PROYEKSI TARIF PELAYANAN KESEHATAN

TAHUN 2017-2021
Puskesmas : …………………..

UMUM

NO JENIS PELAYANAN KESEHATAN

1 2

1. Rawat Jalan :

a. Poliklinik Rawat Jalan Puskesmas ( BP, KIA, Gigi, MTBS dan Pliklinik lainnya ), setiap kali kunjungan
b. Polindes

2. Rawat Darurat ( IRD / UGD )

3. Konsultasi Khusus Konseling / Penyuluhan :

a. Konsultasi Dokter spesialis
b. Konseling Klinik Voluntary Conceling Test ( VCT )
c. Kunjungan rumah
d. Konsultasi gizi / sanitasi / kesh lainnya

4. Pelayanan Obat :
a. Pembelian Puyer ( per 10 bungkus )

5. Uji Kesehatan :
a. Umum
b. Masuk Sekolah
c. Calon Haji ( Paket Pemeriksaan Medikal Tahap I )
d. Calon Haji ( Paket Pemeriksaan Medikal Tahap II )
e. Calon Pengantin

6. Tindakan Medik Umum :

a. Angkat Jahitan < 5
b. Angkat Jahitan > 5
c. Circumcici
d. Ekstraksi Kuku
e. Hisap Lendir ( suction )
f. Incisi Abscess
g. Incisi Hordeolum
h. Injeksi
i. Injeksi antibiotika, obat khusus lain
j. Jahit Luka ≤ 5 jahitan
 k. Jahit Luka > 5 ( ÷ 3.000/ Jahitan )
l. Pemasangan Bidai ekstremitas atas perlokasi
m. Pemasangan Bidai ekstremitas bawah perlokasi
n. Pemasangan infus bayi / anak
o. Pemasangan infus dewasa ( tidak termasuk BAHP )
p. Pemasangan kateter
q. Pelepasan kateter
r. Penanganan Kejang
s. Pengambilan corpus alienum ( benda asing ) tanpa penyulit
t. Pengambilan corpus alienum ( benda asing ) dengan penyulit
u. Penggunaan Nebulizer per kali
v. Rawat Luka kecil
w. Rawat Luka sedang
x. Reposisi dawir, satu telinga
y. Resusitasi
z. Spoeling cerumen telinga
aa. Tindik Bayi / Anak - anak
ab. Tindik Dewasa
ac. Ekstirpasi lipoma / atheroma

7. Tindakan Medik Gigi :

1) Cabut Gigi :
a) Cabut Gigi Susu per gigi dg TOPICAL anasthesi
b) Cabut Gigi Susu per gigi dg anasthesi injeksi
c) Cabut Gigi Tetap Anterior per gigi
d) Cabut Gigi Tetap Posterior per gigi
e) Cabut Gigi Tetap dengan Penyulit per gigi
f) Operasi Gigi Tertanam ( Odontectomy)
2) Tumpatan Gigi :
1) Tumpatan sementara
2) Tumpatan GIC
3) Tumpatan Komposit Sinar
4) Tumpatan Amalgam
3) Perawatan Pulpa dan Saluran akar
i. Mumifikasi
ii. Pulpectomy
iii. Perawatan Saluran akar tunggal
iv. Perawatan Saluran akar ganda
v. Pengisian saluran akar tunggal
vi. Pengisian saluran akar ganda
vii. Pulp caping

4) Perawatan Keradangan
i. Perawatan Stomatitis
 ii. Perawatan Post exo (Komplikasi pasca pencabutan)
iii. Oper bur
iv. Pembersihan karang Gigi / scaling setiap Regio
v. Incisi Abses intra oral
vi. Incisi Abses ekstra oral
vii.Penyinaran dengan Infrared / Soluk
viii. Operculectomy (Operasi buka Gusi )
5) Tindakan Lain
i. Bongkar Gigi Palsu
ii) Prothesa Gigi Pertama ( Belum termasuk biaya teknisi pembuatan )
iii) Prothesa gigi kedua dan selanjutnya tiap gigi

8. Tindakan medik KIA, KB, Persalinan, PONED

a. Immunisasi TT bagi CPW
b. IVA tes
c. Kontrol IUD/Implan
d. Krioterapi
e. Kuretase
f. Kuretase oleh DSOG
g. Lepas / pasang implant
h. Pap smear ( Belum termasuk biaya konsultasi / pembacaan Patologi Anatomi )
i. Pasang / Lepas IUD
j. Penanganan Bayi Baru Lahir dengan penyulit
k. Penggunaan Inkubator per hari
l. Perdarahan Pasca Persalinan
m. Persalinan Dengan penyulit
n. Persalinan normal
o. Suntik KB ( Belum termasuk alat kontrasepsi )
p. Tindakan Manual Placenta

9. Fisioterapi - Rehabilitasi Medis

a. Sederhana
b. Sedang
c. Khusus

10. Pelayanan Khusus

a. Akupuntur
b. Laserpunktur

11. Rawat Inap Per hari

a. Akomodisi
b. Makan
c. Administrasi Rekam Medis
d. Visite Oleh dokter umum
 e. Visite Oleh dokter spesialis
f. Asuhan Keperawatan
g. Oksigen ( liter / jam )

12. Pelayanan Rawat Inap Satu Hari :

a. Akomodasi One Day Care
b. Makan One Day Care

13. Pelayanan Ambulans

a. Ambulans Rujukan :
1) 5 km pertama
2) Tiap km selanjutnya di hitung senilai harga BBM per liter
3) Premium / Solar
4) Pertamax
b. Ambulans Jenazah :
1) 5 km pertama
2) Tiap km selanjutnya
c. Pendamping Rujukan :
1) Dalam Kota ( per orang per hari )
2) Luar Kota ( per orang per hari )

14. Medikolegal dan Pelayanan Jenazah :

a. Visum hidup
b. Visum jenazah
c. Surat keterangan lahir
d. Surat Keterangan Kematian
e. Pemulasaran jenazah

15. Pemeriksaan Elektromedik :

a. USG tanpa Print
b. USG dengan print
c. EKG (pembacaan oleh dokter umum)
d. EKG (pembacaan oleh dokter spesialis )

16. Pemeriksaan Penunjang Medis ( Laboratorium )

a. Haemoglobin ( Hb ) sahli
b. Leukosit
c. Defferential Count ( Hitung Jenis )
d. Laju Endap Darah ( LED )
e. Erytrosit
f. Golongan Darah
g. Rhesus
h. Hematrokit
i Trombosit
 j. Urine Reduksi
k. Urine Protein
l. Sedimen Urine
m. Test Kehamilan
n. Asam Urat
o. Gula Darah
p. Kolesterol
q. Trigliserid
r. Kolesterol HDL
s. Kolesterol LDL
t. SGPT
u. SGOT
v. SD 1/2 Biotin
w. Determine
x. Tridot I
y. Darah Lengkap
z. Urine Lengkap
aa. Feses Lengkap
bb. Pemeriksaan Dahak Lengkap
cc. Widal
dd. Test Narkoba / Napza

No Komponen Layanan
17. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan :
a. Praktek / Magang Kedokteran
1) Residen ( per orang per minggu )
2) Interenship Dokter ( per orang per minggu )
3) Ko - As Kedokteran Umum ( per orang per minggu )
3) Ko - As Kedokteran Gigi ( per orang per minggu )
5) Komuda Kedokteran Umum ( per orang per minggu )
6) Komuda Kedokteran Gigi ( per orang per minggu )
b. Praktek / Magang Keperawatan & Kesehatan
1) Praktek S1 ( per orang per minggu )
2) Praktek DIV ( per orang per minggu )
3) Praktek DIII ( per orang per minggu )
4) Prakter Asper / Asbid / SMF ( per orang per minggu )
c. Praktek / Magang Non Kesehatan :
1) Praktek S3 ( per orang per minggu )
2) Praktek S2 ( per orang per minggu )
3) Praktek S1 ( per orang per minggu )
4) Praktek DIV ( per orang per minggu )
4) Praktek DIII ( per orang per minggu )
5) Praktek SMTA / SMK ( per orang per minggu )
d. Penelitian
 1) Instansi / lembaga perjudul
2) S3 ( per judul )
3) S2 ( per judul )
4) S1 ( per judul )
5) DIV ( per judul )
6) D III ( per judul )
7) SMTA / SMK ( per judul
e. Pengambilan Data Rekam Medik ( per status )
1) Instansi / Lembaga
2) S3
3) S2
4) S1
5) DIV
6) DIII
7) SMTA / SMK
f. Kunjungan / Survey ( per orang per hari )
1) Instansi / Lembaga
2) S3
3) S2
4) S1
5) DIV
6) DIII
7) SMTA / SMK
g. Kegiatan Study Banding
1) Biaya Diklat per instansi / lembaga
2) Biaya Akomodasi per orang per hari

KLAIM NON KAPITASI

1 Prothesa Gigi per gigi

2 Persalinan Normal
3 Tindakan Pra Rujukan
4 Persalinan Dengan penyulit
5 RITP
6 Ambulans
a. RSUP dr. Soedono
b. RSUD KAB. Madiun
c. RSP Dungus
d. RSJ Menur Surabaya
e. RSUD dr. Soeroto Ngawi
7 KB
a. Suntik
b. Implan
 c. IUD
8 IVA
9 ANC
10 PNC
 REALISASI TARIF PROYEKSI TARIF
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
3 4 5 6 7 8 9

3,000 3,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000

2,000 2,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000

10,000 10,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000

20,000 20,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000

10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
15,000 15,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000

1,000 1,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000

5,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000

3,000 3,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000
40,000 40,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000
7,500 7,500 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000

3,000 3,000
7,500 7,500 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
150,000 150,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000
15,000 15,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000
5,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
10,000 10,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
15,000 15,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000
2,000 2,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000
5,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
15,000 15,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
 3,000 3,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000
20,000 20,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000
50,000 50,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000
10,000 10,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000
5,000 5,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000
10,000 10,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000
5,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
15,000 15,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
5,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
10,000 10,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
30,000 30,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
30,000 30,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
10,000 10,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
10,000 10,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
15,000 15,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
250,000 250,000 250,000 250,000 250,000

5,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000

15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
25,000 25,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000
150,000 150,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000

10,000 10,000
25,000 25,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000
40,000 40,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
20,000 20,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000

5,000 5,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000

10,000 10,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
5,000 5,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
8,000 8,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000

5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000

15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
10,000 10,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
20,000 20,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000

15,000 15,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000

150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000
50,000 50,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000

5,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000

10,000 10,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
5,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
400,000 400,000 400,000 400,000 400,000 400,000 400,000
300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000
500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000
30,000 30,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
10,000 10,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
20,000 20,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
50,000 50,000 125,000 125,000 125,000 125,000 125,000
15,000 15,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
50,000 50,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
500,000 500,000 750,000 750,000 750,000 750,000 750,000
200,000 200,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000
5,000 5,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
25,000 25,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000

10,000 10,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000

12,000 12,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
15,000 15,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000

45,000 45,000 45,000 45,000 45,000 45,000 45,000

55,000 55,000 55,000 55,000 55,000 55,000 55,000

150,000 150,000 150,000 150,000 150,000

15,000 15,000
16,000 16,000
5,000 5,000
7,500 7,500
20,000 20,000
5,000 5,000
3,000 3,000

150,000 150,000 150,000 150,000 150,000

15,000 15,000
16,000 16,000

40,000 40,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000

harga yang berlaku pada saat itu
6,500 7,400 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000
8,000 8,000

80,000 80,000 80,000 80,000 80,000 80,000 80,000

8,000 8,000 harga yang berlaku pada saat itu

30,000 30,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000

300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000

30,000 30,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000

75,000 75,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
5,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
5,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
310,000 310,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000

20,000 20,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000

30,000 30,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000
15,000 15,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000
20,000 20,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000

4,000 4,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000

3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000
4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000
3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000
3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000
5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000
5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000
 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000
2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000
6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000
7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
65,000 65,000 65,000 65,000 65,000 65,000 65,000
65,000 65,000 65,000 65,000 65,000 65,000 65,000
65,000 65,000 65,000 65,000 65,000 65,000 65,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000
5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000
2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000
12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000
75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000

75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000

50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000
35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000
50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000

20,000 20,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000

17,500 17,500 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
12,500 12,500 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
100,000 100,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000

100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000

50,000 50,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000
20,000 20,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
17,500 17,500 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
12,500 12,500 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
10,000 10,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000
200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000
150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000
100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
75,000 75,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000

1,000 1,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000

1,000 1,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000
1,000 1,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000
750 750 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000
750 750 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000
750 750 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000
500 500 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000

35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000

35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000
30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000

1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000

35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000

250,000 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000

600,000 600,000 700,000 700,000 700,000 700,000 700,000
125,000 125,000 125,000 125,000 125,000 125,000 125,000
750,000 750,000 750,000 750,000 750,000 750,000 750,000
100,000 120,000 120,000 120,000 120,000 120,000 120,000

260,800 260,800 260,800 260,800 260,800 260,800

374,700 374,700 374,700 374,700 374,700 374,700
133,500 133,500 133,500 133,500 133,500 133,500
1,551,200 1,551,200 1,551,200 1,551,200 1,551,200 1,551,200
995,100 995,100 995,100 995,100 995,100 995,100

15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000

100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000
25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
berlaku pada saat itu

berlaku pada saat itu

PROYEKSI VOLUME KESEHATAN
TAHUN 2017-2021
Puskesmas : PILANGKENCENG

UMUM
REALISASI
NO JENIS PELAYANAN KESEHATAN
2015 2016 2017
1 2 3 4 5

1. Rawat Jalan :

7,203 6,811 7152

a. Poliklinik Rawat Jalan Puskesmas ( BP, KIA, Gigi, MTBS dan Pliklinik lainnya ), setiap kali kunjungan
b. Polindes 4,266 0
0
2. Rawat Darurat ( IRD / UGD ) 405 341 359

3. Konsultasi Khusus Konseling / Penyuluhan : 0

a. Konsultasi Dokter spesialis 0 0 0
b. Konseling Klinik Voluntary Conceling Test ( VCT ) 193 203
c. Kunjungan rumah 310 245 257
d. Konsultasi gizi / sanitasi / kesh lainnya 0

4. Pelayanan Obat : 0
a. Pembelian Puyer ( per 10 bungkus ) 1,364 1,033 1085
0
5. Uji Kesehatan : 0
a. Umum 0
b. Masuk Sekolah 0
c. Calon Haji ( Paket Pemeriksaan Medikal Tahap I ) 6 2 3
d. Calon Haji ( Paket Pemeriksaan Medikal Tahap II ) 6 2 3
e. Calon Pengantin 7 24 26
0
6. Tindakan Medik Umum : 0
a. Angkat Jahitan < 5 2 4 5
b. Angkat Jahitan > 5 6 7 8
c. Circumcici 0 0 0
d. Ekstraksi Kuku 15 16
e. Hisap Lendir ( suction ) 0 0 0
f. Incisi Abscess 3 4
g. Incisi Hordeolum 0 0 0
h. Injeksi 3,630 2,500 2625
i. Injeksi antibiotika, obat khusus lain 1,815 1,250 1313
j. Jahit Luka ≤ 5 jahitan 9 3 4
k. Jahit Luka > 5 ( ÷ 3.000/ Jahitan ) 9 5 6
l. Pemasangan Bidai ekstremitas atas perlokasi 0 0 0
m. Pemasangan Bidai ekstremitas bawah perlokasi 0 0 0
n. Pemasangan infus bayi / anak 27 25 27
o. Pemasangan infus dewasa ( tidak termasuk BAHP ) 268 204 215
p. Pemasangan / Pelepasan Kateter 0
q. Pelepasan kateter 0
r. Penanganan Kejang 22 0
s. Pengambilan corpus alienum ( benda asing ) tanpa penyulit 0
t. Pengambilan corpus alienum ( benda asing ) dengan penyulit 0
u. Penggunaan Nebulizer per kali 6 16 17
v. Rawat Luka kecil 40 34 36
w. Rawat Luka sedang 38 60 63
x. Reposisi dawir, satu telinga 0 0 0
y. Resusitasi 0 0 0
z. Spoeling cerumen telinga 0
 aa. Tindik Bayi / Anak - anak 0 0 0
ab. Tindik Dewasa 0 0 0
ac. Ekstirpasi lipoma / atheroma 0 0 0
0
7. Tindakan Medik Gigi : 0
1) Cabut Gigi : 0
a) Cabut Gigi Susu per gigi dg TOPICAL anasthesi 89 150 158
b) Cabut Gigi Susu per gigi dg anasthesi injeksi 0
c) Cabut Gigi Tetap Anterior per gigi 20 26 28
d) Cabut Gigi Tetap Posterior per gigi 60 49 52
e) Cabut Gigi Tetap dengan Penyulit per gigi 0
f) Operasi Gigi Tertanam ( Odontectomy) 0
2) Tumpatan Gigi : 0
1) Tumpatan sementara 25 34 36
2) Tumpatan GIC 8 15 16
3) Tumpatan Komposit Sinar 0 0 0
4) Tumpatan Amalgam 0 0 0
3) Perawatan Pulpa dan Saluran akar 0 0 0
i. Mumifikasi 5 5 6
ii. Pulpectomy 1 5 6
iii. Perawatan Saluran akar tunggal 0 15 16
iv. Perawatan Saluran akar ganda 30 35 37
v. Pengisian saluran akar tunggal 29 10 11
vi. Pengisian saluran akar ganda 0 0 0
vii. Pulp caping 4 5 6

4) Perawatan Keradangan 0
i. Perawatan Stomatitis 0 0 0
ii. Perawatan Post exo ( Komplikasi pasca pencabutan 0
iii. Oper bur 0
iv. Pembersihan karang Gigi / scaling setiap Regio 3 5 6
v. Incisi Abses intra oral 0
vi. Incisi Abses ekstra oral 0
vii.Penyinaran dengan Infrared / Soluk 0
viii. Operculectomy (Operasi buka Gusi ) 0
5) Tindakan Lain 0
i. Bongkar Gigi Palsu 0
ii) Prothesa Gigi Pertama ( Belum termasuk biaya teknisi pembuatan ) 0
iii) Prothesa gigi kedua dan selanjutnya tiap gigi 0

8. Tindakan medik KIA, KB, Persalinan, PONED

a. Immunisasi TT bagi CPW 7 24 26
b. IVA tes 168 20 21
c. Kontrol IUD/Implan 21 26 28
d. Krioterapi 0
e. Kuretase 0 0 0
f. Kuretase oleh DSOG 0 0 0
g. Lepas / pasang implant 8 13 14
h. Pap smear ( Belum termasuk biaya konsultasi / pembacaan Patologi Anatomi ) 0
i. Pasang / Lepas IUD 0 1 2
j. Penanganan Bayi Baru Lahir dengan penyulit 0 0 0
k. Penggunaan Inkubator per hari 0 0 0
l. Perdarahan Pasca Persalinan 0 0 0
m. Persalinan Dengan penyulit 0 0 0
n. Persalinan normal 10 17 18
o. Suntik KB ( Belum termasuk alat kontrasepsi ) 286 280 294
p. Tindakan Manual Placenta 0 0 0

9. Fisioterapi - Rehabilitasi Medis

a. Sederhana 0 0 0
b. Sedang 0 0 0
 c. Khusus 0 0 0
0
10. Pelayanan Khusus 0
a. Akupuntur 0 0 0
b. Laserpunktur 0 0 0

11. Rawat Inap Per hari

a. Akomodisi 363 250 263
b. Makan 1,089 750 788
c. Administrasi Rekam Medis 363 250 263
d. Visite Oleh dokter umum 363 250 263
e. Visite Oleh dokter spesialis 0 0 0
f. Asuhan Keperawatan 1,089 750 788
g. Oksigen ( liter / jam ) 18 48 51
0
12. Pelayanan Rawat Inap Satu Hari : 0
a. Akomodasi One Day Care 0 0 0
b. Makan One Day Care 0 0 0
0
13. Pelayanan Ambulans 0
a. Ambulans Rujukan : 0
1) 5 km pertama 0
2) Tiap km selanjutnya di hitung senilai harga BBM per liter 0
3) Premium / Solar 0
4) Pertamax 0
b. Ambulans Jenazah : 0
1) 5 km pertama 0
2) Tiap km selanjutnya 0
c. Pendamping Rujukan : 0
1) Dalam Kota ( per orang per hari ) 0
2) Luar Kota ( per orang per hari ) 0
0
14. Medikolegal dan Pelayanan Jenazah : 0
a. Visum hidup 1 3 4
b. Visum jenazah 2 4 5
c. Surat keterangan lahir 0 0 0
d. Surat Keterangan Kematian 0 0 0
e. Pemulasaran jenazah 0 0 0
0
15. Pemeriksaan Elektromedik : 0
a. USG tanpa Print 0 0 0
b. USG dengan print 0 0 0
c. EKG (pembacaan oleh dokter umum) 5 1 2
d. EKG (pembacaan oleh dokter spesialis ) 0 0 0
0
16. Pemeriksaan Penunjang Medis ( Laboratorium ) 0
a. Haemoglobin ( Hb ) sahli 108 212 223
b. Leukosit 240 256 269
c. Defferential Count ( Hitung Jenis ) 2 0 0
d. Laju Endap Darah ( LED ) 239 265 279
e. Erytrosit 238 251 264
f. Golongan Darah 117 230 242
g. Rhesus 117 230 242
h. Hematrokit 240 263 277
i Trombosit 240 258 271
j. Urine Reduksi 244 182 192
k. Urine Protein 108 212 223
l. Sedimen Urine 244 182 192
m. Test Kehamilan 18 31 33
n. Asam Urat 113 189 199
o. Gula Darah 137 364 383
 p. Kolesterol 108 157 165
q. Trigliserid 0 39 41
r. Kolesterol HDL 0 8 9
s. Kolesterol LDL 0 8 9
t. SGPT 5 1 2
u. SGOT 7 2 3
v. SD 1/2 Biotin 0 0 0
w. Determine 0 0 0
x. Tridot I 0 0 0
y. Darah Lengkap 67 96 101
z. Urine Lengkap 250 183 193
aa. Feses Lengkap 0 0 0
bb. Pemeriksaan Dahak Lengkap 44 33 35
cc. Widal 106 121 128
dd. Test Narkoba / Napza 0 0 0
0
No Komponen Layanan 0
17. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan : 0
a. Praktek / Magang Kedokteran 0
1) Residen ( per orang per minggu ) 0
2) Interenship Dokter ( per orang per minggu ) 0
3) Ko - As Kedokteran Umum ( per orang per minggu ) 0
3) Ko - As Kedokteran Gigi ( per orang per minggu ) 0
5) Komuda Kedokteran Umum ( per orang per minggu ) 0
6) Komuda Kedokteran Gigi ( per orang per minggu ) 0
b. Praktek / Magang Keperawatan & Kesehatan 0
1) Praktek S1 ( per orang per minggu ) 0
2) Praktek DIV ( per orang per minggu ) 0
3) Praktek DIII ( per orang per minggu ) 40 32 34
4) Prakter Asper / Asbid / SMF ( per orang per minggu ) 0
c. Praktek / Magang Non Kesehatan : 0
1) Praktek S3 ( per orang per minggu ) 0
2) Praktek S2 ( per orang per minggu ) 0
3) Praktek S1 ( per orang per minggu ) 0
4) Praktek DIV ( per orang per minggu ) 0
4) Praktek DIII ( per orang per minggu ) 0
5) Praktek SMTA / SMK ( per orang per minggu ) 0
d. Penelitian 0
1) Instansi 0
2) S3 ( per judul ) 0
3) S2 ( per judul ) 0
4) S1 ( per judul ) 0
5) DIV ( per judul ) 0
6) D III ( per judul ) 0
7) SMTA / SMK ( per judul 0
e. Pengambilan Data Rekam Medik ( per status ) 0
1) Instansi / Lembaga 0
2) S3 0
3) S2 0
4) S1 0
5) DIV 0
6) DIII 0
7) SMTA / SMK 0
f. Kunjungan / Survey ( per orang per hari ) 0
1) Instansi / Lembaga 0
2) S3 0
3) S2 0
4) S1 0
5) DIV 0
6) DIII 0
7) SMTA / SMK 0
 g. Kegiatan Study Banding 0
1) Biaya Diklat per instansi / lembaga 0
2) Biaya Akomodasi per orang per hari 0

KLAIM NON KAPITASI

1 Prothesa Gigi per gigi 4
2 Persalinan Normal 63 94 104
3 Tindakan Pra Rujukan 24 36 40
4 Persalinan Dengan penyulit 1 2 3
5 RITP 444 948 1043
6 Ambulans 0
a. RSUP dr. Soedono 55 61
b. RSUD KAB. Madiun 17 19
c. RSP Dungus 7 8
d. RSJ Menur Surabaya 5 6
e. RSUD dr. Soeroto Ngawi 2 3
7 KB 0
a. Suntik 271 299
b. Implan 84 93
c. IUD 19 21
8 IVA 139 153
9 ANC 2 3
10 PNC 197 217
 A Jumlah Penduduk
B Prosentase kenaikan jum
PROYEKSI C Prosentase target JKN
2018 2019 2020 2021 Volume = A*B*C
6 7 8 9

7439 7663 7817 7974

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
377 396 416 437

0 0 0 0
0 0 0 0
213 223 235 246
270 284 298 313
0 0 0 0

0 0 0 0
1140 1197 1257 1320
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
4 5 6 7
4 5 6 7
28 30 32 34
0 0 0 0
0 0 0 0
6 7 8 9
9 10 11 12
0 0 0 0
17 18 19 20
0 0 0 0
5 6 7 8
0 0 0 0
2757 2895 3040 3192
1379 1448 1521 1598
5 6 7 8
7 8 9 10
0 0 0 0
0 0 0 0
29 31 33 35
226 238 250 263
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
18 19 20 21
38 40 42 45
67 71 75 79
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
166 175 184 194
0 0 0 0
30 32 34 36
55 58 61 65
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
38 40 42 45
17 18 19 20
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
7 8 9 10
7 8 9 10
17 18 19 20
39 41 44 47
12 13 14 15
0 0 0 0
7 8 9 10

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
7 8 9 10
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

28 30 32 34
23 25 27 29
30 32 34 36
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
15 16 17 18
0 0 0 0
3 4 5 6
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
19 20 21 23
309 325 342 360
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

277 291 306 322

828 870 914 960
277 291 306 322
277 291 306 322
0 0 0 0
828 870 914 960
54 57 60 63
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
5 6 7 8
6 7 8 9
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
3 4 5 6
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
235 247 260 273
283 298 313 329
0 0 0 0
293 308 324 341
278 292 307 323
255 268 282 297
255 268 282 297
291 306 322 339
285 300 315 331
202 213 224 236
235 247 260 273
202 213 224 236
35 37 39 41
209 220 231 243
403 424 446 469
174 183 193 203
44 47 50 53
10 11 12 13
10 11 12 13
3 4 5 6
4 5 6 7
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
107 113 119 125
203 214 225 237
0 0 0 0
37 39 41 44
135 142 150 158
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
36 38 40 42
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

4 8 8 8
115 127 140 154
44 49 54 60
4 5 6 7
1148 1263 1390 1529
0 0 0 0
68 75 83 92
21 24 27 30
9 10 11 13
7 8 9 10
4 5 6 7
0 0 0 0
329 362 399 439
103 114 126 139
24 27 30 33
169 186 205 226
4 5 6 7
239 263 290 319
Jumlah Penduduk
Prosentase kenaikan jumlah penduduk
Prosentase target JKN
PROYEKSI PENDAPATAN KESEHATAN
TAHUN 2017-2021
Puskesmas : ……………….

UMUM
Volume
NO JENIS PELAYANAN KESEHATAN
2017 2018 2019 2020

1. Rawat Jalan :

Rp 35,760,000 Rp 37,195,000 Rp 38,315,000 Rp 39,085,000

a. Poliklinik Rawat Jalan Puskesmas ( BP, KIA, Gigi, MTBS dan Pliklinik lainnya ), setiap kali kunjungan
b. Polindes Rp - Rp - Rp - Rp -

2. Rawat Darurat ( IRD / UGD ) Rp 5,385,000 Rp 5,655,000 Rp 5,940,000 Rp 6,240,000

Rp - Rp - Rp - Rp -
3. Konsultasi Khusus Konseling / Penyuluhan : Rp - Rp - Rp - Rp -
a. Konsultasi Dokter spesialis Rp - Rp - Rp - Rp -
b. Konseling Klinik Voluntary Conceling Test ( VCT ) Rp 2,026,500 Rp 2,127,825 Rp 2,234,216 Rp 2,345,927
c. Kunjungan rumah Rp 6,431,250 Rp 6,752,813 Rp 7,090,453 Rp 7,444,976
d. Konsultasi gizi / sanitasi / kesh lainnya Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
4. Pelayanan Obat : Rp - Rp - Rp - Rp -
a. Pembelian Puyer ( per 10 bungkus ) Rp 3,255,000 Rp 3,420,000 Rp 3,591,000 Rp 3,771,000
Rp - Rp - Rp - Rp -
5. Uji Kesehatan :
a. Umum Rp - Rp - Rp - Rp -
b. Masuk Sekolah Rp - Rp - Rp - Rp -
c. Calon Haji ( Paket Pemeriksaan Medikal Tahap I ) Rp 150,000 Rp 200,000 Rp 250,000 Rp 300,000
d. Calon Haji ( Paket Pemeriksaan Medikal Tahap II ) Rp 225,000 Rp 300,000 Rp 375,000 Rp 450,000
e. Calon Pengantin Rp 260,000 Rp 280,000 Rp 300,000 Rp 320,000
Rp - Rp - Rp - Rp -
6. Tindakan Medik Umum :
a. Angkat Jahitan < 5 Rp - Rp - Rp - Rp -
b. Angkat Jahitan > 5 Rp 80,000 Rp 90,000 Rp 100,000 Rp 110,000
c. Circumcici Rp - Rp - Rp - Rp -
d. Ekstraksi Kuku Rp 480,000 Rp 510,000 Rp 540,000 Rp 570,000
e. Hisap Lendir ( suction ) Rp - Rp - Rp - Rp -
f. Incisi Abscess Rp 60,000 Rp 75,000 Rp 90,000 Rp 105,000
g. Incisi Hordeolum Rp - Rp - Rp - Rp -
h. Injeksi Rp 13,125,000 Rp 13,785,000 Rp 14,475,000 Rp 15,200,000
i. Injeksi antibiotika, obat khusus lain Rp 13,130,000 Rp 13,790,000 Rp 14,480,000 Rp 15,210,000
j. Jahit Luka ≤ 5 jahitan Rp 100,000 Rp 125,000 Rp 150,000 Rp 175,000
k. Jahit Luka > 5 ( ÷ 3.000/ Jahitan ) Rp 30,000 Rp 35,000 Rp 40,000 Rp 45,000
l. Pemasangan Bidai ekstremitas atas perlokasi Rp - Rp - Rp - Rp -
m. Pemasangan Bidai ekstremitas bawah perlokasi Rp - Rp - Rp - Rp -
n. Pemasangan infus bayi / anak Rp 945,000 Rp 1,015,000 Rp 1,085,000 Rp 1,155,000
o. Pemasangan infus dewasa ( tidak termasuk BAHP ) Rp 6,450,000 Rp 6,780,000 Rp 7,140,000 Rp 7,500,000
p. Pemasangan / Pelepasan Kateter Rp - Rp - Rp - Rp -
q. Pelepasan kateter Rp - Rp - Rp - Rp -
r. Penanganan Kejang Rp - Rp - Rp - Rp -
s. Pengambilan corpus alienum ( benda asing ) tanpa penyulit Rp - Rp - Rp - Rp -
t. Pengambilan corpus alienum ( benda asing ) dengan penyulit Rp - Rp - Rp - Rp -
u. Penggunaan Nebulizer per kali Rp 340,000 Rp 360,000 Rp 380,000 Rp 400,000
v. Rawat Luka kecil Rp 360,000 Rp 380,000 Rp 400,000 Rp 420,000
w. Rawat Luka sedang Rp 1,260,000 Rp 1,340,000 Rp 1,420,000 Rp 1,500,000
x. Reposisi dawir, satu telinga Rp - Rp - Rp - Rp -
y. Resusitasi Rp - Rp - Rp - Rp -
z. Spoeling cerumen telinga Rp - Rp - Rp - Rp -
aa. Tindik Bayi / Anak - anak Rp - Rp - Rp - Rp -
ab. Tindik Dewasa Rp - Rp - Rp - Rp -
ac. Ekstirpasi lipoma / atheroma Rp - Rp - Rp - Rp -

7. Tindakan Medik Gigi :

1) Cabut Gigi : Rp - Rp - Rp - Rp -
a) Cabut Gigi Susu per gigi dg TOPICAL anasthesi Rp 1,580,000 Rp 1,660,000 Rp 1,750,000 Rp 1,840,000
b) Cabut Gigi Susu per gigi dg anasthesi injeksi Rp - Rp - Rp - Rp -
c) Cabut Gigi Tetap Anterior per gigi Rp 420,000 Rp 450,000 Rp 480,000 Rp 510,000
d) Cabut Gigi Tetap Posterior per gigi Rp 1,300,000 Rp 1,375,000 Rp 1,450,000 Rp 1,525,000
e) Cabut Gigi Tetap dengan Penyulit per gigi Rp - Rp - Rp - Rp -
f) Operasi Gigi Tertanam ( Odontectomy) Rp - Rp - Rp - Rp -
2) Tumpatan Gigi : Rp - Rp - Rp - Rp -
 1) Tumpatan tetap Rp - Rp - Rp - Rp -
2) Tumpatan GIC Rp 560,000 Rp 595,000 Rp 630,000 Rp 665,000
3) Tumpatan Komposit Sinar Rp - Rp - Rp - Rp -
4) Tumpatan Amalgam Rp - Rp - Rp - Rp -
3) Perawatan Pulpa dan Saluran akar Rp - Rp - Rp - Rp -
i. Mumifikasi Rp 90,000 Rp 105,000 Rp 120,000 Rp 135,000
ii. Pulpectomy Rp 120,000 Rp 140,000 Rp 160,000 Rp 180,000
iii. Perawatan Saluran akar tunggal Rp 240,000 Rp 255,000 Rp 270,000 Rp 285,000
iv. Perawatan Saluran akar ganda Rp 925,000 Rp 975,000 Rp 1,025,000 Rp 1,100,000
v. Pengisian saluran akar tunggal Rp 165,000 Rp 180,000 Rp 195,000 Rp 210,000
vi. Pengisian saluran akar ganda Rp - Rp - Rp - Rp -
vii. Pulp caping Rp 90,000 Rp 105,000 Rp 120,000 Rp 135,000
Rp - Rp - Rp - Rp -
4) Perawatan Keradangan Rp - Rp - Rp - Rp -
i. Perawatan Stomatitis Rp - Rp - Rp - Rp -
ii. Perawatan Post exo ( Komplikasi pasca pencabutan Rp - Rp - Rp - Rp -
iii. Oper bur Rp - Rp - Rp - Rp -
iv. Pembersihan karang Gigi / scaling setiap Regio Rp 120,000 Rp 140,000 Rp 160,000 Rp 180,000
v. Incisi Abses intra oral Rp - Rp - Rp - Rp -
vi. Incisi Abses ekstra oral Rp - Rp - Rp - Rp -
vii.Penyinaran dengan Infrared / Soluk Rp - Rp - Rp - Rp -
viii. Operculectomy (Operasi buka Gusi ) Rp - Rp - Rp - Rp -
5) Tindakan Lain Rp - Rp - Rp - Rp -
i. Bongkar Gigi Palsu Rp - Rp - Rp - Rp -
ii) Prothesa Gigi Pertama ( Belum termasuk biaya teknisi pembuatan ) Rp - Rp - Rp - Rp -
iii) Prothesa gigi kedua dan selanjutnya tiap gigi Rp - Rp - Rp - Rp -

8. Tindakan medik KIA, KB, Persalinan, PONED

a. Immunisasi TT bagi CPW Rp 260,000 Rp 280,000 Rp 300,000 Rp 320,000
b. IVA tes Rp 525,000 Rp 575,000 Rp 625,000 Rp 675,000
c. Kontrol IUD/Implan Rp 280,000 Rp 300,000 Rp 320,000 Rp 340,000
d. Krioterapi Rp - Rp - Rp - Rp -
e. Kuretase Rp - Rp - Rp - Rp -
f. Kuretase oleh DSOG Rp - Rp - Rp - Rp -
g. Lepas / pasang implant Rp 1,400,000 Rp 1,500,000 Rp 1,600,000 Rp 1,700,000
h. Pap smear ( Belum termasuk biaya konsultasi / pembacaan Patologi Anatomi ) Rp - Rp - Rp - Rp -
i. Pasang / Lepas IUD Rp 200,000 Rp 300,000 Rp 400,000 Rp 500,000
j. Penanganan Bayi Baru Lahir dengan penyulit Rp - Rp - Rp - Rp -
k. Penggunaan Inkubator per hari Rp - Rp - Rp - Rp -
l. Perdarahan Pasca Persalinan Rp - Rp - Rp - Rp -
m. Persalinan Dengan penyulit Rp - Rp - Rp - Rp -
n. Persalinan normal Rp 13,500,000 Rp 14,250,000 Rp 15,000,000 Rp 15,750,000
o. Suntik KB ( Belum termasuk alat kontrasepsi ) Rp 4,410,000 Rp 4,635,000 Rp 4,875,000 Rp 5,130,000
p. Tindakan Manual Placenta Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
9. Fisioterapi - Rehabilitasi Medis
a. Sederhana Rp - Rp - Rp - Rp -
b. Sedang Rp - Rp - Rp - Rp -
c. Khusus Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
10. Pelayanan Khusus Rp - Rp - Rp - Rp -
a. Akupuntur Rp - Rp - Rp - Rp -
b. Laserpunktur Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
11. Rawat Inap Per hari Rp - Rp - Rp - Rp -
a. Akomodisi Rp - Rp - Rp - Rp -
b. Makan Rp - Rp - Rp - Rp -
c. Administrasi Rekam Medis Rp - Rp - Rp - Rp -
d. Visite Oleh dokter umum Rp - Rp - Rp - Rp -
e. Visite Oleh dokter spesialis Rp - Rp - Rp - Rp -
f. Asuhan Keperawatan Rp - Rp - Rp - Rp -
g. Oksigen ( liter / jam ) Rp - Rp - Rp - Rp -

12. Pelayanan Rawat Inap Satu Hari : Rp - Rp - Rp - Rp -

a. Akomodasi One Day Care Rp - Rp - Rp - Rp -
b. Makan One Day Care Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
13. Pelayanan Ambulans Rp - Rp - Rp - Rp -
a. Ambulans Rujukan : Rp - Rp - Rp - Rp -
1) 5 km pertama Rp - Rp - Rp - Rp -
2) Tiap km selanjutnya di hitung senilai harga BBM per liter Rp - Rp - Rp - Rp -
3) Premium / Solar Rp - Rp - Rp - Rp -
4) Pertamax Rp - Rp - Rp - Rp -
b. Ambulans Jenazah : Rp - Rp - Rp - Rp -
 1) 5 km pertama Rp - Rp - Rp - Rp -
2) Tiap km selanjutnya Rp - Rp - Rp - Rp -
c. Pendamping Rujukan : Rp - Rp - Rp - Rp -
1) Dalam Kota ( per orang per hari ) Rp - Rp - Rp - Rp -
2) Luar Kota ( per orang per hari ) Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
14. Medikolegal dan Pelayanan Jenazah : Rp - Rp - Rp - Rp -
a. Visum hidup Rp 200,000 Rp 250,000 Rp 300,000 Rp 350,000
b. Visum jenazah Rp 500,000 Rp 600,000 Rp 700,000 Rp 800,000
c. Surat keterangan lahir Rp - Rp - Rp - Rp -
d. Surat Keterangan Kematian Rp - Rp - Rp - Rp -
e. Pemulasaran jenazah Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
15. Pemeriksaan Elektromedik :
a. USG tanpa Print Rp - Rp - Rp - Rp -
b. USG dengan print Rp - Rp - Rp - Rp -
c. EKG (pembacaan oleh dokter umum) Rp 60,000 Rp 90,000 Rp 120,000 Rp 150,000
d. EKG (pembacaan oleh dokter spesialis ) Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
16. Pemeriksaan Penunjang Medis ( Laboratorium )
a. Haemoglobin ( Hb ) sahli Rp 2,230,000 Rp 2,350,000 Rp 2,470,000 Rp 2,600,000
b. Leukosit Rp 807,000 Rp 849,000 Rp 894,000 Rp 939,000
c. Defferential Count ( Hitung Jenis ) Rp - Rp - Rp - Rp -
d. Laju Endap Darah ( LED ) Rp 837,000 Rp 879,000 Rp 924,000 Rp 972,000
e. Erytrosit Rp 792,000 Rp 834,000 Rp 876,000 Rp 921,000
f. Golongan Darah Rp 1,210,000 Rp 1,275,000 Rp 1,340,000 Rp 1,410,000
g. Rhesus Rp 2,420,000 Rp 2,550,000 Rp 2,680,000 Rp 2,820,000
h. Hematrokit Rp 1,108,000 Rp 1,164,000 Rp 1,224,000 Rp 1,288,000
i Trombosit Rp 1,355,000 Rp 1,425,000 Rp 1,500,000 Rp 1,575,000
j. Urine Reduksi Rp 384,000 Rp 404,000 Rp 426,000 Rp 448,000
k. Urine Protein Rp 446,000 Rp 470,000 Rp 494,000 Rp 520,000
l. Sedimen Urine Rp 1,152,000 Rp 1,212,000 Rp 1,278,000 Rp 1,344,000
m. Test Kehamilan Rp 231,000 Rp 245,000 Rp 259,000 Rp 273,000
n. Asam Urat Rp 2,985,000 Rp 3,135,000 Rp 3,300,000 Rp 3,465,000
o. Gula Darah Rp 3,830,000 Rp 4,030,000 Rp 4,240,000 Rp 4,460,000
p. Kolesterol Rp 3,300,000 Rp 3,480,000 Rp 3,660,000 Rp 3,860,000
q. Trigliserid Rp 820,000 Rp 880,000 Rp 940,000 Rp 1,000,000
r. Kolesterol HDL Rp 180,000 Rp 200,000 Rp 220,000 Rp 240,000
s. Kolesterol LDL Rp 180,000 Rp 200,000 Rp 220,000 Rp 240,000
t. SGPT Rp 30,000 Rp 45,000 Rp 60,000 Rp 75,000
u. SGOT Rp 45,000 Rp 60,000 Rp 75,000 Rp 90,000
v. SD 1/2 Biotin Rp - Rp - Rp - Rp -
w. Determine Rp - Rp - Rp - Rp -
x. Tridot I Rp - Rp - Rp - Rp -
y. Darah Lengkap Rp 1,515,000 Rp 1,605,000 Rp 1,695,000 Rp 1,785,000
z. Urine Lengkap Rp 2,316,000 Rp 2,436,000 Rp 2,568,000 Rp 2,700,000
aa. Feses Lengkap Rp - Rp - Rp - Rp -
bb. Pemeriksaan Dahak Lengkap Rp 70,000 Rp 74,000 Rp 78,000 Rp 82,000
cc. Widal Rp 1,536,000 Rp 1,620,000 Rp 1,704,000 Rp 1,800,000
dd. Test Narkoba / Napza Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
No Komponen Layanan Rp - Rp - Rp - Rp -
17. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan :
a. Praktek / Magang Kedokteran Rp - Rp - Rp - Rp -
1) Residen ( per orang per minggu ) Rp - Rp - Rp - Rp -
2) Interenship Dokter ( per orang per minggu ) Rp - Rp - Rp - Rp -
3) Ko - As Kedokteran Umum ( per orang per minggu ) Rp - Rp - Rp - Rp -
3) Ko - As Kedokteran Gigi ( per orang per minggu ) Rp - Rp - Rp - Rp -
5) Komuda Kedokteran Umum ( per orang per minggu ) Rp - Rp - Rp - Rp -
6) Komuda Kedokteran Gigi ( per orang per minggu ) Rp - Rp - Rp - Rp -
b. Praktek / Magang Keperawatan & Kesehatan Rp - Rp - Rp - Rp -
1) Praktek S1 ( per orang per minggu ) Rp - Rp - Rp - Rp -
2) Praktek DIV ( per orang per minggu ) Rp - Rp - Rp - Rp -
3) Praktek DIII ( per orang per minggu ) Rp 850,000 Rp 900,000 Rp 950,000 Rp 1,000,000
4) Prakter Asper / Asbid / SMF ( per orang per minggu ) Rp - Rp - Rp - Rp -
c. Praktek / Magang Non Kesehatan : Rp - Rp - Rp - Rp -
1) Praktek S3 ( per orang per minggu ) Rp - Rp - Rp - Rp -
2) Praktek S2 ( per orang per minggu ) Rp - Rp - Rp - Rp -
3) Praktek S1 ( per orang per minggu ) Rp - Rp - Rp - Rp -
4) Praktek DIV ( per orang per minggu ) Rp - Rp - Rp - Rp -
4) Praktek DIII ( per orang per minggu ) Rp - Rp - Rp - Rp -
5) Praktek SMTA / SMK ( per orang per minggu ) Rp - Rp - Rp - Rp -
d. Penelitian Rp - Rp - Rp - Rp -
1) Instansi Rp - Rp - Rp - Rp -
 2) S3 ( per judul ) Rp - Rp - Rp - Rp -
3) S2 ( per judul ) Rp - Rp - Rp - Rp -
4) S1 ( per judul ) Rp - Rp - Rp - Rp -
5) DIV ( per judul ) Rp - Rp - Rp - Rp -
6) D III ( per judul ) Rp - Rp - Rp - Rp -
7) SMTA / SMK ( per judul Rp - Rp - Rp - Rp -
e. Pengambilan Data Rekam Medik ( per status ) Rp - Rp - Rp - Rp -
1) Instansi / Lembaga Rp - Rp - Rp - Rp -
2) S3 Rp - Rp - Rp - Rp -
3) S2 Rp - Rp - Rp - Rp -
4) S1 Rp - Rp - Rp - Rp -
5) DIV Rp - Rp - Rp - Rp -
6) DIII Rp - Rp - Rp - Rp -
7) SMTA / SMK Rp - Rp - Rp - Rp -
f. Kunjungan / Survey ( per orang per hari ) Rp - Rp - Rp - Rp -
1) Instansi / Lembaga Rp - Rp - Rp - Rp -
2) S3 Rp - Rp - Rp - Rp -
3) S2 Rp - Rp - Rp - Rp -
4) S1 Rp - Rp - Rp - Rp -
5) DIV Rp - Rp - Rp - Rp -
6) DIII Rp - Rp - Rp - Rp -
7) SMTA / SMK Rp - Rp - Rp - Rp -
g. Kegiatan Study Banding Rp - Rp - Rp - Rp -
1) Biaya Diklat per instansi / lembaga Rp - Rp - Rp - Rp -
2) Biaya Akomodasi per orang per hari Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp 147,426,750 Rp 155,297,638 Rp 163,070,669 Rp 170,733,903

KLAIM NON KAPITASI

1 Prothesa Gigi per gigi Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
2 Persalinan Normal Rp 72,800,000 Rp 80,500,000 Rp 88,900,000 Rp 98,000,000
3 Tindakan Pra Rujukan Rp 5,000,000 Rp 5,500,000 Rp 6,125,000 Rp 6,750,000
4 Persalinan Dengan penyulit Rp 2,250,000 Rp 3,000,000 Rp 3,750,000 Rp 4,500,000
5 RITP Rp 125,160,000 Rp 137,760,000 Rp 151,560,000 Rp 166,800,000
6 Ambulans
a. RSUP dr. Soedono Rp 15,908,800 Rp 17,734,400 Rp 19,560,000 Rp 21,646,400
b. RSUD KAB. Madiun Rp 7,119,300 Rp 7,868,700 Rp 8,992,800 Rp 10,116,900
c. RSP Dungus Rp 1,068,000 Rp 1,201,500 Rp 1,335,000 Rp 1,468,500
d. RSJ Menur Surabaya Rp 9,307,200 Rp 10,858,400 Rp 12,409,600 Rp 13,960,800
e. RSUD dr. Soeroto Ngawi Rp 2,985,300 Rp 3,980,400 Rp 4,975,500 Rp 5,970,600
7 KB
a. Suntik Rp 4,485,000 Rp 4,935,000 Rp 5,430,000 Rp 5,985,000
b. Implan Rp 9,300,000 Rp 10,300,000 Rp 11,400,000 Rp 12,600,000
c. IUD Rp 2,100,000 Rp 2,400,000 Rp 2,700,000 Rp 3,000,000
8 IVA Rp 3,825,000 Rp 4,225,000 Rp 4,650,000 Rp 5,125,000
9 ANC Rp 600,000 Rp 800,000 Rp 1,000,000 Rp 1,200,000
10 PNC Rp 5,425,000 Rp 5,975,000 Rp 6,575,000 Rp 7,250,000
Total Klaim Rp 268,333,600 Rp 298,038,400 Rp 331,362,900 Rp 366,373,200

total umum dan klaim Rp 415,760,350 Rp 453,336,038 Rp 494,433,569 Rp 537,107,103

Volume
2021

Rp 39,870,000

Rp -

Rp 6,555,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 2,463,223
Rp 7,817,225
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 3,960,000
Rp -

Rp -
Rp -
Rp 350,000
Rp 525,000
Rp 340,000
Rp -

Rp -
Rp 120,000
Rp -
Rp 600,000
Rp -
Rp 120,000
Rp -
Rp 15,960,000
Rp 15,980,000
Rp 200,000
Rp 50,000
Rp -
Rp -
Rp 1,225,000
Rp 7,890,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 420,000
Rp 450,000
Rp 1,580,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp 1,940,000
Rp -
Rp 540,000
Rp 1,625,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 700,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 150,000
Rp 200,000
Rp 300,000
Rp 1,175,000
Rp 225,000
Rp -
Rp 150,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 200,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp 340,000
Rp 725,000
Rp 360,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,800,000
Rp -
Rp 600,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 17,250,000
Rp 5,400,000
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 400,000
Rp 900,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp 180,000
Rp -
Rp -

Rp 2,730,000
Rp 987,000
Rp -
Rp 1,023,000
Rp 969,000
Rp 1,485,000
Rp 2,970,000
Rp 1,356,000
Rp 1,655,000
Rp 472,000
Rp 546,000
Rp 1,416,000
Rp 287,000
Rp 3,645,000
Rp 4,690,000
Rp 4,060,000
Rp 1,060,000
Rp 260,000
Rp 260,000
Rp 90,000
Rp 105,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,875,000
Rp 2,844,000
Rp -
Rp 88,000
Rp 1,896,000
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,050,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 179,454,448

Rp 2,000,000
Rp 107,800,000
Rp 7,500,000
Rp 5,250,000
Rp 183,480,000

Rp 23,993,600
Rp 11,241,000
Rp 1,735,500
Rp 15,512,000
Rp 6,965,700

Rp 6,585,000
Rp 13,900,000
Rp 3,300,000
Rp 5,650,000
Rp 1,400,000
Rp 7,975,000
Rp 404,287,800

Rp 583,742,248
Proyeksi Kapitasi
REALISASI
URAIAN 2015 2016
Asumsi Pertumbuhan Jmlh Penduduk 1%

Jumlah Penduduk 33,227 33,559

Jumlah Peserta 13,196 15,835

persentase 40% 47%
Asumsi Tarif per Anggota Rp 6,000 Rp 6,000
Asumsi tingkat Komitmen pelayanan 80% 80%
Rp 1,075,042,083 Rp 1,119,896,000
 PROYEKSI
2017 2018 2019 2020
1% 1% 1% 1%

33,895 34,234 34,576 34,922

20,337 22,252 24,203 26,192

60% 65% 70% 75%
Rp 6,000 Rp 6,000 Rp 6,000 Rp 6,000
90% 90% 90% 90%
Rp 1,317,837,600 Rp 1,441,929,600 Rp 1,568,354,400 Rp 1,697,241,600
1,197,008,500
 2021
1%

35,271

28,217
80%
Rp 6,000
90%
Rp 1,828,461,600

Rp 1,733,597,950
PUSKESMAS …………….
PROYEKSI PENDAPATAN LAINNYA
TAHUN 2017-2021
NO URAIAN 2017 2018
1 Kerjasama Rp - Rp -
2 Hibah Rp -
3 Pemanfaatan Aset Rp - Rp -
4 Bunga Rp 3,447,500 Rp 3,447,500
TOTAL Rp 3,447,500 Rp 3,447,500
 2019 2020 2021
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp 3,447,500 Rp 3,447,500 Rp 3,447,500
Rp 3,447,500 Rp 3,447,500 Rp 3,447,500
PUSKESMAS ………………
REKAPITULASI PROYEKSI PENDAPATAN
TAHUN 2017-2021

NO URAIAN 2017 2018 2019

1 PELAYANAN UMUM Rp 147,426,750 Rp 155,297,638 Rp 163,070,669
2 KLAIM NON KAPITASI Rp 268,333,600 Rp 298,038,400 Rp 331,362,900
3 KAPITASI Rp 1,317,837,600 Rp 1,441,929,600 Rp 1,568,354,400
4 KERJASAMA Rp - Rp - Rp -
5 HIBAH Rp - Rp - Rp -
6 LAINNYA Rp 3,447,500 Rp 3,447,500 Rp 3,447,500
TOTAL Rp 1,733,597,950 Rp 1,895,265,638 Rp 2,062,787,969
 2020 2021
Rp 170,733,903 Rp 179,454,448
Rp 366,373,200 Rp 404,287,800
Rp 1,697,241,600 Rp 1,828,461,600
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp 3,447,500 Rp 3,447,500
Rp 2,234,348,703 Rp 2,412,203,848