ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn.M.S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI

HALUSINASI PENDENGARAN DENGAN DIAGNOSA MEDIK F20.0

DI RUANGAN WIJAYA KUSUMA

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Oleh

Kelompok 2

1. Maria Karolina Dheno

2. Maria Yensiana Paa
3. Matilda Erlin Roe
4. Mutya Awalya Putri
5. Patrisius Papa
6. Rufina Lumbung
7. Rosdiana Rustam
8. Salvator Nggarang
9. Serlina Tea
10. Simon Gare
11. Siti Qomariah
12. Sri Astusi Ismail
13. Sri P.Rizkiyah
14. Stevani N.Resi
15. Susana Santi F.Timu
16. Theodolis Kedo
17. Veronika N.Dea
18. Vantrianus Keli
19. Yohana Angeica Lasa
20. Yoseph M.Sumbi
21. Bernadeta N Mita

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLTEKES KEMENKES KUPANG

PRODI KEPERAWATAN ENDE

2018

1
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien dengan
gangguan jiwa. Halusinasi sering diidentikan dengan skizofrenia. Dari seluruh klien
skizofrenia 70% diantaraanya mengalami halusinasi. Gangguan jiwa lain juga disertai dengan
gejala halusinasi adalah gangguan manic depresif dan delirium. Halusinasi merupakan
gangguan persepsi dimana klien mempresepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu
penerapan panca indera tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu
persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren persepsi palsu. Salah persepsi pada
halusinasi terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang terjadi. Stimulus internal dipersepsikan
sebagai sesuatu yang nyata ada oleh klien.(Stuart,2009)
Perubahan persepsi tentang halusinasi adalah ketidakmampuan manusia dalam
membedakan antara rangsang yang timbul dari sumber internal seperti pikiran, perasaan dan
sensasi somatic dengan inpuls dan stimulus external. Manusia pada dasarnya masih
mempunyai kemampuan dan membandingkan dan mengenal mana yang merupakan respon
dari luar dirinya. Manusia yang mempunyai ego yang sehat dapat membedakan antara fantasi
dan kenyataan. Mereka dalam menggunakan proses fikir yang logis membedakan degan
pengalaman dan memvalidasikan serta mengevaluasi secara akurat. (Nasution,2003)

B.TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu membuat dan melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien
dengan masalah keperawatan perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.

2. Tujuan khusus
Mahasiswa diharapkan :
 Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan halusinasi pendengaran
 Mampu menentukan masalah keperawatan pada klien dengan halusinasi
pendengaran
 Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada klien dengan halusinasi
pendengaran
 Mampu membuat rencana keperawatan pada klien dengan halusinasi
pendengaran
 Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada klien dengan
halusinasi pendengaran
 Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan halusinasi
pendengaran
 Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan
halusinasi pendengaran

2
C.METODE PENULISAN
 Wawancara
Mengadakan Tanya jawab dengan pihak yang terkait: klien maupun tim kesehatan,
mengenai klien dengan gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.
Wawancara dilakukan selama proses keperawatan berlangsung.
 Observasi
Melakukan pengamatan terhadap pasien dalam melaksanakan asuhan keperawatan
 Studi dokumentasi
Dokumentasi ini diambil dan di pelajari dari catatan medis,catatan perawatan untuk
mendapatkan data-data mengenai perawatan maupun pengobatan.
 Studi kepustakaan
Menggunakan dan mempelajari literature medis maupun internet sebagai dasar
teoritis untuk melaksanakan asuhan keperawatan

D.SISTEMATIKA PENULISAN
Dalam menulis laporan ini penulis menggunakan sistematika sebagai berikut :
BAB I Pendahuluan ( Latar Belakang, Tujuan, Metode Penelitian, Sistematika Penulisan ).
BAB II Tinjauan Teoritis ( Konsep Dasar Medis, Konsep Dasar Keperawatan )
BAB III Tinjauan kasus ( Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi,
Evaluasi ).
BAB IV Penutup
Daftar Pustaka

3
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Pengertian
 Schizofrenia merupakan bentuk psikosa yang menitik beratkan pada jiwa yang
terpecah dan adanya disharmoni antara proses berpikir, perasaan dan perbuatan
(Maramis, 1990:225)
 Schhizofrenia adalah sekelompok gangguan psikosis fungsional dengan gejala
terpecahnya unsure kepribadian yang mulai muncul pada usia kurang dari 50thn (dr.
Maslim. Diagnosis gangguan jiwa, 2001)

2. Etiologi
a. Teori somatogenik
1) Keturunan
Potensi mendapatkan skizofrenia adalah gen yang resesif. Potensi ini mungkin
kuat, mungkin juga lemah tetapi selanjutnya tergantung pada lingkungan
individu itu sendiri.
2) Endokrin
Skizofrenia sering timbul pada waktu pubertas, kehamilan dan pada waktu
klimakterium.
3) Metabolism
Mungkin disebabkan oleh kesalahan metabolism
4) Susunan saraf pusat
Diduga ada kelainan susunan saraf pusat yang dapat menyebabkan gangguan
neeurrotransmitter.
b. Teori Psikogenik
1) Teori adolf meyer (1906)
Menurut meyer, schizophrenia adalah reaksi yang salah suatu maladaptasi.
Oleh karena itu timbul organisasi kepribadian dan lama-lama penderita dapat
menjauhkan diri dari kenyataan.
2) Teori Sigmund freud
 Kelemahan ego yang dapat timbul karena penyebab psikogenetik ataupun
somatic
 Super ego dikesampingkan, sehingga ia yang berkuasa serta terjadi regresi
ke fase Nartiisme
 Kehilangan kepastian untuk memindahkan/treferonce sehingga terapi
psikoanaliktik tidak mungkin dilaksanakan
3) Teori Eugen Bleuler (1857-1938)
Adanya jiwa yang terpecah belah atau disharmoni
4) Teori psikologi
 Persaingan antara saudara kandung

4
  Hubungan yang kurang baik dalam keluarga, pekerjaan dan masyarakat
5) Teori lain
Schizophrenia sebagai suatu sindrom yang dapat disebabkan oleh bermacam-
macam sebab antarra lain ; keturunan, pendidikan yang salah, maladaptasi,
tekanan jiwa, penyakit badaniah seperti arterosklerosis dan penyakit yang lain
yang belum diketahui.

3. Tanda Dan Gejala

a. Gejala primer
1) Gejala proses berpikir
Meliputi bentuk, arah piker dan isi pikiran terutama gangguan asosiasi dan
jalan pikiran schizophrenia sukar diikuti (inkoherensi) dan timbulnya ide ide
yang tidak dikehendaki “pressure of thoughts”, ide burulang-ulang
(preseferensi), pikiran melayang (flight of idea) sering terdapat mania dan
kadang-kadang disertai euphoria.
2) Gejala afek dan emosi
Gejala ini pada schizophrenia dapat berupa afek dan emosi (emotional
blunting), parathimi dan paramimi kadang-kadang emosi serta afek juga
ekspresinya tidak mempunyai kesatuan, emosi yang berlebihan, hilangnya
kemampuan untuk mengadakan hubungan emosi yang baik.
3) Gejala kemauan
Banyak pasien schizophrenia mempunyai kelemahan kemauan, mereka sering
tidak dapat mengambil keputusan, pasien sering melamun, perilaku tersebut
erat hubungan dengan autisme dan stupor katatonik. Adanya sikap negativism,
ambivalensi, otomatisme.
b. Gejala sekunder
1) Waham
Waham merupakan fakta dan tidak dapat diubah oleh siapapun dan ia
mengambil sikap yang bertentangan.
Waham dibagi 2 yaitu : waham primer timbul secara tidak logis sekali dan
penyebab dari luar. Waham sekunder biasanya logis kedengarannya ddapat
diikuti dan mirip cara untuk menerangkan gejala-gejalanya.
2) Halusinasi
Yang paling sering pada schizophrenia adalah halusinasi pendengaran
(auditif/ akustif), halusinasi penciuman, cita rasa dan halusinasi taktil,
halusinasi penglihatan tapi jarang. Kadang-kadang didapatkan
depersonalisasi atau double personality.

4. Jenis Schizofrenia
Pembagian schizophrenia menurut Kraepelin yaitu :
a. Schizophrenia simpleks : sering timbul pertama kali pada masa pubertas. Gejala
utama adalah kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan.

5
 b. Schizophrenia Heberfrenik : permulaannya perlahan –lahan atau subakut dan
sering timbul pada masa remaja antara 15 – 25 tahun. Gejala yang menyolok
adalah proses berpikir, gangguan kemauan dan adanya depersonalisasi.
c. Schizophrenia Katatonik : timmbulnya pertama kali anatara umur 15 – 30 tahun
dan biasanya akut serta sering didahului oleh stress emosional.
1) Stupor katatonik : penderita tidak menunjukkan perhatian sama sekali
terhadap lingkungannya. Emosinya sangat dangkal. Gejala psikomotornya
seperti :
 Mutisme kadang – kadang dengan mata tertutup
 Stupor pendeerita tidak bergerak sama sekali dalam waktu yang lama
 Bila diganti posisinya penderita menentang : negativism
 Makanan ditolak, air ludah tidak ditelan sehingga terkumpul di dalam
mulut dan meleleh keluar.
2) Gaduh gelisah katatonik
Terdapat hiperaktif motorik, tetapi tidak disertai dengan emosi yang
semestinya dan tidak dipengaruhi oleh ransangan dari luar.
d. Schizophrenia paranoid :
Schizofrenia sering mulai sesudah umur 30 tahun. Mereka mudah tersinggung,
suka menyendiri, agak congkak, dan kurang percaya pada orang lain. Gejala
yang menyolok adalah waham primer, dan halusinasi.
e. Episode schizofrenia akut
Gejala timdul mendadak, kesadaran berkabut, pasien seperti dalam bermimpi.
Prognosa baik dalam beberapa minggu dan kurang dari 6 bulan pasien sudah
baik.
f. Schizofrenia residual
Adalah schizofrenia dengan gejala –gejala primernya bleuler, tetapi tidak jelas
adanya gejala sekunder.
g. Schizofrenia schizo – afektif
Gejala yang menonjol adalah depresi atau gejala mania. Cenderung untuk
sembuh tanpa defek tetapi mungkin juga timbul serangan lagi.

5. Terapi
Pengobatan harus secepat mungkin karena keadan psikotik yang lama kemungkinan
dapat menimbulkan kemunduran mental;
a. Farmakoterapi
Neuroleptika dengan dosis efektif rendah lebih bermanfaat padapenderita
schizofrenia menahun.Dengan fenotiazine biasanya waham dengan halusinasi
hilang dalam waktu 2 sampai 3 minggu.Neuroseptic diberikan dalamjangka
waktu yang tidak ditentukan lamanya dengan dosis naik turun sesuai dengan
keadaan pasien. Hasil lebih baik bila neuroleptika diberi dua tahun pertama
dari penyakit.

6
b. Therapy electro convulsi (ECT)
Therapy ini dapat memperpendek serangan schizofrenia. Terapi elektro konvulsi
dapat dilakukan secara ambulasi, bahaya lebih kecil, lebih murah dan tidak
memerlukan tenaga yang khusus. ECT baik hasilnya pada katatonik stupor. Bila
gejala dalam kondisi ringan diberikan ECT maka baik hasilnya pada jenis
katatonik stupor. Namun pada gejala schizofrenia ringan lainnya jika diberikan
ECT dapat mengakibatkan gejala yang lebih berat.
c. Therapy coma insulin
Meskipun pengobtan ini tidak khusus bila diberikan pada permulaan penyakit
hasilnya memuaskan. Presentasi kesembuhan lebih besar bila dimulai dalam
waktu 6bulan setelah penderita jatuh sakit. Terapi coma inisulin memberikan
hasil yang baik pada katatonik dan scizofrenia yang lain
d. Psikotherapy
Terapi ini tidak boleh diberikan pada penderita schizofrenia karena justru
menambah isolasi diri dan autisme. Yang dapat membantu adalah psikootherapy
suportif individual dan kelompok dengan maksud untuk mengembalikan pasien
ke masyarakat.
e. Akupasitherapy
Adalah suatu ilmu dan seni utnuk mengarahkan partisipasi seseorang dalam
melaksanakan suatu aktivitas dan kerja yang sengaja dipilih. Tujuan therapy ini
adalah terapeutik yang dapat dicapai melalui adanya diskusi setelah
penyelesaian setiap aktivitas yang dilaksanakan dalam kelompok
f. Therapy lainnya
1) Therapy psikomotor yang menggunakan gerakan tubuh sebagai salah satu
cara.
2) Therapy rekreasi yang menggunakan media rekreasi dengan tujuan untuk
menghilangkan ketegangan.
3) Art therapy yaitu, therapy yang mengunakan media seni.
4) Therapy tingkah laku yang bersumber pada teori psikologig tingkah laku
yang menggunakan stimulus dan respon sebagai modus operasi.
5) Therapy keluarga ,yangmenggunakan keluarga /media keluarga sebagai
titik tolak therapy
g. Rehabilitasi
Yaitu suatu proses yang kompleks yang meliputi berbagai disiplin dan
merupakan gabungan dari medik, social, educational, vocational, untuk
mempersiapkan seseorang mampu melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar
di dalam kehidupan masyarakat.

7
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1.KASUS (MASALAH UTAMA)
2.PROSES TERJADINYA MASALAH
a. Pengertian
Perubahan persepsi:Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa di
mana klien mengalami perubahan persepsi sensori,seperti merasakan sensasi
palsu berupa suara,penglihatan,pengecapan ,perabaan,atau penghiduan.Klien
merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada.Selain itu,perubahan persepsi
sensori tentang suatu objek,gambaran,dan pikiran yang sering terjadi tanpa
adanya rangsangan dari luar meliputi semua sistem pengindraan
(pendengaran,penglihatan,penciuman,perabaan,atau pengecapan)COOK dan
FONTAINE (1987)
Individu mengintepertasikan stresor yang tidak ada stimulus dari lingkungan
(Depkes RI,20008)
Suatu keadaan di mana seseorang mengalami perubahan pada pola
stimulus yang mendekat(yang diprakasai secara internal dan eksternal)disertai
dengan suatu pengurangan berlebih-lebihan atau kelainan berespons terhadap
stimulus(Towsend,1998)
Kesalahan sensori persepsi dari satu atau lebih idra
pendengaran,penglihatan,taktil,atau penciuman yang tidak ada stimulus
eksternal(Antai Otong,1995)
Gangguan penyerapan/persepsi panca indra tanpa adanya rangsangan dari
luar.Gangguan ini dapat terjadi pada sistem pengindraan pada saat
kesadaranindividu tersebut penuh dan baik.gangguan ini dapat terjadi pada
saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari individu
sendiri.Dengan kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang tidak
nyata,yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat
dibyktikan(Wilson,1983)

b. Teori yang menjelaskan (Stuart dan Sudden,1995)

Teori Bioimia
Terjadi sebagai metabolisme terhadap stress yang mengakibatkan terlepasnya zat
halusinogenik neurotik(buffofenon dan dimethytransaferase).
Teori Psikoanalisis
Merupakan respon pertahanan ego untuk melawan rangsangan dari luar yang
mengancam dan di tekan untuk muncul dalam alam sadar.

8
c. Jenis – jenis halusinasi serta data objektif dan subjektif
Jenis Halusinasi Data Objektif Data Subjektif
Halusinasi Dengar -Bicara atau -mendengar suara-
tertawa sendiri suara atau kegaduhan
Klien mendengar -marah-marah -mendengar suara yang
suara/bunyi yang tidak tanpa sebab mengajak bercakap-
ada hubungannya -mendekatkan cakap
dengan stimulus yang telinga ke arah -mendengar suara
nyata/lingkungan tertentu menyruh melakukan
-menutup telinga sesuatu yang berbahaya

Halusinasi -menunjuk-nunjuk Melihat

Penglihatan ke arah tertentu bayangan,sinar,bentuk
-ketakutan pada geometris,kartun,melih
(Klien melihat situasi yang tidak at hantu,atau monster
gambaran yang jelas
jelas/samar terhadap
adanya stimulus yang
nyata dari lingkungan
dan orang lain tidak
melihtnya)

Halusinasi -muntah Merasakan rasa seperti

pengecapan -sering meludah darah,urin atau feses

(klien merasakan
sesuatu yang tidak
nyata,biasanya
merasakan rasa yang
tidak enak)
Halusinasi perabaan -menggaruk-garuk -mengatakan ada
(klien merasakan permukaan kulit serangga di permukaan
sesuatu pada kulitnya kulit
tanpa ada stimulus yang -merasakan seperti
nyata) tersengat listrik
Halusinasi Penciuman -mengendus-endus Membaui bau-bauan
seperti sedang seperti bau
Klien mencium bau membaui bau- darah,urin,feses,dan
yang muncul dari bauan tertentu terkadang bau-bau
sumber tertentu tanpa -menutup hidung yang menyenangkan
stimulus yang nyata bagi klien
Halusinasi Kinestetik -memegang Mengatakan badannya
kakinya yang melayang di udara
(klien merasa badannya dianggap bergerak
bergerak dalam suatu sendiri
ruangan/anggota
badannya bergerak)

9
 Halusinasi viseral -memegang Mengatakan perutnya
badannya yang di menjadi mengecil
(perasaan tertentu anggap berubah setelah minum
timbul dalam tubuhnya bentuk dan tidak softdrink
normal seperti
biasanya

Halusinasi Penciuman -mengendus-endus Membaui bau-bauan

seperti sedang seperti bau
Klien mencium bau membaui bau- darah,urin,feses,dan
yang muncul dari bauan tertentu terkadang bau-bau
sumber tertentu tanpa -menutup hidung yang menyenangkan
stimulus yang nyata bagi klien.

Sumber:Stuart dan Sunden(1998)

d. Faktor predisposisi

Faktor predisposisi adalah faktor yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang
dapat di bangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress.Diperoleh dari klien atau
keluarga.Faktor predisposisi meliputi:

 Faktor perkembangan

Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpesonal

terganggu,maka individu akan mengalami stress dan kecemasan

 Faktor sosiokultural

Karakteristik :
a. Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya
b. Isi halusianasi menjadi atraktif
c. Klien menjadi kesepian bila pengalaman sensori berahkir
Perilaku yang muncul :
a. Klien menuruti perintah halusianasi
b. Sulit berhubungan dengan orang lain
c. Perhatian terhadap lingkungan sedikit atau sesaat
d. Tidak mampu mengikuti perintah yang nyata
e. Klien tampak tremor dan berkeringat

10
 a. Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa.jika seseorang
mengalami stres yang berlebihan ,maka di dalam tubuhnya akan di hasilkan
suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti buffofenon
dimethytransferase (DMP)
b. Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda
bertentangan yang sering di terimah oleh seseorang akan mengakibatkan sters dan
kecemasan yang tinggi dan berahir pada gangguan orientasi realitas .
c. Faktor genetik
Gen yang berpengaruh pada skizofernia belum di ketahuai,tetapi hasil studi
menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat
mempengaruh pada penyakit ini.
e. Factor prepitasi
Yaitu stimulus yang diprespsikan oleh individu sebagai tantangan,ancaman
/tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk koping .Adanya rangsang
lingkungan yang sering yaitu seperti partisipasi pasien dalm kelompok,terlalu
lama di ajk komunikasi,ojek yang ada di lingkungan juga suasana sepi/isolasi
adalah seiring sebagi pencetus terjadinya halusinasi karena hal tersebut dapat
meningkatkan stes dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat
halusinogenik

f. Perilaku
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa rasa curiga, takut,tidak aman
,gelisa dan bingung,berprilaku merusak diri ,kurng perhatian ,tidak mampu
mengambil keputusan ,serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak nyata
.Rawilins dan Heacock (1993) mencoba mencega halusinasi berlandasan atau hakikat
keberadaan indifidu sebai mkluk yang di bangun atas unsur-unsur bio-psiko-sosio-
spiritual sehingga halusinasi dapat di lihat dari 5 dimensi yaitu:
o Dimensi fisik
Manusia di bagun oleh sistem indra untuk menanggapi rangsangan
eksternal yang di berikan oleh lingkungannya. Halusinasi dapat di timbulkan oleh
beberapa kondisi fisik seperti: keluarga ygang luarbiasa ,penggunaan obat-obat
,demam hingga delirium,intoksikasi alkohol dan kesulitan tidur dalam waktu lama
o Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan kaena masalah yang tidak teratasi
merupakan penyebap halusinasi terjadi.isi dari halusinasi dapat berupa perinta
memaksa dan menakutkan ,sehingga klien tidak sanggup lagi menentukan perinta
tersebut hingga berbuat sesuatu tehadap ketakutanya .
o Dimensi intelektual
Individu yang mengalami halusinasi akan memperlihatkan adanya
penurunan fungsi ego.Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri
untuk melawan implus yang menekan,tetapi pada saat tertentu menimbulkan

11
 kewaspadaan kewaspadaan yang dapat mengambil mengambil seluruh perhatian
klien dan tidak jarang ankan mengontrol semua perilaku klien
o Dimensi sosial
Dimensi Sosial menunjukan individu cenderung untuk mandiri. Individu
asyik dengan halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat ntuk memenuhi
kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri, dan harga diri yang tidak didapatkan
dalam dunia nyata. Isi halusoinasi dijadikan sistem kontrol, sehingga jika perintah
halusinasi berupa ancaman, maka hal tersebut dapat mengancam diriny atau orang
lain. Dengan demikian intervensi keperawatan pada klien yang mengalami
halusinasi adalah dengan mengupayakan suatu proses interaksi yang menimbulkan
pengalaman interpersonal yang memuaskan, serta mengusahakan agar klien tidak
menyendiri.
o Dimensi spiritual
Manusia diciptakan Tuhan sebagai mahkluk sosial, sehingga interaksi
dengan manusia lainnya merupakan kebutuhan yang mendasar. Klien yang
mengalami halusianasi cenderung menyendiri dan cenderung tidak sadar dengan
keberadaannya serta halusianasi menjadi sistem kontrol dalam individu tersebut.

g. Sumber koping
Suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi sesorang. Individu dapat
mengatasi stres dan anxietas dengan menggunakan sumber koping dilingkungan.
Sumber koping tersebut sebagai modal untuk menyelesaikan masalah, dukungan
sosial dan keyakinan budaya, dapat membantu seseorang mengintegrasikan
pengalaman yang menimbulkan stres dan mengadopsi strategi koping yang
berhasil.

h. Mekanisme koping
Tiap upaya yang diarahkan pada pelaksanaan stres, termasuk upaya penyelesaian
masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang digunakan untuk melindungi
diri.

i. Tahapan halusinasi
 Tahap 1 (non-psikotik)
Pada tahap ini, halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien, tingkat
orientasi sedang. Secara umum pada tahap ini halusinasi merupakan hal yang
menyenagkan bagi klien.

Karakteristik :
a. Mengalami kecemasan, kesepian, rasa bersalah, dan ketakutan
b. Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan kecemasan
c. Pikiran dan pengalaman sensorik masih ada dalam control kesadaran

Perilaku yang muncul :

a. Tersenyum atau tertawa sendiri

12
 b. Menggerakan bibir tanpa suara
c. Pergerakan mata yang cepat
d. Respon verbal lambat, diam dan berkonsentrasi

 Tahap II (non-psikotik)
Pada tahap ini biasanya klien bersikap menyalahkan dan mengalami tingkat
kecemasan yang berat. Secara umum, halusianasi yang ada dapat menyebabkan
antisipasi.

Karakteristik :
a. Pengalaman sensori menakutkan atau merasakan dilecehkan oleh pengalaman
tersebut
b. Mulai merasa kehilangan kontrol
c. Menarikm diri terhadap orang lain
Perilaku yang muncul :
a. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan, dan tekanan darah
b. Perhatian terhadap lingkungan menurun
c. Konsentrasi terhadap pengalaman sensori menurun
d. Kehilangan kemampuan dalam membedakan antara halusianasi dan realita

 Tahap III (Psikotik)

Klien biasanya tidak dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat kecemasan
berat, dan halusianasi tidak dapat ditolak lagi.

3. A. POHON MASALAH
Resiko Tinggi Kekerasan Effect

Perubahan Persepsi Sensori:Halusinasi Cara Problem

Isolasi Sosial Causa

Harga Diri Rendah

13
B.MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG DIKAJI YANG PERLU
MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL :
1. Resiko tinggi perilaku kekerasan
2. Perubahan persepsi sensori : halusianasi
3. Isolasi sosial
4. harga diri rendah kronis

Data yang Perlu Dikaji

Masalah Keperawatan Data Yang Perlu Dikaji

Perubahan presepsi sensori : Subjektif :

halusianasi  Klien mengatakan mendengar
sesuatu
 Klien mengatakn melihat bayangan
putih
 Klien mengatakan dirinya seperti
disengat listrik
 Klien mencium bau-bau yang tidak
sedap, seperti feses
 Klien mengatakan kepanya
melayang diudara
Objektif :
 Klien terlihat berbicara atau tertawa
sendiri saat dikaji
 Bersikap seperti mendengarkan
sesuatu
 Berhenti berbicara ditengah-tengah
kalimat untuk mendengarkan sesuatu
 Disorientasi
 Konsentrasi rendah
 Pikiran cepat berubah-ubah
 Kekacuan alur pikiran

F. Diagnosa Keperawatan
Perubahan persepsi sensori : halusianasi
G. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Tindakan keperawatan untuk klien
 Tujuan tindakan untuk klien adalah sebagai berikut :
a. Klien mengenali halusianasi yang dialamainya
b. Klien dapat mengontrol halusianasinya

14
 c. Klien mengikuti program pengobatan secara optimal
 Tindakan Keperawatan
a. Membantu klien mengenali halusianasi.
Diskusi adalah salah satu cara yang dapat dilakukan untuk
membantu klien mengenali halusianasinya. Perawat dapat
berdedikasi dengan klien terkait isi halusianasi ( apa yang didengar
atau dilihat ), waktu apat terjadi halusianasi, frekuensi terjadinya
halusianasi muncul (komunikasinya sama dengan pengkajian di
atas).
b. Melatih klien mengontrol halusianasi
Perawat dapat melatih empat cara dalam mengendalikann halusianasi pada
klien.keempat cara tersebut sudh terbukti mampu mengontrol halusinasi
seseorang .keempat cara tersebut adalah menghardik halusinasi bercakap-cakap
dengan orang lain

15
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ENDE
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA MENUR – SURABAYA

RUANGAN RAWAT : Wijaya Kusuma TANGGAL DIRAWAT : 19-09-2018

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. M. S. (L) Tanggal Pengkajian : 15 Oktober 2018

Umur : 25 tahun No.R.M : 05.71.79
Informan : Px + RM

II. ALASAN MASUK:

Px mengatakan Ia mendengarkan ada suara-suara yang berbisik –bisik ditelingannya,
suara itu seperti suara gondorowo atau Jin sambil mengatakan “ istrinyanya selingkuh
masuk , masuk, masuk”, suara itu datangnya hanya pada malam hari disaat Ia tidur sekitar
tiga sampai lima kali. Sambil melakukan kuda –kuda berjaga –jaga jika ada yang
mengganggunya ia langsung memukulnya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

a. Px mengatakan tidak mengalami gangguan jiwa dimasa lalunya, tidak ada pengobatan
yang dilakukan dan pernah melakukan tindakan criminal pada uisa 24 tahun.
Masalah keperawatan: Resiko perilaku Kekerasan.
b. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.Tidak ada masalah
keperawatan.
c. Px mengatakan ia selalu dimarahi oleh orang disekitarnya disaat ia minum minuman
keras dan melakukan sabung ayam.
Masalah keperawatan : Respon Pasca Trauma.

16
 d. Fisik. TD : 120/70mmHg, N: 90x/menit, S: 360 C, RR: 20x/ menit, TB 160 cm, BB:
55 kg.
Ada keluhan fisik, tangan dan kaki gemetaran terdapat luka kering dibawah mata
kaki, bagian dekstra berwarna hitam kecoklatan, pasien sering menggaruk-garuk luka
nya sehingga sedikit-demi sedikit terkelupas kulitnya.
Masalah Keperawatan : resiko infeksi.
PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

X :Meninggal

: Pasien
Px mengatakan ia merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri: px mengatakan ia sangat ganteng bagian tubuh yang paling disukai
adalah kepalanya.

17
 b. Identitas : px mampu menyebutkan nama, alamat,hobi dengan baik, dan px mengatak
ia adalah seorang laki-laki.
c. Peran : px mengatakan ia sebagai seorang anak.
d. Ideal Diri : px merasa bahwa dirinya itu dapat melakukan tugasnya sebagai anak
dengan baik
e. Harga Diri: px mrngatakan bahwa ia menjadi anak laki-laki yang baik dan ia
melakukan tugasnya sesuai dengan perannya. Tidak ada Masalah Keperawatan .
f. Hubungan sosial: Px mengatakan bahwa orang yang berarti dalam hidupnya adalah
caludia sintia bella ( RM belum Kawin), px mengatakan ia biasa mengikuti kegiatan
di lingkungan rumahnya, px mengatakan bahwa ia tidak mengalami hambatan saat ia
berhubungan dengan orang lain. Masalah keperawatan tidak ada.
3. Hubungan Sosial : saat di kaji px mengatakan bahwa orang yang berarti dalam hidupnya
adalah isterinya Laudia Cintia Bela (RM belum kawin).
Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : saat dikaji px mengatakan ia biasa
mengikuti kegiatan di lingkungan rumahnya.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : saat dikaji px mengatakan bahwa ia
tidak mengalami hambatan saat ia berhubungan dengan orang lain.
Tidak ada masalah keperawatan

4. Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan : agama islam
_____________________________________________________________________
b. Kegiatan Ibadah : sebelum MRS klien jarang melakukan ibadah,sesudah MRS klien
juga tidak melakukan ibadah __________________________________________
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan.
Px memakai pakaian dengan rapi dari kepala sampai kaki terlihat bersih.
2. Pembicaraan:
Saat dikaji pasien menjawab atau berbicara dan cepat, keras. Pembicaran tidak
nyambung dengan ekspresi ketawa.
Masalah keperawatan adalah kerusakan komunikasi.
3. Aktivitas motorik :

18
 Tangan dan kaki gemetar melakukan kegiatan yang sama berulng-ulang salah satunya
dengan mencuci muka.
Masalah kperawatannya resiko tinggi terhadap cedera.

4. Alam perasaan: gembira berlebihan.

Saat dikaji oleh perawat dengan pertanyaan bagaimana perasaannya pasien menjawab
ia selalu baik-baik saja ( sambil tertawa). Masalah keperawatannya adalah gangguan
proses pikir.
5. Afek : labil
Px tampak emosinya selalu berubah-ubah sesuai denga moodnya.Masalah
keperawatan gangguan proses pikir.
6. Interaksi selama wawancara
Px tampak kooperatif, kontak mata positif, kadang tertawa mau menatap petugas.
Masalah keperawatannya tidak ada.
7. Persepsi Halusinasi: Pendengaran.
Pasien mengatakan ia mendengar disaat ada suara bisikan itu pasien langsung
melakukan gerakan kuda-kuda seperti ingin memukul orang yang baik-baik di
telinganya yaitu masuk-masuk dan ia diberitahukan bahwa istrinya selingkuh. Pasien
mengatakan ia mendengar bisikan dari jin ini setiap ia tidur malam, setiap malam itu
ia biasanya mendengar suara itu 3-4 kali .
Masalah Keperawatan: perubahan persepsi sensori halusinasi.
8. Proses pikir: Sirkumtansial
Saat dikaji pasien selalu menjawab dengan pertanyaan atau jawaban yang berbelit-
belit namun selalu sampai pada tujuan, selalu menjawab pertanyaan yang dianjurkan
oleh perawat. Masalah Keperawatan: gangguan proses pikir
9. Isi pikir : Pikiran Magis
Pasien mengatakan ia yakin akan kemampuannya untuk melakukan hal-hal yang
mustahil, saat dikaji pasien menjelaskan bahwa ia tidak takut dengan orang yang
selalu mengganggunya dengan ekspresi serius dan penuh keyakinan saat berbicara.
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir.

19
 10. Tingkat kesadaran
Disorientasi : orang
Pasien mengenal teman-temannya termasuk perawat , dia tahu membedakan antara
perawat laki-laki dan perempuan hanya saja semua orang yang ia lihat, ia
menganggap bahwa namanya mereka adalah “ekonomi”
Masalah Keperawatan: penurunan daya ingat
11. Memori: Gangguan daya ingat
Px mengatakan ia mengenal dan dapat menyebutkan namanya dengan benar, tetapi
kondisi dimana ia lupa kondisinya tetapi ada kondisi dimana ia lupa kembali. Masalah
keperawatan nya adalah gangguan proses pikir.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : Mudah beralih
Px ketika sedang berbicara dengan orang lain, kemudian ada yang memanggilnya ia
langsung menuju keorang yang langsung memanggilnya.Klien mampu berhitung1-10.
Masalah keperawatanntanya adalah gangguan proses pikir.
13. Kemampuan penilaian: Gangguan ringan.
Ketika dikaji perawat mengaanjurkan pertanyaan ke pasien dengan pertanyaan” mas
mau makan atau mandi dulu, terus pasien menjawab saya mau makan dul, alasannya
karena pasien merasa lapar”.
Masalah keperawatan: gangguan proses pikir.
14. Daya tilik diri :Menyalahkan hal-hal diluar dirinya.
Px mengatakan bahwa luka dikakinya itu karena tindakan dari intel yang tidak
bertanggung jawab.
Masalah keperawatan : koping individu inefektif
VII. KEBUTUHAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi atau menyediakan kebutuhan
Px makan sendiri ia mengatakan makan tiga kali sehari, makanan yang ia makan itu
enak, ia makan menggunakan peralatan makan dan selalu dihabiskan.
Tidak ada masalah keperawatan
2. Kegiatan hidup sehari-hari.
a. Perawatan diri.
Px mengatakan ia mandi tiga kali sehari ia selalu menyikat gigi, mencuci rambut
semua dilakukan sendiri, pasien tampak hanya mencuci muka dan menganggap
cuci muka itu sudah seperti mandi.
Tidak ada masalah keperawatan.

20
 b. Nutrisi.
Px mengatakan ia puas dengan pola makan yang ada dirumah sakit, ia selalu
makan bersama dengan temannya ia merasa seperti itu karena makanannya enak,
ia makan tiga kali sehari dan selalu menghabiskan makanan. Pasien tampak lahap
saat makan dan selalu di habiskan.
Tidak ada masalah keperawatan.
c. Tidur.
Px mengatakan disaat ia tidur malam ada suara jin yang sedang berbisik
ditelingannya,ia tidur siang 2 jam.
Masalah keperawatan gangguan pola tidur.
3. Kemampuan Klien dalam :
 Mengantisipasi kebutuhan sendiri : ya
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : ya
Penjelasan: Px mengatakan ia selalu membuat keputusan sendiri saat diberikan
oleh perawat dan perawat membuat pilihan. Px memilih jawabannya sendiri
“ mas mau makan atau mau mandi dulu, px menjawab saya mau makan dulu”.
Tidak ada masalah keperawatan.
4. Sistem pendukung:
 Professional/terapis : ya
 Teman sejawat : ya.
Px mengatakan ia mendapat dukungan dari teman-temannya yang ada didalam
ruangan bersama ia juga mengatakan perawat sangat membantunya.
Tidak ada masalah keperawatan.
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan hobi : ya
Pasien mengatakan ia hoby main sepak bola dan karate sambil ia mencontohkan kuda-
kuda sambil menggerakan tangan dan kakinya.seolah-olah ia sedang memukul
seseorang dan ketika waktu makan pasien tersebut mengajak teman-temannya untuk
makan.
Tidak ada masalah keperawatan

VIII.MEKANISME KOPING
 Adaptif: bicara dengan orang lain
 Maladaptif : reaksi berlebih.
Masalah Keperawatan: individual inefektif.

21
 IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok : Px mengatakan ada dukungan dari
kelompok
 Masalah dengan lingkungan : px mengatakan tidak ada masalah dengan
lingkungannya.
 Masalah dengan pendidikan: px mengatakan tidak ada masalah dengan
pendidikannya, ia selesai sekolah waktu SMA
 Masalah dengan pekerjaan : px mengatakan ia belum bekerja
 Masalah dengan perumahan : px mengatakan tinggal bersama keluarganya.
 Masalah dengan ekonomi : Px dikategorikan ke dalam kelas ekonomi
menengah ke bawah,karena px diantar oleh dinsos tanpa keterangan keluarga
dan dibiayai oleh pemerintah
 Masalah dengan pelayanan kesehatan : px mengatakan malas minum obat
 Masalah lainnya : px mengatakan ia sering mendengar suara aneh yang
berbisik di telinganya.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
X.PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Sistem pendukung: pasien di antar oleh dinas sosial dan pasien tidak
mengetahui keluarganya.
Masalah Keperawatan: sistem pendukung yang tidak optimal (masalah dari
keluarga)
XI. DATA LAIN- LAIN
CBC
CBC HASIL SATUAN NILAI NORMAL
WBC 11,3 10^3 U/L 4,8 – 10,8
RBC 5,06 10^6 U/L 4,2 – 6,1
HGB 14,3 g/dl 12 – 18
HCT 44,4 % 37-52
MCV 87,7 FL 79-99
MCH 29,2 1g 27-31
MCHC 33,3 g/dl 33-37
PLT 343 10^3/ul 150-450
RDW 12,8 % 11,5-14,5

22
PDW 10,7 FL 9-17
MPV 8,8 FL 9-13
R-LCR 18,6 % 13-43

Differential Hasil Satuan Nilai Normal

NEUT 72 + % 50-70
LYMPH 26 % 25-40
MXD 2- % 25-30
NCUT 8,5 + 10^3/UL 2-7,7
LYMPH 3,1 10^3/UL 0,8-4
MXD 0,2 10^3/UL 2-7,7

XII. ASPEK MEDIK

 Diagnosa medic : F. 20.0 (SKIZOFRENIA PARANOID)
 Terapi medic :
Respenidone 2x2 mg
Ciozapine 1x2,5 mg

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Resiko PK
Respon pasca trauma
Resiko infeksi
Kerusakan komunikassi
Resti terjadinya cedera
Gangguan proses pikir
Perubahan persepsi sensori halusinasi
Koping individu inefektif
Gangguan pola tidur
Individu inefektif
Sistem pendukung yang tidak efektif

23
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perubahan persepsi sensori halusinasi pendengaran

ANALISA DATA
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH TT
Senin, DS : px mengatakan ia Resti kekerasan Perubahan
15 mendengar ada suara persepsi
Oktober bisikan di telinganya yaitu “ sensori
2018 masuk,masuk” dan ia Perubahan halusinasi :
diberitahukan bahwa persepsi sensori pendengaran
istrinya selingkuh. Px halusinasi :
mengatakan ia mendengar pendengaran
bisikan dari jin setiap ia
tidur malam, biasanya ia Isolasi sosial
mendengar tiga sampai
empat kali suara itu muncul

DO : KU tenang,px HDR
kooperatif,kontak mata +,px
melakukan adegan kuda-
kuda saat mencotohkan
ketika ada suara bisikan itu
dia langsung bangun dan
seperti ingin memukul
orang yang
mengganggunya,bicara
cepat,kasar,px tampak
begitu serius dan yakin
dengan ceritanya walaupun
berbelit-belit tetapi tetap
sampai pada tujuan,px

24
berbicara tidak
nyambung,sealu merespon
dengan tertawa sambil
melompat-lompat.
TD : 120/70 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36
RR : 22 x/mnt

25
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn.M.S Ruangan : Wijaya Kusuma

Hari/Tanggal Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

senin, 15-10-2018 Perubahan SP 1: Klien dapat membina hubungan S : pasien
perseps isensori: saling percaya menyebutkan nama
Halusinas dan umurnya, pasien
iPendengaran mengatakan ia
1. membina hubungan saling
mendengarkan ada
percaya dengan menggunaan suara bisik-bisik saat
prinsip terapeutik: ia tidurmalam
a. menyapa klien dengan ramah O : pasien tersenyum
baik verbal maupun non saat melihat
verbal perawat, ia
b. memperkenalkan nama, nama menunjukkan rasa
senang yang
panggil dan tujuan perawat
berlebih, kontak
c. menanyakan nama lengkap mata kurang, mau
dan nama yang disukai Klien berjabat tangan,
d. membuat kontrak yang jelas mau menyebutkan
e. menunjukan sikap jujur dan nama, mau duduk
menempati janji setiap kali dengan perawat,
berinteraksi bersedia
mengungkapkan
f. menunjukan sikap empati dan
masalah yang
menerima apa adanya dihadapi
g. memberi perhatian kepada A : pasien mampu
klien dan perhatikan membina
kebutuhan klien hubungansaling
h. mendengarkan dengan penuh percaya dengan
perawat
perhatian pada ekspresi
P : intervensi TUK 1
perasaan klien dihentikan
i. menunjukan sikap empati dan
menerima apa adanya
j. memberi perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan klien
k. mendengarkan dengan penuh
perhatian pada ekspresi

26
perasaan klien

27
SELASA,16-10- Perubahan SP 2: Klienmengenalihalusinasi S : klien mengatakan
2018 perseps isensori: ia mendengar suara-
Halusinasi 1. Ada kontak yang sering dan suara dari yang
Pendengaran singkat secara bertahap berbisik di telinganya
seolah-olah
2. observasi tingkah laku berkaitan menyuruhnya untuk
dengan halusinasi: masuk dan
a. Tanyakan apakah klien memberitahukan dia
mengalami sesuatu bahwa istrinya
(halusinasi lihat /raba selingkuh
/dengar / penghidup, O : klien menceritakan
pendengar) masalah yang
b. jika klien menjawab dihadapinya, klien
“iya”, tanyakan apa yang menceritakan
sedang dialaminya dengan perasaan
c. katakana bahwa perawat yang senang
percaya klien mengalami berlebihan
hal tersebut, tetap perawat A : klien belum
sendiri tidak mampu mengenal
mengalaminya (dengan halusinasinya, klien
nada bersahabat, tanpa menganggap ini
menuduh atau semua adalah nyata
menghakimi) P : lanjutkan intervensi
d. katakanpadaklienbahwam TUK 2
asihadaklien lain yang
mengalamihal yang sama
e. katakanbahwaperawataka
nmembantuklien
f. jikaklientidaksedangberha
lusinasi,
klrifikasitentangadanyape
ngelamanhalusinasi,
diskusikandenganklienisi,
waktudanfrekuensiterjadi
nyahalusinasi (pagi,
siang, sore,
malam:seringterjadiatauh
anyasesekali/kadang-
kadang).
Diskusikansituasidankond
isi yang
menimbulkanatautidakhal
usinasi

g. mengobservasitingkahlak
uberkaitandengandenganh
alusinasi:
h. menanyakanapakahklien
mengalamisesuatu
(halusinasilihat/raba/deng

28
 ar/penghidup, pendengar)
i. mengatakanbahwaperawa
tpercayaklienmengalamih
altersebut,
tetapiperawatsendiritidak
mengalaminya (dengan
nada bersahabat,
tanpamenuduhataumengh
akimi)
j. mengatakanpadaklienbah
wamasihadaklien lain
yang mengalamihal yang
sama
k. mengatakanbahwaperawa
takanmembantuklien
l. mendiskusikandenganklie
nisi,
waktudanfrekuensiterjadi
nyahalusinasi (pagi,
siang, sore,
malam:seringterjadiatauh
anyasesekali/kadang-
kadang).
Diskusikansituasidankond
isi yang
menimbulkanatautidakhal
usinasi
m. mendiskusikandenganklie
napa yang
dirasakanjikaterjadialusin
asidandiberikesempatank
epadaklienuntukmengung
kapkanperasaannya.

n. mendiskusikandenganklie
napa yang
dilakukanuntukmengatasi
perasaantersebut

 mendiskusikandenganklienapa
yang
dirasakanjikaterjadialusinasidandi
berikesempatankepadaklienuntuk
mengungkapkanperasaannya.

 mendiskusikandenganklienapa
yang
dilakukanuntukmengatasiperasaan
tersebut

29
 mendiskusikantentangdampak
yang
akandialaminyajikaklienmenikmat
ihalusinasinya

30
Rabu, 17-10-2018 Perubahanpersepsi SP 3:Klien S:
sensori: dapatmengontrolhalusinasinya klienmengatakaniama
HalusinasiPendeng simendengarkansuara
aran  mengidentifikasibersamadenganklien bisik-bisikitu,
caraatautindakan yang tetapisudahberkuran
diharapkanjikahalusinasiterjadi g
 mendiskusikancara yang O:
digunakanklien klienkooperatifkontak
o jikacara yang mata +,
klientampaksenang,
digunakanadaptif,
bermain,
berikanpujian
maumengikutiperintah
o jikacara yang
A:
digunakantidakadaptif
klienbelummampume
(maladaptif)
nggenalhalusinasinya
diskusikankerugiannya o: intervensi TUK 2
 mendiskusikancarabaruuntukmem dipertahankan
utus/mengontroltimbulnyahalusin
asi
o mengatakanpadadirisendi
ribahwahalinitidaknyata(“
sayatidakmaulihat/raba/
dengar /
menghidup/kecapsaathalu
sinasiterjadi”)
o menemui orang
lain(perawa,teman,anggot
akeluarga)
untukmencertakanhalusin
asinya
o membuatdanmelaksanaka
njadwalkegiatansehari-
hari yang teladisusun
o memintaperawat/teman/a
nggotakeluargamenyapaji
kakliensedangberhalusina
si

 membantukliendengancara yang
telahdianjurkandanlatihuntukmen
cobanya
 memberikesempatanuntukmelaku
kancara yang
telahdipilihdandilatih,
beripujianjikaklienberhasilmelaku
kannya

31
32
 RENCANA TINDAKAN

N Perencanaan
Diagnose
T o.
Keperaw Intervensi Rasional
gl D Tujuan Criteria evaluasi
atan
x
1 Resiko TUM: Hubungan
perilaku Klien saling
menceder dapat percaya
ai diri berinterak merupakan
berhubun si dengan langkah
gan orang lain awal
dengan sehingga mennetuka
halusinas tidak n
i terjadi 1.1 klien mau 1.1.1 beri salam/ keberhasila
penglihat halusinasi membalas panggil nama n rencana
an salam selanjutnya
TUK: 1.2 klien mau 1.2.1 sebut nama untuk
1.Klien menjabat perawat sambil mengurang
dapat tangan jabat tangan i kontak
membina 1.3 klien mau 1.3.1 jelaskan maksud mata
hubungan menyebutkan ubungan interaksi dengan
saling nama 1.4.1 jelaskan tentang halusinasin
percaya 1.4 klien mau kontrak yang ya akan
tersenyum akan dibuat membantu
1.5.1 beri rasa aman mengurang
1.5 klien mau dan sikap empati i dan
kontak mata 1.6.1 Lakukan kontak menghilan
singkat tapi gkan
1.6 klien mau sering halusinasi
mengetahui
nama perawat

33
2.Klien 1.7 klien dapat 2.1.1 adakan kontak Mengetahu
dapat menyebutkan sering dan singkat i apakah
mngenal waktu, isi dan secara bertahap halusinasi
halusina frekuensi 2.1.2 observasi tingkah dan
sinya timbulnya laku klien yang menentuka
halusinasi terkait dengan n tindakan
halusinasinya : yang tepat
bicara, tertawa atas
tanpa stimulus dan halusinasin
memandang ke ya
kiri/kanan seolah
ada teman bicara Mengenalk
2.1.3 bantu klien an pada
mengenal klien
halusinasinya terhadap
 jika menemukan halusinasin
klien sedang ya dan
berhalusinasi mengidenti
tanyakan apakah fikasi
ada yang dilihat factor
atau didengarnya pencetus
 jika klien halusinasin
menjawab ada ya
tanyakan apa yang
dilihatnya.
 Katakana bahwa Menentuka
perawat juga n tindakan
peracya klien yang
meilhat, namun sesuai bagi
perawat sendiri klien untuk
tidak melihatnya mengontrol

 Katakan bahwa halusinasin

1.8 klien dapat klien lain juga ada ya

34
 mengungkapka yang seperti klien
n bagaimana  Katakana bahwa
perasaannya perawat akan
terhadap membantu klien
halusinasi 2.1.4 Diskusikan dengan
tersebut klien : situasi yang
menimbulkan /
tidak
menimbulkan
halusinsi serta
waktu dan
frekuensi
terjadinya
halusinasi
1.8.1 Diskusikan dengan
klien tentang apa
yang dirasakan
jika terjadi
halusinasi (marah,
takut, sedih,
senang), beri
kesempatan
kepada klien untuk
mengungkapkan
perasaannya.
3.Kilen 1.9 Klien dapat 3.1.1 Indenifikasi
dapat menyebutkanti bersama klien
mengon ndakan yang tindakan yang
trol biasanya dilakukan jika
halusina dilakukan terjadi halusinasi
sinya untuk (tidur, marah,
mengendalikan menyibukkan diri
halusinasinya dll)

35
 3.1.2 Diskusikan
manfaat dan cara
yang digunakan
1.10 Klien klien, jika berhasil
dapat berikan pujian
menyebutkan pada klien
cara baru 3.2.1 Diskusikan dengan
mengontrol klien tentang cara
halusinasinya bar mengontrol
halusinasinya
 Menghardik/mengu
sir/tidak
memperdulikan
1.11 Klien  Bercakap-cakap
dapat dengan orang lain
mendemonstra  Melakukan
sikan cara kegiatan sehari-
mengahrdik/m hari
engusir/tidak 3.3.1 Beri contoh acar
memperdulika menghardik
n halusinasi : pergi,
halusinasinya saya tidak mauu
melihat kamu,
saya mau
mengobrol dengan
oranglain
3.3.2 Minta klien
mengikuti contoh
yang diberikan dan
minta klien
mengulanginya
3.3.3 Beri pujian atas
keberhasilan klien

36
1.12 Klien 3.3.4 Susun jadwal
dapat latihan klien dan
mendemonstra minta klien untuk
sikan becakap- mengisi jadwal
cakap dengan kegiatan
oranglain 3.3.5 Tanyakan kepada
klien : bagaimana
perasaan klien
setelah
menghardik?
Apakah
halusinasinya
berkurang? Beri
pujian.
1.4.1 Beri contoh
percakapan dengan
oranglain : suster,
1.13 klien saya melihat
dapat raksasa, temani
mendemonstra saya bercakap-
sikan cakap.
pelaksanaan 1.4.2 Minta klien
sehari-hari. mengikuti contoh
percakapan dan
mengulanginya
1.4.3 Beri pujian atas
keberhasilan klien
1.4.4 Susun jadwal
latihan klien
1.4.5 Tanyakan
bagaimana
perasaan klien
1.14 Klien setelah latihan

37
 dapat bercakap-cakap?
menngikuti Apakah
terapi aktifitas halusinasinya
kelompok berkurang?
Berikan pujian.
1.5.1 diskusikan dengan
1.15 Klien klien tentang
dapat kegiatan harian
mendemonstra yang dapat
sikan dilakukan di RS
kepatuhan dan di rumah
minum obat 1.5.2 latih klien untuk
untuk melakukan
mencegah kegiatan yang
halusinasi disepakati dan
masukan dalam
jadwal harian
1.5.3 tanykan kepada
klien : bagaimana
perasaan klien
setelah melakukan
kegiatan harian?
Apakah
halusinasinya
berkurang? Beri
pujian.
3.6.1 Anjurkan klien
untuk mengikuti
terapi aktifitas
kelompok,
oreintasi realita,
stimulasi persepsi
1.15.1 Klien dapat

38
 menyebutkan jenis
obat, dosis,nama
obat dan waktu
minum obat serta
manfaat obat
tersebut.
1.15.2 Klien
mendemonstrasika
n kemampuannya
dalam mematuhi
minum obat
4.Klien 1.16 Keluarga 4.1.1 Diskusikan dengan
mendap dapat keluarga tentang
at menyebutkan gejala halusinasi
dukunga pengertian, yang dialami klien
n dari tanda, dan serta cara klien
anggota tindak lanjut dan keluarga untuk
keluarga dalam memutuskan
dan mengendalikan halusinasi
mengon halusinasi 4.2.1 Diskusikan dengan
trol 1.17 Keluarga keluarga tentang
halusina dapat jenis, dosis, waktu,
sinya menyebutkan manfaat dan efect
jenis, dosis, obat
waktu 4.2.2 Diskusikan akibat
pemberian dari berhenti
danside effect minum obat tanpa
obat instruksi dokter
1.18.1 bicarakan
dengan klien,
1.18 Klien apakah dengan
dapat cara yang klien
menegtahui lakukan

39
cara yang masalahnya
biasa selesai.
dilakukan
untuk
menyelesaikan
masalah

40
 DAFTAR PUSAKA

Damaiyanti,Mukhripah dan Iskandar.2012.Asuhan keperawatan Jiwa

Bandung :Refika Aditama.

Fitria,Nita.2014 Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan

dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP).Jakarta:salemba
Medika

41