F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Kertas F4 6 Dos 40,000 240,000

2 Pulpen 3 Dos 25,000 75,000

3 Tinta Print 3 Buah 35,000 105,000

4 Buku Tulis 4 Buah 5,000 20,000

5 Mistar 1 Buah 2,000 2,000

J U M L A H 442,000

Terbilang : Empat Ratus Empat Puluh Dua Ribu Rupiah

Tunreng Tellue , 31 Januari 2018

Yang Menyerahkan
 F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Oli Mesran Super 1 Buah 165,000 165,000

J U M L A H 165,000

Terbilang : Seratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah

Tunreng Tellue , 31 Januari 2018

Yang Menyerahkan
 F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5
1 Tinta Printer 2 Buah 42,500 85,000

J U M L A H 85,000

Terbilang : Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

Tunreng Tellue , 31 Januari 2018

Yang Menyerahkan
 F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Bensin 124 liter 6,450 800,000

J U M L A H 800,000

Terbilang : Delapan Ratus Ribu Rupiah

Tunreng Tellue , 31 Januari 2018

Yang Menyerahkan
 F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Foto Copy 720 Lembar 250 180,000

J U M L A H 180,000

Terbilang : Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Tunreng Tellue , 31 Januari 2018

Yang Menyerahkan
 F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 FD 32 GB 2 Buah 135,000.00 270,000

2 FD 16 GB 5 Buah 120,000.00 600,000

J U M L A H 870,000

Terbilang : Delapan ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Tunreng Tellue , 31 Januari 2018

Yang Menyerahkan
 F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5
1 Penghisap Lendir 1 buah 30,000 30,000

J U M L A H 30,000

Terbilang :Tiga Puluh Ribu Rupiah

Tunreng Tellue , 31 Januari 2018

Yang Menyerahkan
 F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Kertas F4 15 Rim 40,000 600,000

2 Pulpen 6 Dos 25,000 150,000

3 Hecter Besar 2 Buah 20,000 40,000

4 Hecter Kecil 2 Buah 15,000 15,000

5 Box File 5 Buah 20,000 100,000

6 Penggaris 1 Buah 2,000 2,000

7 pensil 3 buah 1,500 4,500

8 Tip ex 8 buah 5,000 40,000

9 Spidol 5 buah 10,000 50,000

10 Penghafus pensil 1 buah 1,000 1,000

J U M L A H 1,002,500

Terbilang :Empat Ratus Dua Ribu lima Ratus Rupiah

Tunreng Tellue , 28 Februari 2018

Yang Menyerahkan
 F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Lampu Led 2 Buah 35,000 70,000

J U M L A H 70,000

Terbilang :Tuju Puluh Ribu Rupiah

Tunreng Tellue , 28 Februari 2018

Yang Menyerahkan
 F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Tinta Printer 5 Buah 85,000 425,000

J U M L A H 425,000

Terbilang :Empat ratus dua puluh lima ribu rupiah

Tunreng Tellue , 28 Februari 2018

Yang Menyerahkan
 F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Dispenser 1 Buah 1,600,000 1,600,000

Jumlah Rp 1,600,000
PPN 10% Rp 145,455
PPH (Pasal 22) 3 % Rp 72,727
Satu juta enam ratus ribu rupiah

Tunreng Tellue , 28 Februari 2018

Yang Menyerahkan
 F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Stempel 1 Buah 90,000 90,000

J U M L A H 90,000

Terbilang :Sembilan puluh ribu rupiah

Tunreng Tellue , 28 Februari 2018

Yang Menyerahkan
 F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Bensin 140 Liter 6,450 900,000

J U M L A H 900,000

Terbilang :Sembilan Ratus ribu rupiah

Tunreng Tellue , 28 Februari 2018

 Yang Menyerahkan

F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Batrei 2 Buah 2,500 5,000

J U M L A H 5,000

Terbilang :Lima Ribu Rupiah

 Tunreng Tellue , 28 Februari 2018

Yang Menyerahkan

F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Alat mobil (Ball-joint) 1 Buah 670,000 670,000

J U M L A H 670,000

Terbilang :Enam Ratus tuju puluh ribu rupiah

 Tunreng Tellue , 28 Februari 2018

Yang Menyerahkan

F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Nasi Dos 53 Dos 20,000 1,060,000

2 Snake 115 Biji 1,000 115,000

3 Air Minum 5 Dos 15,000 75,000

4 The Kotak 50 Kotak 5,000 250,000

J U M L A H 1,500,000
Terbilang :Enam Ratus tuju puluh ribu rupiah

Tunreng Tellue , 28 Februari 2018

Yang Menyerahkan

F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Alat mobil (Ball-joint) 1 Buah 670,000 670,000

 J U M L A H 670,000

Terbilang :Enam Ratus tuju puluh ribu rupiah

Tunreng Tellue , 28 Februari 2018

Yang Menyerahkan

F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Alat mobil (Ball-joint) 1 Buah 670,000 670,000

 J U M L A H 670,000

Terbilang :Enam Ratus tuju puluh ribu rupiah

Tunreng Tellue , 28 Februari 2018

Yang Menyerahkan

F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Alat mobil (Ball-joint) 1 Buah 670,000 670,000

 J U M L A H 670,000

Terbilang :Enam Ratus tuju puluh ribu rupiah

Tunreng Tellue , 28 Februari 2018

Yang Menyerahkan

F A K T U R

HARGA SATUAN JUMLAH

NO. JENIS BARANG SATUAN
( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

1 Alat mobil (Ball-joint) 1 Buah 670,000 670,000

 NOTA PESANAN

Nomor : 430. /UPTD PKM-SIB/IX/2017

Tanggal : 06 September 2017
Kepada : Tn. Ambo
Untuk Ke: Pengadaan Bahan Ipal UPTD Puskesmas Sibulue

NO NAMA BAHAN BANYAKNYA

1 Pasir Kasar 3.5 Kubik

2 Semen 10 Zak
3 Batu Bata Merah 100 Buah
4 Besi 8 Batang
5 Saringan 3 Buah
6 Tali Rafia 1 Gulung
7 Ongkos Kerja 1 Orang
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Pada hari ini, Kamis Enam September Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : Ambo
Pekerjaan :
Alamat : Watampone
Disebut Pihak I ( Pertama )

2 Nama : Ns. Musdalifah, S. Kep

Pekerjaan : Bendahara JKN Puskesmas Sibulue
Alamat : Pattiro Bajo, Kec. Sibulue, Kab. Bone
Disebut Pihak II ( Kedua )

Pihak pertama telah menyerahkan barang seperti di bawah ini kepada pihak ke dua dengan keadaan
baik dan lengkap

HARGA SATUANJUMLAH
NO NAMA BAHANBANYAKNYA
( Rp ) ( RP )
1 Pasir Kasar 3.5 Kubik ### ###
2 Semen 10 Zak Rp65,000 ###
3 Batu Bata 100 Buah Rp 1,000 ###
4 Besi 8 Batang Rp50,000 ###
5 Saringan 3 Buah ### ###
6 Tali Rafia 1 Gulung Rp27,066 Rp27,066
7 Ongkos Ker 1 Orang ### ###
Jumlah ###
Tujuh Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Enam Puluh Enam Rupiah

Sibulue, 27 Juli 2017

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pihak II Pihak I

Ns. Musdalifah, S. Kep AMBO

Nip. 19771231 200604 2 017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sibulue
A. HERAWATI, S.Sos, SKM
Nip. 19640212 198503 2 011