefalea, mialgias y fotofobia.
2) Los signos clínicos de obstrucción intestinal dependen del sitio de la lesión obstructiva. Si
es alta, se caracteriza por vómito abundante y relativamente poca distensión abdominal,
en tanto que la baja causa dilatación notable y vómito de aparición tardía. Sin importar el
sitio de la lesión, el dolor rara vez se localiza en la fosa iliaca derecha.
3) Aunque el dolor e hiperestesia en fosa iliaca derecha son los signos clínicos más
constantes, pueden ser causados por un gran número de padecimientos, entre otros
mittelschmerz (dolor en la mitad del ciclo menstrual), adenitis mesentérica aguda, ileítis
terminal aguda e inflamación del divertículo de Meckel. Aunque clínicamente puede
sospecharse la existencia de estos padecimientos, todos pueden imitar la apendicitis y
suele indicarse laparotomía si persisten dolor e hiperestesia.
4) La salpingitis aguda puede producir dolor en fosa iliaca derecha. El padecimiento suele
ser bilateral y causa dolor suprapúbico o abdominal en la parte baja del abdomen. La
fiebre es más elevada en la salpingitis que en la apendicitis y el estado general está menos
alterado que por una fiebre comparable en las etapas tardías de la apendicitis. El tacto

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vaginal revela cuello uterino doloroso e hipertérmico y en la mayor parte de los casos de
salpingitis hay secreción vaginal.
5) El cólico ureteral puede coexistir con dolor e hiperestesia a la palpación profunda sobre el
uréter pero la intensidad e irradiación del dolor en presencia de hematuria suelen indicar
el diagnóstico verdadero. Es posible identificar el cálculo con radiografías de abdomen y
urograma intravenoso.
6) La apendicitis pélvica puede ser simulada por salpingitis, enfermedad diverticular y
perforación de carcinoma del colon. La diferenciación entre estas enfermedades y la
apendicitis puede ser difícil, en especial cuando el colon sigmoide es redundante y se sitúa
en la fosa iliaca derecha. Como regla general, el dolor es más difuso y el colon afectado
puede originar masa palpable.
7) La apendicitis retrocecal causa dolor e hiperestesia más alta y situada más hacia atrás que
lo común y puede simular absceso perirrenal, pielonefritis aguda, perforación de cáncer
del colon o colecistitis aguda. La fiebre ala y escalofríos son más típicos de los dos
primeros padecimientos que de apendicitis, y suele haber piuria y dolor en el ángulo
costovertebral. En la mayor parte de los casos de colecistitis hay dolor vesicular y signo de
Murphy positivo y la ictericia leve y masa palpable en región vesicular también sugieren
colecistitis.
8) La presencia de una masa en fosa iliaca derecha plantea la interrogante deinvaginación
en niños jóvenes; ileitis terminal aguda y enfermedad de Crohn en niños mayores y
adultos; quistes ováricos y neoplasia intestinal en ancianos
9) Si aparece Peritonitis difusa por apendicitis, es difícil definir el sitio de infección original.
Sin embargo, el dolor es más agudo en fosa iliaca derecha.
10) La úlcera péptica perforada puede simular apendicitis, en especial cuando el escape del
contenido gastroduodenal se dirige a la canaladura paracóica derecha y origina dolor e
hiperestesia en fosa iliaca derecha. La perforación apendicular libre rara vez da datos
radiológicos de gas por debajo de hígado o diafragma, en contraste a perforación de
úlcera péptica o de enfermedad diverticular.
11) La Pancreatitis aguda puede simular apendicitis en todas sus etapas pero el dolor
abdominal alto o difuso en la pancreatitis se relaciona con vómito abundante y arcada,
dolor lumbar e hiperamilasemia.
12) El Embarazo ectópico roto también puede simular todas las etapas de apendicitis:
comienza con cólico en fosa iliaca y evoluciona hasta convertirse en dolor diseminado e
ipersensibilidad al extenderse la sangre en cavidad peritoneal. Los antecedentes de
irregularidades menstruales, hemorragia vaginal y dolor en el hombro que puede
provocarse elevando los pies de la cama, sugieren el diagnóstico verdadero.