Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan kepada pasien : yang telah dilakukan kepada pasien :
Nama : ……………………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………… Umur : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Diagnosis : ……………………………………………………………………… Diagnosis : ………………………………………………………………………
Diberikan istirahat sakit selama ……… (………….) hari terhitung Diberikan istirahat sakit selama ……… (………….) hari terhitung
mulai tanggal ………………………… s.d tanggal ………………………… mulai tanggal ………………………… s.d tanggal …………………………
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan
dipergunakan seperlunya. dipergunakan seperlunya.

Poncowati, ……………………….. Poncowati, ………………………..

dr. Aditya Nugroho dr. Aditya Nugroho


SIP: 441.7/0196/D.a.VI.02/III/2017 SIP: 441.7/0196/D.a.VI.02/III/2017