Form Pendapatan PKM PKC RSB Bab 5
Form Pendapatan PKM PKC RSB Bab 5
TAHUN 2017-2021
Puskesmas : …………………..
UMUM
1 2
1. Rawat Jalan :
a. Poliklinik Rawat Jalan Puskesmas ( BP, KIA, Gigi, MTBS dan Pliklinik lainnya ), setiap kali kunjungan
b. Polindes
4. Pelayanan Obat :
a. Pembelian Puyer ( per 10 bungkus )
5. Uji Kesehatan :
a. Umum
b. Masuk Sekolah
c. Calon Haji ( Paket Pemeriksaan Medikal Tahap I )
d. Calon Haji ( Paket Pemeriksaan Medikal Tahap II )
e. Calon Pengantin
4) Perawatan Keradangan
i. Perawatan Stomatitis
ii. Perawatan Post exo (Komplikasi pasca pencabutan)
iii. Oper bur
iv. Pembersihan karang Gigi / scaling setiap Regio
v. Incisi Abses intra oral
vi. Incisi Abses ekstra oral
vii.Penyinaran dengan Infrared / Soluk
viii. Operculectomy (Operasi buka Gusi )
5) Tindakan Lain
i. Bongkar Gigi Palsu
ii) Prothesa Gigi Pertama ( Belum termasuk biaya teknisi pembuatan )
iii) Prothesa gigi kedua dan selanjutnya tiap gigi
No Komponen Layanan
17. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan :
a. Praktek / Magang Kedokteran
1) Residen ( per orang per minggu )
2) Interenship Dokter ( per orang per minggu )
3) Ko - As Kedokteran Umum ( per orang per minggu )
3) Ko - As Kedokteran Gigi ( per orang per minggu )
5) Komuda Kedokteran Umum ( per orang per minggu )
6) Komuda Kedokteran Gigi ( per orang per minggu )
b. Praktek / Magang Keperawatan & Kesehatan
1) Praktek S1 ( per orang per minggu )
2) Praktek DIV ( per orang per minggu )
3) Praktek DIII ( per orang per minggu )
4) Prakter Asper / Asbid / SMF ( per orang per minggu )
c. Praktek / Magang Non Kesehatan :
1) Praktek S3 ( per orang per minggu )
2) Praktek S2 ( per orang per minggu )
3) Praktek S1 ( per orang per minggu )
4) Praktek DIV ( per orang per minggu )
4) Praktek DIII ( per orang per minggu )
5) Praktek SMTA / SMK ( per orang per minggu )
d. Penelitian
1) Instansi / lembaga perjudul
2) S3 ( per judul )
3) S2 ( per judul )
4) S1 ( per judul )
5) DIV ( per judul )
6) D III ( per judul )
7) SMTA / SMK ( per judul
e. Pengambilan Data Rekam Medik ( per status )
1) Instansi / Lembaga
2) S3
3) S2
4) S1
5) DIV
6) DIII
7) SMTA / SMK
f. Kunjungan / Survey ( per orang per hari )
1) Instansi / Lembaga
2) S3
3) S2
4) S1
5) DIV
6) DIII
7) SMTA / SMK
g. Kegiatan Study Banding
1) Biaya Diklat per instansi / lembaga
2) Biaya Akomodasi per orang per hari
3,000 3,000
7,500 7,500 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
150,000 150,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000
15,000 15,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000
5,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
10,000 10,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
15,000 15,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000
2,000 2,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000
5,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
15,000 15,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
3,000 3,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000
20,000 20,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000
50,000 50,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000
10,000 10,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000
5,000 5,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000
10,000 10,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000
5,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
15,000 15,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
5,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
10,000 10,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
30,000 30,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
30,000 30,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
10,000 10,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
10,000 10,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
15,000 15,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
250,000 250,000 250,000 250,000 250,000
10,000 10,000
25,000 25,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000
40,000 40,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
20,000 20,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000
UMUM
REALISASI
NO JENIS PELAYANAN KESEHATAN
2015 2016 2017
1 2 3 4 5
1. Rawat Jalan :
4. Pelayanan Obat : 0
a. Pembelian Puyer ( per 10 bungkus ) 1,364 1,033 1085
0
5. Uji Kesehatan : 0
a. Umum 0
b. Masuk Sekolah 0
c. Calon Haji ( Paket Pemeriksaan Medikal Tahap I ) 6 2 3
d. Calon Haji ( Paket Pemeriksaan Medikal Tahap II ) 6 2 3
e. Calon Pengantin 7 24 26
0
6. Tindakan Medik Umum : 0
a. Angkat Jahitan < 5 2 4 5
b. Angkat Jahitan > 5 6 7 8
c. Circumcici 0 0 0
d. Ekstraksi Kuku 15 16
e. Hisap Lendir ( suction ) 0 0 0
f. Incisi Abscess 3 4
g. Incisi Hordeolum 0 0 0
h. Injeksi 3,630 2,500 2625
i. Injeksi antibiotika, obat khusus lain 1,815 1,250 1313
j. Jahit Luka ≤ 5 jahitan 9 3 4
k. Jahit Luka > 5 ( ÷ 3.000/ Jahitan ) 9 5 6
l. Pemasangan Bidai ekstremitas atas perlokasi 0 0 0
m. Pemasangan Bidai ekstremitas bawah perlokasi 0 0 0
n. Pemasangan infus bayi / anak 27 25 27
o. Pemasangan infus dewasa ( tidak termasuk BAHP ) 268 204 215
p. Pemasangan / Pelepasan Kateter 0
q. Pelepasan kateter 0
r. Penanganan Kejang 22 0
s. Pengambilan corpus alienum ( benda asing ) tanpa penyulit 0
t. Pengambilan corpus alienum ( benda asing ) dengan penyulit 0
u. Penggunaan Nebulizer per kali 6 16 17
v. Rawat Luka kecil 40 34 36
w. Rawat Luka sedang 38 60 63
x. Reposisi dawir, satu telinga 0 0 0
y. Resusitasi 0 0 0
z. Spoeling cerumen telinga 0
aa. Tindik Bayi / Anak - anak 0 0 0
ab. Tindik Dewasa 0 0 0
ac. Ekstirpasi lipoma / atheroma 0 0 0
0
7. Tindakan Medik Gigi : 0
1) Cabut Gigi : 0
a) Cabut Gigi Susu per gigi dg TOPICAL anasthesi 89 150 158
b) Cabut Gigi Susu per gigi dg anasthesi injeksi 0
c) Cabut Gigi Tetap Anterior per gigi 20 26 28
d) Cabut Gigi Tetap Posterior per gigi 60 49 52
e) Cabut Gigi Tetap dengan Penyulit per gigi 0
f) Operasi Gigi Tertanam ( Odontectomy) 0
2) Tumpatan Gigi : 0
1) Tumpatan sementara 25 34 36
2) Tumpatan GIC 8 15 16
3) Tumpatan Komposit Sinar 0 0 0
4) Tumpatan Amalgam 0 0 0
3) Perawatan Pulpa dan Saluran akar 0 0 0
i. Mumifikasi 5 5 6
ii. Pulpectomy 1 5 6
iii. Perawatan Saluran akar tunggal 0 15 16
iv. Perawatan Saluran akar ganda 30 35 37
v. Pengisian saluran akar tunggal 29 10 11
vi. Pengisian saluran akar ganda 0 0 0
vii. Pulp caping 4 5 6
4) Perawatan Keradangan 0
i. Perawatan Stomatitis 0 0 0
ii. Perawatan Post exo ( Komplikasi pasca pencabutan 0
iii. Oper bur 0
iv. Pembersihan karang Gigi / scaling setiap Regio 3 5 6
v. Incisi Abses intra oral 0
vi. Incisi Abses ekstra oral 0
vii.Penyinaran dengan Infrared / Soluk 0
viii. Operculectomy (Operasi buka Gusi ) 0
5) Tindakan Lain 0
i. Bongkar Gigi Palsu 0
ii) Prothesa Gigi Pertama ( Belum termasuk biaya teknisi pembuatan ) 0
iii) Prothesa gigi kedua dan selanjutnya tiap gigi 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
377 396 416 437
0 0 0 0
0 0 0 0
213 223 235 246
270 284 298 313
0 0 0 0
0 0 0 0
1140 1197 1257 1320
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
4 5 6 7
4 5 6 7
28 30 32 34
0 0 0 0
0 0 0 0
6 7 8 9
9 10 11 12
0 0 0 0
17 18 19 20
0 0 0 0
5 6 7 8
0 0 0 0
2757 2895 3040 3192
1379 1448 1521 1598
5 6 7 8
7 8 9 10
0 0 0 0
0 0 0 0
29 31 33 35
226 238 250 263
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
18 19 20 21
38 40 42 45
67 71 75 79
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
166 175 184 194
0 0 0 0
30 32 34 36
55 58 61 65
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
38 40 42 45
17 18 19 20
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
7 8 9 10
7 8 9 10
17 18 19 20
39 41 44 47
12 13 14 15
0 0 0 0
7 8 9 10
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
7 8 9 10
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
28 30 32 34
23 25 27 29
30 32 34 36
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
15 16 17 18
0 0 0 0
3 4 5 6
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
19 20 21 23
309 325 342 360
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
4 8 8 8
115 127 140 154
44 49 54 60
4 5 6 7
1148 1263 1390 1529
0 0 0 0
68 75 83 92
21 24 27 30
9 10 11 13
7 8 9 10
4 5 6 7
0 0 0 0
329 362 399 439
103 114 126 139
24 27 30 33
169 186 205 226
4 5 6 7
239 263 290 319
Jumlah Penduduk
Prosentase kenaikan jumlah penduduk
Prosentase target JKN
PROYEKSI PENDAPATAN KESEHATAN
TAHUN 2017-2021
Puskesmas : ……………….
UMUM
Volume
NO JENIS PELAYANAN KESEHATAN
2017 2018 2019 2020
1. Rawat Jalan :
Rp 39,870,000
Rp -
Rp 6,555,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 2,463,223
Rp 7,817,225
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 3,960,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 350,000
Rp 525,000
Rp 340,000
Rp -
Rp -
Rp 120,000
Rp -
Rp 600,000
Rp -
Rp 120,000
Rp -
Rp 15,960,000
Rp 15,980,000
Rp 200,000
Rp 50,000
Rp -
Rp -
Rp 1,225,000
Rp 7,890,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 420,000
Rp 450,000
Rp 1,580,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,940,000
Rp -
Rp 540,000
Rp 1,625,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 700,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 150,000
Rp 200,000
Rp 300,000
Rp 1,175,000
Rp 225,000
Rp -
Rp 150,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 200,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 340,000
Rp 725,000
Rp 360,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,800,000
Rp -
Rp 600,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 17,250,000
Rp 5,400,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 400,000
Rp 900,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 180,000
Rp -
Rp -
Rp 2,730,000
Rp 987,000
Rp -
Rp 1,023,000
Rp 969,000
Rp 1,485,000
Rp 2,970,000
Rp 1,356,000
Rp 1,655,000
Rp 472,000
Rp 546,000
Rp 1,416,000
Rp 287,000
Rp 3,645,000
Rp 4,690,000
Rp 4,060,000
Rp 1,060,000
Rp 260,000
Rp 260,000
Rp 90,000
Rp 105,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,875,000
Rp 2,844,000
Rp -
Rp 88,000
Rp 1,896,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,050,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 179,454,448
Rp 2,000,000
Rp 107,800,000
Rp 7,500,000
Rp 5,250,000
Rp 183,480,000
Rp 23,993,600
Rp 11,241,000
Rp 1,735,500
Rp 15,512,000
Rp 6,965,700
Rp 6,585,000
Rp 13,900,000
Rp 3,300,000
Rp 5,650,000
Rp 1,400,000
Rp 7,975,000
Rp 404,287,800
Rp 583,742,248
Proyeksi Kapitasi
REALISASI
URAIAN 2015 2016
Asumsi Pertumbuhan Jmlh Penduduk 1%
35,271
28,217
80%
Rp 6,000
90%
Rp 1,828,461,600
Rp 1,733,597,950
PUSKESMAS …………….
PROYEKSI PENDAPATAN LAINNYA
TAHUN 2017-2021
NO URAIAN 2017 2018
1 Kerjasama Rp - Rp -
2 Hibah Rp -
3 Pemanfaatan Aset Rp - Rp -
4 Bunga Rp 3,447,500 Rp 3,447,500
TOTAL Rp 3,447,500 Rp 3,447,500
2019 2020 2021
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp 3,447,500 Rp 3,447,500 Rp 3,447,500
Rp 3,447,500 Rp 3,447,500 Rp 3,447,500
PUSKESMAS ………………
REKAPITULASI PROYEKSI PENDAPATAN
TAHUN 2017-2021