SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SULTAN ABDUL AZIZ PEUREULAK

NOMOR : 80/KOMWAT/XI/2017

TENTANG
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT GIGI
RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK TAHUN 2017

DIREKTUR RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK TAHUN 2017

Menimbang: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD Sultan Abdul Aziz
Syah Peureulak, maka diperlukan pengorganisasian yang bermutu tinggi dari
setiap kelompok fungsional yang ada.
b. Bahwa untuk menjamin pelayanan keperawatan yang bermutu tinggi maka
perlu adanya Rincian Kewenangan Klinis Perawat Gigi RSUD Sultan Abdul
Aziz Syah Peureulak
c. Bahwa agar Rincian Kewenangan Klinis Perawat Gigi dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan Direktur Tentang Rincian
Kewenangan Klinis Perawat Gigi RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b dan c,
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz
Syah Peureulak .

Mengingat:
a. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
d. Undang-undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
e. Peraturan Mentri KesehatanNomor 49 Tahun 2013 Tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit
f. Peraturan Kementrian Kesehatan Nomor 417 tahun 2011 tentang Komisi
Akreditasi Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan kewenangan klinis perawat RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak
Kedua : Rincian Kewenangan Klinis Perawat RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan Pelaksanaan Kewenangan Klinis Perawat RSUD
Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Keempat : Ketua Komite Keperawatan wajib mensosialisasikan keputusan ini Keseluruh
perawat di RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Peureulak

Pada tanggal : 10 Oktober 2018
Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak

dr. SASILIA, MKT

Lampiran
Keputusan Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Nomor :

Tanggal : Oktober 2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK) TENAGA KEPERAWATAN GIGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK

Berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan yang telah melakukan proses

kredensial terhadap tenaga keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah, atas nama:

Nama : Masriana, AMKG

Kualifikasi : Perawat Gigi
Unit/Bagian : Poli Gigi

Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak menetapkan Rincian
Kewenangan Klinis tenaga keperawatan gigi yang tersebut diatas. Jenis tindakan atau tugas yang
boleh dilakukan adalah dalam kategori “Mampu” dengan hasil penilaian pada grade A, B, atau C
(dalam rentang 50 – 100). Tenaga keperawatan Gigi yang tersebut diatas dilarang melakukan
tindakan dalam kategori “Tidak mampu” yang hasil penilaiannya pada grade D atau E (dalam
rentang 0 – 49), kecuali dalam keadaan emergensi dan tidak ada petugas lain yang lebih
berkompeten.

Daftar rincian kewenangan klinis tenaga yang tersebut diatas adalah sebagai berikut:

A. KEPERAWATAN GIGI
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
TERAPIS GIGI DAN MULUT LEVEL I
Intervensi keperawatan gigi untuk mengatasi diagnose keperawatan gigi atau masalah
keperawatan gigi yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani oleh
Perawat Gigi dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan, namun sudah cukup
berpengalaman)

N DIMINT DISETUJUI
KEWENANGAN KLINIS KET
O A M DS
1. Melakukan Pengkajian
1. Melakukan Anamnesa
2. Melakukan Pengkajian Kesehatan
Umum
- Melakukan pengukuran tekanan
darah
- Melakukan pengukuran nadi
- Melakukan pengukuran suhu
tubuh
- Melakukan pengukuran respitasi
- Melakukan pengukuran berat
badan
- Melakukan pengukuran tinggi
badan
- Mengiidentifikasi riwayat alergi
- Mengidentifikasi riwayat
penyakit sistemik
- Mengidentifikasi risiko jatuh
pada pasien
- Mengidentifikasi kemampuan
 fungsional
- Mengukur skala nyeri
2. Melakukan Pengkajian Kesehatan Gigi
dan Mulut Ekstra dan Intra Oral
1. Melakukan inspeksi
2. Melakukan sondase
3. Melakukan tes thermis
4. Melakukan tes perkusi
5. Melakukan tes palpasi
6. Melakukan pemeriksaan
debris/plaque index
7. Melakukan pemeriksaan calculus
index
8. Melakukan pemeriksaan DMF
9. Melakukan pemeriksaan def
10. Melakukan penilaian diet karogenik
11. Melakukan identifikasi risiko dan
tnda-tanda kanker dalam rongga
mulut
12. Melakukan identifikasi manifestasi
kelainan sistemik dalam rongga
mulut
13. Melakukan identifikasi oral hygiene
selama dirumah
14. Melakukan identifikasi diet untuk
kesehatan gigi dan mulut
15. Melakukan identifikasi kebiasaan
kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan gigi dan mulut
16. Melakukan identifikasi riwayat
perawatan kesehatan gigi dan mulut
17. Melakukan identifikasi psikososial
sehubungan dengan riwayat
kesehatan gigi dan mulut

3. Implementasi Pelayanan Asuhan

Kesehatan Gigi dan Mulut
1. memberikan konseling kesehatan
gigi dan mulut
2. melakukan komunikasi terapeutik
3. membimbing sikat gigi pada
individu/kelompok
4. melakukan konsultasi kepada tenaga
kesehatan lain
5. melakukan pembersihan karang gigi
6. melakukan tindakan propilaksis
7. melakukan tindakan preventif
fissure sealent
8. melakukan tindakan preventif
topical aplikasi fluor
9. kuratif sederhana penambalan
sementara 1 bidang
10. kuratif sederhana penambalan
dengan atraumatic treatment
restorative (ART)
11. melakukan pulp capping
12. melakukan pencabutan gigi susu
goyang derajat 3-4 menggunakan
anasthesi spray/gel
13. melakukan perawatan luka non post
op rongga mulut
14. melakukan penatalaksanaan
 kecemasan pasien
15. melakukan penatalaksanaan nyeri
16. melaksanakan penatalaksanaan
kegawat daruratan pada rongga
mulut
17. melakukan penatalaksanaan shock

4. Kolaborasi
Melakukan kolaborasi tindakan medic
kesehatan gigi dan mulut dasar
1. melakukan kolaborasi tindakan
trepanasi
2. melakukan kolaborasi tindakan
pembersihan karang gigi
3. melakukan kolaborasi penambalan
sementara
4. melakukan kolaborasi tindakan
penambalan glassionomer

Melakukan Pengendalian dan

Pencegahan Infeksi
1. penggunaan alat pelindung diri
2. melakukan tindakan antiseptis area
pencabutan
3. menyiapkan sarana/peralatan
sterilisasi
4. melakukan pre cleaning instrument
5. melakukan pencucian instrument
6. melakukan pemeliharaan dan
penyimpanan instrument
7. melakukan pengawasan sterilisasi
alat dan bahan
8. melakukan desinfeksi dan wraping
dental unit
9. melakukan desinfeksi dan flushing
contra angel
10. melakukan desinfeksi dan flushing
scaler
11. melakukan desinfeksi lemari
instrument steril
5. Kewenangan Manajerial
1. menyusun rencana kebutuhan alat,
obat, dan bahan
2. mengelola permintaan kebutuhan
alat, obat, dan bahan
3. melakukan inventarisasi alat, obat,
dan bahan
4. melakukan persiapan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
5. mengikuti pre dan post conference
6. melakukan penataan dan pelaporan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikian RINCIANN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tndakan diluar kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Peureulak,10 Oktober 2018

Pemohon,

Masriana, AMKG
Nip. 1979