BAB II LAPORAN KASUS

No. ID dan Nama Peserta : / dr. I Gede Koko Gustrawa

No. ID dan Nama Wahana: / RSUD Karangasem
Topik: Serumen Prop+Tonsilitis
Tanggal (kasus) : 16 Desember 2016
Nama Pasien : ARP
Tanggal presentasi : 18 Januari 2017 Pendamping: dr. Ni Nengah Artini
Tempat presentasi: Ruang Komite Medik RSUD Karangasem
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Pasien laki-laki, 12 tahun, Bali, Hindu, mengeluh telinga kanan terasa penuh tidak
dapat mendengar dengan baik dan meriang. Pasien mengalami keluhan berkurangnya
pendengaran sejak 1 minggu lalu setelah telinganya kemasukan air saat sedang berenang. Pasien
secara aktif membersihkan telinganya dengan menggunakan cotton bud, namun keluhan menetap
dan tidak membaik malah disertai nyeri liang telinga. Riwayat keluar cairan dari telinga
disangkal oleh pasien.
Keluhan meriang dirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu. Meriang yang dirasakan pasien
awalnya tidak mengganggu namun lama kelamaan panas makin tinggi mencapai 38 oC kemarin.
Pasien menyangkal adanya keluhan batuk, pilek, namun pasien mengaku teggorakan terasa
kering, gatal, dan sedikit nyeri saat menelan. Riwayat bersin berulang ulang dengan rasa panas
dibelakang hidung dialami pasien tadi pagi. Riwayat alergi obat disangkal oleh pasien.
Didapatkan pasien memiliki riwayat radang tenggorokan 1 bulan yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien subfebril dengan suhu badan 37.1 oC dengan keadaan
umum baik, telinga kanan tertutup oleh serumen dan didapatkan adanya ekskoriasi KAE tanpa
nyeri tekan tragus maupun aurikula. Pemeriksaan tenggorok didapatkan pembesaran tonsil
dengan ukuran T2/T2 yang hiperemi tanpa disertai pelebaran kripte. Nyeri menelan positif
dengan ditemukannya post nasal drip pada dinding faring. Pada pemeriksaan hidung didapatkan
konka hiperemi tanpa ditemukannya sekret dan sumbatan hidung.

Tujuan: Mampu mendiagnosis, melakukan rujukan yang tepat serta memahami tatalaksana
perawatan yang tepat di fasilitas pelayanan kesehatan.

2
 BAB II LAPORAN KASUS

Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit

bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi

Data Pasien: Nama: ARP

Instalasi Poliklinik RSUD Karangasema
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Gambaran klinis
Keluhan Utama:
Telinga kanan terasa penuh tidak dapat mendengar dengan baik dan meriang.
Anamnesis:
Pasien mengalami keluhan berkurangnya pendengaran sejak 1 minggu lalu setelah telinganya
kemasukan air saat sedang berenang. Pasien merasa telinganya penuh. Setelah keluhan dirasakan
pasien berusaha secara aktif membersihkan telinganya dengan menggunakan cotton bud, namun
keluhan menetap dan tidak membaik. Nyeri liang telinga dirasakan pasien setelah pasien aktif
mengorek-ngorek telinganya dengan cotton bud. Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal
oleh pasien.
Keluhan meriang dirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu. Meriang yang dirasakan pasien
awalnya tidak mengganggu namun lama kelamaan panas makin tinggi mencapai 38 oC kemarin.
Pasien menyangkal adanya keluhan batuk, pilek, maupun keluarnya ingus namun pasien
mengaku teggorakan terasa kering, gatal, dan sedikit nyeri saat menelan. Riwayat bersin
berulang ulang dengan perasaan panas dibelakang hidung sempat dialami oleh pasien tadi pagi.

Riwayat Pengobatan:
Pasien minum obat turun panas kemarin malam, namun panas masih belum hilang
sepenuhnya. Riwayat alergi obat disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Pasien belum pernah mengalami gejala pada telinga yang sama sebelumnya. Pasien
memiliki riwayat radang tenggorokan sekitar 1 bulan yang lalu karena makan jajanan
sembarangan.

3
 BAB II LAPORAN KASUS

Riwayat Penyakit dalam keluarga :

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami gejala yang sama dengan pasien.
Riwayat atopi keluarga juga disangkal.
Riwayat Sosial:
Didapatkan bahwa teman sekelas pasien banyak yang sedang batuk pilek. Dari hasil
anamnesis dengan ibu pasien didapatkan bahwa pasien adalah anak yang aktif dan sering lupa
waktu bila bermain.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan:

Status Present:
Kondisi Umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6 /Compos mentis
Tinggi badan : 120 cm
Berat badan : 40 kg
BMI : 27,8 kg/m2
Gizi : Baik
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu aksila : 37,1 ºC
Pemeriksaan Umum
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, RP -/- isokor
THT
Telinga:
- Daun telinga : normal / normal
- Liang Telinga : Serumen (+), hiperemi, ekskoriasi / Lapang, hiperemi
- Discharge : -/-
- Membrane timpani : tidak dapat dievaluasi / intak
- Tumor : -/-
- Tes pendengaran : TDE
Hidung :
- Hidung luar : normal / normal

4
 BAB II LAPORAN KASUS

- Kavum nasi : lapang / lapang

- Septum nasi : deviasi (-)
- Discharge : -/-
- Mukosa : hiperemi / hiperemi
- Tumor : -/-
- Konka : dekongesti, hiperemi /dekongesti, hiperemi
- Sinus : nyeri tekan sinus (-)
- Koana : TDE
- Naso endoskopi : TDE
Tenggorok :
- Dispenu : -
- Sianosis : -
- Stridor : -
- Suara : normal
- Mukosa : hiperemi
- Tonsil : T2/T2, hiperemi, kripte melebar -/-, detritus -/-
Laring : (TDE)
Kelenjar limfe leher : Pembesara kelenjar getah bening (-)
Thorax : Simetris (+), retraksi (-)
Cor
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat angkat (-)
Perkusi : Batas atas jantung ICS II kiri
Batas kanan jantung PSL kanan
Batas kiri jantung MCL kiri ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus N/N
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonchi -/-, Wheezing -/-

5
 BAB II LAPORAN KASUS

Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), ascites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar/lien ttb, ginjal ttb balotement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-),
nyeri suprapubic (-)
Perkusi : Timpani, ascites shifting dullness (-)
+/+ −/−
Ekstremitas : Hangat +/+, edema −/−

2. Diagnosis Kerja
 Serumen prop dekstra + ekskoriasi KAE + rhinotonsilofaringitis akut
3. Terapi
‒ Toilet telinga Ekstraksi serumen telinga kanan
‒ Antibiotik: Coamoxiclav 3x1 tab
‒ Analgetik dan antipiretik: Paracetamol 3x1 tab
‒ Dekongestan: Tremenza 2x1 tab
‒ Mukolitik: Ambroxol 3x1 tab
4. Monitoring
‒ Keluhan : nyeri telinga, nyeri menelan
‒ Tanda vital: tekanan darah, nadi, kecepatan nafas dan temperatur axilla
5. KIE
‒ Menjelaskan kepada pasien tentang keadaannya sekarang.
‒ Menjelaskan kepada pasien tentang pencegahan yang dapat dilakukan agar dapat
terhindar dari penyakit yang serupa.
‒ Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan menjalankan pengobatan untuk kesembuhan
yang maksimal.
‒ Memberi tahu pasien dan keluarga pasien untuk:
o Menjaga daya tahan tubuh dengan makan dan istirahat teratur.
o Kumur air hangat maupun antiseptik oral.
o Menjaga kebersihan mulut.
o Menghindari makanan yang dapat mengiritasi tenggorok.
o Menggunakan masker untuk mencegah penularan anggota keluarga.

6
 BAB II LAPORAN KASUS

Daftar Pustaka:
1. Buku ajar ilmu kesihatan telinga hidung tenggorok kepala&leher (118-122). (2007).
Anatomihidung, tonsil,dan faring. jakarta, indonesia: FakultasKedokteranUniversitas
Indonesia.
2. Bacterial Pharyngitis Differential Diagnoses. (n.d.). Bacterial Pharyngitis Differential
Diagnoses. Retrieved April 25, 2014, from
http://emedicine.medscape.com/article/225243-differential
3. Chapter 53: The pharynx and larynx. (n.d.). Chapter 53: THE PHARYNX AND LARYNX.
Retrieved April 25, 2014, from
https://www.dartmouth.edu/~humananatomy/part_8/chapter_53.html#chpt_53_pharynge
al_nerves_vessels
4. Complications of streptococcal tonsillopharyngitis. (n.d.). Complications of streptococcal
tonsillopharyngitis. Retrieved April 25, 2014, from
http://www.uptodate.com/contents/complications-of-streptococcal-tonsillopharyngitis
5. Nasal Anatomy. (n.d.). Nasal Anatomy. Retrieved April 25, 2014, from
http://care.american-rhinologic.org/nasal_anatomy
6. The Pharynx - TeachMeAnatomy. (n.d.). TeachMeAnatomy. Retrieved April 25, 2014,
from http://teachmeanatomy.info/neck/viscera/pharynx/
7. The Tonsils (Human Anatomy): Picture, Definition, Location, and Problems. (n.d.).
WebMD. Retrieved April 25, 2014, from http://www.webmd.com/oral-health/picture-of-
the-tonsils
8. Pediatric Pharyngitis . (n.d.). Pediatric Pharyngitis. Retrieved April 25, 2014, from
http://emedicine.medscape.com/article/967384-overview
9. What is Pharyngitis/Tonsillopharyngitis. (n.d.). ?. Retrieved April 25, 2014, from
http://www.thirdage.com/hc/c/what-is-pharyngitis-tonsillopharyngitis
10. . (n.d.). . Retrieved April 25, 2014, from
https://www.clinicalkey.com/topics/otolaryngology/tonsillitis.html#110398
11. . (n.d.). . Retrieved April 25, 2014, from
http://www.expertconsultbook.com/expertconsult/op/book.do?method=display&type=bo
okPage&decorator=none&eid=4-u1.0-B978-1-4160-4044-6..50015-7&isbn=978-1-4160-
4044-6#lpState=open&lpTab=contentsTab&content=4-u1.0-B978-1-4160-4044-

7
 BAB II LAPORAN KASUS

6..50098-4--chapter93%3Bfrom%3Dcontent%3Bisbn%3D978-1-4160-4044-
6%3Btype%3DbookPage&search=none
12. . (n.d.). . Retrieved April 25, 2014, from http://pediatrics.med.nyu.edu/conditions-we-
treat/conditions/pharyngitistonsillopharyngitis#symptoms
13. .STERIMAR, http://www.sterimar.com/en/colds-rhinitis.php
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis serumen prop dekstra + ekskoriasi KAE + rhinotonsilofaringitis akut
2. Penatalaksanaan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan

8
 BAB II LAPORAN KASUS

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Pasien laki-laki, 12 tahun, Bali, Hindu, mengeluh telinga kanan terasa penuh tidak dapat
mendengar dengan baik dan meriang. Pasien mengalami keluhan berkurangnya
pendengaran sejak 1 minggu lalu setelah telinganya kemasukan air saat sedang
berenang. Pasien secara aktif membersihkan telinganya dengan menggunakan cotton
bud, namun keluhan menetap dan tidak membaik malah disertai nyeri liang telinga.
Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal oleh pasien.
Keluhan meriang dirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu. Meriang yang dirasakan
pasien awalnya tidak mengganggu namun lama kelamaan panas makin tinggi mencapai
38 oC kemarin. Pasien menyangkal adanya keluhan batuk, pilek, namun pasien mengaku
teggorakan terasa kering, gatal, dan sedikit nyeri saat menelan. Riwayat bersin berulang
ulang dengan rasa panas dibelakang hidung dialami pasien tadi pagi. Riwayat alergi
obat disangkal oleh pasien. Didapatkan pasien memiliki riwayat radang tenggorokan 1
bulan yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien subfebril dengan suhu badan 37.1 oC dengan
keadaan umum baik, telinga kanan tertutup oleh serumen dan didapatkan adanya
ekskoriasi KAE tanpa nyeri tekan tragus maupun aurikula. Pemeriksaan tenggorok
didapatkan pembesaran tonsil dengan ukuran T2/T2 yang hiperemi tanpa disertai
pelebaran kripte. Nyeri menelan positif dengan ditemukannya post nasal drip pada
dinding faring. Pada pemeriksaan hidung didapatkan konka hiperemi tanpa
ditemukannya sekret dan sumbatan hidung.

2. Obyektif:
Status Present
Kesadaran : E4V5M6 /Compos mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu aksila : 37,1 ºC

9
 BAB II LAPORAN KASUS

Status General
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, RP -/- isokor
THT
Telinga:
- Daun telinga : normal / normal
- Liang Telinga : Serumen (+), hiperemi, ekskoriasi / Lapang,
hiperemi
- Discharge : -/-
- Membrane timpani : tidak dapat dievaluasi / intak
- Tumor : -/-
- Tes pendengaran : TDE
Hidung :
- Hidung luar : normal / normal
- Kavum nasi : lapang / lapang
- Septum nasi : deviasi (-)
- Discharge : -/-
- Mukosa : hiperemi / hiperemi
- Tumor : -/-
- Konka : dekongesti, hiperemi /dekongesti, hiperemi
- Sinus : nyeri tekan sinus (-)
- Koana : TDE
- Naso endoskopi : TDE
Tenggorok :
- Dispenu : -
- Sianosis : -
- Stridor : -
- Suara : normal
- Mukosa : hiperemi
- Tonsil : T2/T2, hiperemi, kripte melebar -/-, detritus -/-
Laring : (TDE)
Kelenjar limfe leher : Pembesara kelenjar getah bening (-)

10
 BAB II LAPORAN KASUS

Thorax : Simetris (+), retraksi (-)

Cor
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat angkat (-)
Perkusi : Batas atas jantung ICS II kiri
Batas kanan jantung PSL kanan
Batas kiri jantung MCL kiri ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus N/N
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonchi -/-, Wheezing -/-

Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), ascites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar/lien ttb, ginjal ttb balotement (-/-), nyeri ketok
CVA (-/-), nyeri suprapubic (-)
Perkusi : Timpani, ascites shifting dullness (-)
+/+ −/−
Ekstremitas : Hangat +/+, edema −/−

3. Assesment:
Serumen prop dekstra + ekskoriasi KAE + rhinotonsilofaringitis akut
Diagnosis ditegakkan dengan mempertimbangkan faktor temuan pada anamnesis
dan pemeriksaan fisik penderita.

Pembahasan

Pasien bernama ARP, laki-laki, berusia 12 tahun, Bali, Hindu, datang ke

poli umum THT bersama dengan ibunya. Pasien mengeluh telinga kanan terasa
penuh tidak dapat mendengar dengan baik dan meriang. Pasien mengalami

11
 BAB II LAPORAN KASUS

keluhan berkurangnya pendengaran sejak 1 minggu lalu setelah telinganya

kemasukan air saat sedang berenang. Karena merasa terganggu pasien secara
aktif (setiap hari) membersihkan telinganya dengan menggunakan cotton bud
dengan harapan air yang masuk dapat keluar, namun keluhan menetap dan tidak
membaik malah disertai nyeri pada liang telinga. Riwayat keluar cairan dari
telinga disangkal oleh pasien.
Keluhan meriang dirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu. Meriang yang
dirasakan pasien awalnya tidak mengganggu namun lama kelamaan panas makin
tinggi mencapai 38 oC kemarin. Pasien menyangkal adanya keluhan batuk, pilek,
namun pasien mengaku teggorakan terasa kering, gatal, dan sedikit nyeri saat
menelan. Riwayat bersin berulang ulang dengan rasa panas dibelakang hidung
dialami pasien tadi pagi. Riwayat alergi obat disangkal oleh pasien. Didapatkan
pasien memiliki riwayat radang tenggorokan 1 bulan yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien subfebril dengan suhu badan
37.1 oC namun keadaan umum baik. Pada pemeriksaan telinga didapatkan
telinga kanan tertutup oleh serumen dan terlihat adanya ekskoriasi KAE tanpa
nyeri tekan tragus maupun aurikula. Pemeriksaan tenggorok didapatkan
pembesaran tonsil dengan ukuran T2/T2 yang hiperemi tanpa disertai pelebaran
kripte. Nyeri menelan positif dengan ditemukannya post nasal drip pada dinding
faring. Pada pemeriksaan hidung didapatkan konka hiperemi tanpa
ditemukannya sekret dan sumbatan hidung.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosis dengan
serumen prop telinga kanan yang disertai dengan ekskoriasi KAE dan
rhinotonsilofaringitis akut. Diagnosis serumen prop yang disertai dengan
ekskoriasi KAE ini didasarkan pada pemeriksaan telinga, yang kemudian
ditegakkan dengan keluarnya serumen tersebut saat dilakukan toilet telinga.
Gejala terganggunya pendengaran dan rasa penuh ditelinga seketika itu juga
tidak dirasakan pasien saat serumen berhasil diekstraksi. Penyakit ini
ditimbulkan akibat dari kebiasaan pasien membersihkan telinganya
menggunakan cotton bud dengan aktif mulai dari keluhan pertama kali dirasakan
yaitu sekitar satu minggu yang lalu. Untuk pengobatan lanjutan dari ekskoriasi
KAE tidak diberikan obat apapun karena didapati lesi sudah mengering. Pasien

12
 BAB II LAPORAN KASUS

kemudian diedukasi mengenai cara membersihkan telinga dengan benar.

Untuk diagnosis rhinotonsilofaringitis akut pada pasien ditegakkan
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis diketahui bahwa
gejala muncul kurang lebih 2 hari yang lalu dan pemeriksaan tenggorok dapat
ditemukan bahwa pasien mengeluhkan demam, nyeri menelan, disertai dengan
pembesaran tonsil T2/T2 tanpa pelebaran kripte, dan post nasal drip positif. Hal
ini khas pada gejala penyakit tonsillitis akut dan faringitis akut. Diagnosis
rhinitis simplek juga diberikan mengetahui adanya riwayat bersin beruang ulang
yang dialami pasien paginya. Diagnosis rhinotonsilofaringitis akut ini semakin
diperkuat dengan diketahuinya riwayat sosial pasien dimana pasien sering lupa
waktu bila sudah bermain ditambah teman- teman sekelasnya yang banyak
menderita batuk dan pilek. Hal ini merupakan faktor resiko terjadinya
rhinotonsilofaringitis akut. Penyakit ini dapat muncul ketika pasien kelelahan
atau tidak memiliki kebiasaan makan maupun istirahat yang teratur sehingga
menyebabkan imunitas pasien menurun dan menjadi mudah terinfeksi.
Penyakit ini disebabkan oleh virus, oleh karena itu dalam pengobatannya
yang terpenting adalah meningkatkan imunitas tubuh pasien dengan istirahat dan
makan minum teratur. Obat yang diberikan untuk pasien ini bersifat simtomatis
untuk mengurangi keluhan dan profilaksis untuk mencegah terjadinya
komplikasi berupa infeksi sekunder. Untuk nyeri menelan dan turun panas
pasien diberikan paracetamol. Antibiotik berupa coamoxiclav diberikan untuk
mencegah terjadinya infeksi sekunder yang mungkin segera terjadi. Pemberian
dekongestan dan mukolitik berupa tremenza dan ambroxol bertujuan untuk
menghindari keluhan hidung tersumbat dan mencegah infeksi sekunder pada
tuba eustachius yang dapat menyebabkan komplikasi berupa otitis media.

KIE:
‒ Menjelaskan kepada pasien tentang keadaannya sekarang.
‒ Menjelaskan kepada pasien tentang pencegahan yang dapat dilakukan agar dapat
terhindar dari penyakit yang serupa.
‒ Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan menjalankan pengobatan untuk
kesembuhan yang maksimal.

13
 BAB II LAPORAN KASUS

‒ Memberi tahu pasien dan keluarga pasien untuk:

o Menjaga daya tahan tubuh dengan makan dan istirahat teratur.
o Kumur air hangat maupun antiseptik oral.
o Menjaga kebersihan mulut.
o Menghindari makanan yang dapat mengiritasi tenggorok.
o Menggunakan masker untuk mencegah penularan anggota keluarga.

Rujukan:
Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit
dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Amlapura, 18 Januari 2017

Peserta Pendamping

dr. I Gede Koko Gustrawan dr. Ni Nengah Artini

14