LAPORAN PEMANTAUAN DETEKSI RISIKO / KOMPLIKASI MATERNAL

TAHUN 2016 - 2017

Puskesmas : Picung
Paritas Status Ibu Deteksi Dini Penanganan Tanggal Pemantaian Hasil Akhir
Alamat Pendidik Umur Ibu Masa Nifas Tanggal Jenis Faktor Jenis Bisa Ditangani di Rujuk
NO Nama Ibu Umur
Lengkap an G P A (√)
Kehamilan Bersalin (hari ke Pertamakali Risiko KomplikasI Tk.Desa/ 1 2 3 Selamat Meninggal
(Mngg) berapa) Terdeteksi (Sebutkan) (Sebutkan) Puskesmas (√)
1 Selvianti Kadupandak 23 SD 1 0 0 8 mgg 3/7/2016 KEK BBLR 3/8/2016 3/9/2016 3/12/2016 3/1/2017
2 Leni Kadupandak 17 SD 1 0 0 16 mgg 3/9/2016 KEK+usia<20th BBLR+Perdarahan 3/10/2016 3/1/2017 3/2/2017
3 Aisyah Kadupandak 40 SD 7 6 0 20 mgg 12/10/2016 KEK+usia>35th BBLR+Perdarahan 12/11/2016 12/12/2016 12/1/2017
4 Irma Kadupandak 38 SD 7 4 2 12 mgg 12/10/2016 KEK+usia>35th BBLR+Perdarahan 12/11/2016 12/2/2017 12/3/2017
5 Rohayati Kadupandak 42 SD 9 8 0 16 mgg 12/10/2016 KEK+usia>35th BBLR+Perdarahan 12/11/2016 12/1/2017 12/2/2017
6 Ariyah Kadupandak 26 SD 1 0 0 12 mgg 12/10/2016 KEK BBLR 12/11/2016 12/2/2017 12/3/2017
7 Saryati Kolelet 38 SD 8 5 2 18 mgg 8/9/2016 Grandemultipara Perdarahan 8/10/2016 8/12/2016 8/1/2017
8 Kolelet
Ciherang
Ciherang
Ciherang
Bungurcopong
Bungurcopong
Bungurcopong
9 Nana Pasir Sedang 33 SMP 5 4 0 16 mgg 19/9/16 Grandemultipara Perdarahan 19/10/16 10/12/2016 1/1/2017
10 Fitriani Pasir Sedang 19 SD 1 0 0 12 mgg 7/9/2016 KEK BBLR 7/10/2016 7/1/2017 7/2/2017
11 Yeni Pasir Sedang 18 SD 1 0 0 8 mgg 4/10/2016 KEK BBLR 4/11/2016 4/12/2016 4/3/2017 4/4/2017
12 Dasih Pasir Sedang 18 SMP 1 0 0 8 mgg 4/10/2016 KEK BBLR 4/11/2016 4/12/2016 4/3/2017 4/4/2017
13 Suma'ah Pasir Sedang 34 SD 4 3 0 8mgg 4/10/2016 Grandemultipara Perdarahan 4/11/2016 4/12/2016 4/3/2017 4/4/2017
14 Sarni Pasir Sedang 16 SD 1 0 0 20 mgg 4/10/2016 KEK BBLR 4/11/2016 4/12/2016 4/1/2017
15 Rinawati Pasir Sedang 17 SD 1 0 0 16 mgg 5/12/2016 KEK BBLR 5/1/2017 5/3/2017 5/4/2017
16 Suriah Pasir Sedang 31 SD 7 6 0 4 mgg 5/12/2016 Grandemultipara Perdarahan 5/1/2017 5/2/2017 5/6/2017 5/7/2017
17 Surani Pasir Sedang 16 SD 1 0 0 12 mgg 5/12/2016 KEK BBLR 5/1/2017 5/4/2017 5/5/2017
18 Rusmini Pasir Sedang 19 SD 1 0 0 8 mgg 5/12/2016 KEK BBLR 5/1/2017 5/5/2017 5/6/2017
19 Johariah Pasir Sedang 40 SD 7 6 0 24 mgg 10/2/2016 Grandemultipara Perdarahan 10/3/2017 10/4/2017
20 Ratna Pasir Sedang 45 SD 6 5 0 16 mgg 10/2/2016 Grandemultipara Perdarahan 10/3/2017 10/5/2017 10/6/2017
21 Pasir Sedang
22 Pasir Sedang
23 Masriah Pasir Panjang 17 SD 1 0 0 16 mgg 6/9/2016 KEK BBLR
24 Sariah Pasir Panjang 19 SD 1 0 0 12 mgg 16/10/16 KEK BBLR
25 Lestari Pasir Panjang 19 SMA 1 0 0 8 mgg 16/10/16 KEK BBLR
26 Ani Pasir Panjang 19 SD 1 0 0 12 mgg 11/10/2016 KEK+pendek BBLR
27 Asiah Pasir Panjang 19 SD 2 1 0 12 mgg 10/12/2016 KEK BBLR
28 Iis Karlina Pasir Panjang 18 SD 1 0 0 12 mgg 14/12/16 KEK BBLR
29 Jama'ah Pasir Panjang 23 SD 3 2 0 16 mgg 14/1/17 Terlalu dekat Premature
32 Siti Aisyah Pasir Panjang 18 SD 1 0 0 8 mgg 4/1/2017 Umur<20th Perdarahan
30 Apadah Pasir Panjang 42 SD 8 6 1 12 mgg 10/2/2017 Grandemultipara Perdarahan
31 Sutriah Pasir Panjang 33 SD 4 2 1 8 mgg 10/2/2017 KEK BBLR
32 Pasir Panjang
33 Pasir Panjang
34 Pasir Panjang 18/10/16 18/12/2016 18/1/2017
35 Aniah Kadubera 22 SD 1 0 0 20mgg 18/10/16 KEK BBLR 12/2/2017 12/3/2017 12/4/2017
36 Mimin Kadubera 23 SD 1 0 0 20 mgg 12/1/2017 KEK BBLR 13/2/2017 13/4/2017 13/5/2017
37 Tinah Kadubera 34 SD 3 2 0 16 mgg 13/1/17 KEK BBLR
38 Kadubera
39 Kadubera
40
41
42
43
44
45
46
47

48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66 Lahir
67 AB
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83

MENGETAHUI Picung, 03 April 2016

KEPALA PUSKESMAS PICUNG Pengelola Program KIA

SUFYANSORI,AMD.Kep YATI SUPRIATI,AMD.Keb

NIP.19830705 198501 1001 NRPTT.29.4.04712295
 LAPORAN PEMANTAUAN DETEKSI
TA
PUSKESMAS : PICUNG

Umur Pekerjaan Pekerjaan

NO Nama Alamat Lengkap
(jam/Hari) Ayah Ibu

1 An.Hariza Kadubera 23 Hari

LAPORAN PEMANTAUAN DETEKSI FAKTOR RISIKO / KOMPLIKASI NEONATAL
TAHUN 2014

Deteksi Dini Penanganan Tanggal Pemantauan

Jarak
Tanggal Jenis Faktor Jenis Bisa ditangani di Rujuk
Pertamakali Risiko Komplikasi Tk.Desa/ 1 2
Persalinan (√)
Terdeteksi (sebutkan) (Sebutkan) Puskesmas(√)
2/6/2015 BBLR √

M
Kepala

S
Nip.196
Tanggal Pemantauan Hasil Akhir

3 Selamat Meninggal

2/7/2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Picung

Supyansori
Nip.19630705 198501 001
 LAPORAN PEMANTAUAN DETEKSI RISIKO / KOMPLIKASI MATERNAL
TAHUN 2014 - 2015

DESA : Cililitan

Paritas Status Ibu Deteksi Dini Penanganan Tanggal Pemantaian Hasil Akhir

Bisa
Ibu Masa Nifas Tanggal Jenis Faktor Jenis Ditangani di Rujuk
Alamat Pendidik Umur
NO Nama Ibu Umur
Lengkap an G P A 1 2 3 Selamat Meninggal
Bersalin (hari ke Pertamakali Risiko KomplikasI Tk.Desa/ (√)
Kehamilan
Puskesmas
berapa) Terdeteksi (Sebutkan) (Sebutkan)
(Mngg) (√)
1 Juju Cililitan 31 thn SD 7 4 2 24 Mngg 5/4/2014 Grande multipara Perdarahan √ √ 14-5-2014 14-6-2014 lahir
2 Neng Sanariah Cililitan 18 thn SMP 1 0 0 16 Mngg 5/4/2014 <19 thn Prematur √ 14-5-2014 14-7-2014 14-8-2014
3 Mia Cililitan 27 thn SMP 2 1 0 10 Mngg 12/4/2014 Hipertensi Eklamsi √ 14-5-2014 14-8-2014 lahir
4 Fitri Cililitan 24 thn SMU 1 0 0 32 Mngg 15/4/2014 PLR Perdarahan √ 18-5-2014 lahir
5 Bidah Cililitan 19 thn SMU 1 0 0 18 Mngg 15/4/2014 <19 thn Perdarahan √ 18-5-2014 18-7-2014 18-8-2014 lahir
6 Entin Cililitan 19 thn SMU 1 0 0 6 Mngg 15/4/2014 <19 thn Prematur √ 18-5-2014 18-6-2014 18-10-2014 11/18/2014 lahir
7 Emi Cililitan 30 thn SMU 4 3 0 8 Mngg 17/5/2014 Riwayat Hipertensi Eklamsi √ 18-6-2014 18-7-2014 18-10-2014 11/18/2014 lahir
8 Neng Izaz Cililitan 29 thn SMU 3 1 1 5 Mngg 12/5/2014 Pasca Abortus Abortus √ 18-6-2014 18-7-2014 11/18/2014 lahir
9 Iis Cililitan 17 thn SMP 1 0 0 12 Mngg 8/5/2014 <19 thn Prematur dan √ 14-6-2014 14-9-2014 14-10-2014 lahir
10 Armanah Cililitan 25 thn SMU 1 0 0 20 Mngg 12/6/2014 KEK BBLR √ 18-7-2014 14-8-2014 14-9-2014 lahir
11 Iin Inasari Cililitan 34 thn SMU 2 1 0 16 Mngg 5/6/2014 Jarak kehamilan jau PL √ 18-7-2014 18-10-2014 11/18/2014 lahir bayi
12 Icih Cililitan 35 thn SMP 4 3 0 10 Mngg 5/6/2014 Grande Prdarahan √ 14-8-2014 14/11/2014 12/14/2014 lahir
13 Apni Cililitan 18 thn SMP 1 0 0 6 mnggu 12/7/2014 < 19 thn Prematur √ 14-8-2014 14-9-2014 AB
14 Dati Cililitan 38 thn SD 4 3 0 24 Mngg 5/7/2014 Grande Prdarahan √ 14-8-2014 14-9-2014 Lhir
15 Erna Cililitan 19 thn SMU 3 0 2 18 Mngg 8/5/2014 < 19 thn & pasca AB Prematur √ 14/09/2014 14/11/2041 12/14/2014 Lhir
16 Iroh Cililitan 18 thn SMU 1 0 0 21 mngg 5/8/2014 < 19 tahun Prematur √ 14-9-2014 14-10-2014 11/14/2014 Lhir
17 Eneng Cililitan 15 thn SD 1 0 0 8 mngg 10/5/2041 < 19 thn Prematur √ 11/14/2014 12/14/2014
18 Asmah Cililitan 18 thn SD 1 0 0 16 mngg 10/5/2041 < 19 thn Prematur √ 11/14/2014 1/14/2015
19 Rosita Cililitan 18 thn SD 1 0 0 25 mngg 10/5/2041 < 19 thn Prematur √ 11/14/2014 12/14/2014 1/14/2015 Lhir
20 Aam Cililitan 30 thn SD 4 2 0 17 mngg 11/8/2014 riwayat bayi besar Perdarahan √ 12/14/2014
21 Janah Cililitan 40 thn SD 6 4 1 24 mngg 11/8/2014 Grande Perdarahan √ 12/14/2014 1/14/2015
22 Jariah Cililitan 29 thn SD 6 4 1 16 mngg 11/8/2014 Grande Perdarahan √ 12/14/2014
23 Rohanah Cililitan 32 thn SD 4 3 0 20 mngg 11/15/2041 Grande Perdarahan √ 12/14/2014
24 Anggi Cililitan 18 thn SMP 1 0 0 8 mngg 11/15/2014 < 19 thn Prematur √ 12/18/2014 1/18/2015
25 Resi Cililitan 27 thn SMU 3 1 1 5 MNGG 1/5/2015 riwayat AB & presbo √ 1/10/2015
26 Neng Cililitan 16 thn SD 2 0 1 6 mngg 1/5/2015 √ 1/18/2015
27 Suliah Cililitan 36 thn SD 2 1 0 12 Mngg 1/5/2015 kek BBLR √ 1/20/2015 2/4/2015
28 Yeni Cililitan 25 thn SMU 1 0 0 24 mngg 6/10/2015 HDK & TIFUS Prematur dan Perdarahan 7/10/2015
29 Erawati Cililitan 21 thn smu 1 0 0 25 mngg 6/5/2015 PLR Perdarahan 7/5/2015
30

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 Sufyansori
Nip.19630705 198501 001
 LAPORAN PEMANTAUAN DETEKSI RISIKO / KOMPLIKASI MATERNAL
TAHUN 2014
PUSKESMAS : PICUNG
DESA : KADUPANDAK
Paritas Status Ibu Deteksi Dini Penanganan Tanggal Pemantauan Hasil Akhir

Masa Bisa
Ibu Tanggal Jenis Faktor Jenis Rujuk
Nifas Ditangani di
Pendidik Umur
NO Nama Ibu Alamat Lengkap Umur an G P A Bersali 1 2 3 Selamat Meninggal
(hari ke Pertamakali Risiko KomplikasI Tk.Desa/ (√)
Kehamilan n
Puskesmas
berapa) Terdeteksi (Sebutkan) (Sebutkan)
(Mngg) (√)
1 Cici Kadupandak 19 th SMP 2 1 0 9 Mngg 9/1/2014 KEK Anemia,Perdarahan,BBLR √ 13-3-2014 Ab
2 Tika Kadupandak 18 thn SMP 1 0 0 18 Mngg 5/3/2014 Umur < 18 Thn Perdarahan,Prematur √ 17-4-2014 20-6-2-14 21-7-2014 lahir
3 Neni Kadupandak 31 thn SD 3 2 0 20 Mngg 9/5/2014 Riwayat Hipertensi Perdarahan 20-6-2014 21-7-2014 22-8-2014 lahir
4 Isah Kadupandak 30 thn SD 6 4 1 11 Mngg 13/5/2014 KEK, Grande Multipara Perdarahan, BBLK 20-6-2014 AB
5 Ene Kadupandak 35 thn SMP 4 3 0 9 Mngg 13/5/2014 HT Esensial Perdarahan 20-6-2014 21-8-2014 22-9-2014 lahir
6 Eneng Kadupandak 31 thn SMP 4 2 1 8 Mngg 7/5/2014 Riwayat Abortus Perdarahan 20-6-2014 21-7-2014 21-9-2014 21-10-2014 lahir
7 Gusti Kadupandak 18 thn SMP 1 0 0 16 Mngg 20/5/2014 <19 thn Abortus, Perdarahan 20-6-2014 21-8-2014 21-9-2014 lahir
8 Tiah Kadupandak 18 thn SMP 1 0 0 8 Mngg 9/5/2014 <19 thn Abortus, Perdarahan 20-6-2014 21-7-2014 21-9-2014 21-10-2014 lahir
9 Irawati Kadupandak 19 thn SMP 1 0 0 10 Mngg 11/6/2014 < 19 THN Abortus, Perdarahan 21-7-2014 21-10-2014 11/24/2014 lahir
10 Yati Kadupandak 19 thn SD 1 0 0 12 Mngg 11/6/2014 KEK BBLR 21-7-2014 21-10-2014 11/24/2014 lahir
11 Susi Kadupandak 19 thn SMP 1 0 0 12 Mngg 11/7/2014 < 19 THN Abortus, Perdarahan 22-8-2014 AB bayi
12 Parti Kadupandak 19 thn SD 1 0 0 12 Mngg 11/7/2014 < 19 THN Abortus, Perdarahan 22-8-2014 22/12/2014 lahir
13 Ahyati kadupandak 17 thn SD 2 0 1 12 mnggu 8/8/2014 < 19 thn Abortus, Perdarahan 6/8/2014 09/10/2014 12/9/2014 1/20/2015 lahir
14 AAS kadupandak 19 trhn SD 1 0 0 7 mngg 10/10/2014 <19 thn Abortus, Perdarahan 11/8/2014 08/12/2014
15 Sunaiyah kadupandak 46 thn SD 7 6 0 20 mngg 10/9/2014 > 35 thn &Grande Perdarahan 11/11/2015 12/9/2015 1/9/2015 lahir
16 Masamah kadupandak 39 thn SD 4 3 0 12 mngg 11/12/2014 > 35 thn & Grande Perdarahan 12/12/2014 lahir
17 ST.Maryani kadupandak 18 thn SD 1 0 0 16 mngg 11/12/2014 < 19 thn Abortus, Perdarahan 12/12/2014 1/15/2015 lahir
18 Yulistiani Kadupandak 17 thn SD 1 0 0 24 MNGG 12/12/2014 < 19 thn Abortus, Perdarahan 1/20/2015 lahir
19 Sanah Kadupandak 39thn SD 5 4 0 10 Mngg 2/1/2015 HDK Perdarahan,Kejang 2/3/2015 4/12/2015
20 Suhaemi Kadupandak 19 thn SD 1 0 0 16 mngg 4/1/2015 < 19 thn Abortus, Perdarahan 2/11/2015 4/4/2015
21 Jumalah Kadupandak 19 thn SD 1 0 0 13 mngg 4/1/2015 < 19 thn Abortus, Perdarahan
22 Aas Kadupandak 37 thn SD 4 3 0 10 Mngg 4/10/2015 HDK Perdarahan,Kejang 5/4/2015 AB
23 Tantri Kadupandak 20 thn SD 2 1 0 16 mngg 4/8/2015 HDK Perdarahan,Kejang 5/4/2015
24 Sukriah Kadupandak 33 thn Ssd 3 2 0 18 Mngg 5/20/2015 HDK Perdarahan,Kejang 6/4/2015
25 Ika Kadupandak 22 thn smp 1 0 0 32 mngg 6/12/2015 PEB Perdarahan,Kejang 7/4/2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 Sufyansori
Nip.19630705 198501 001

LAPORAN PEMANTAUAN DETEKSI RISIKO / KOMPLIKASI MATERNAL

TAHUN 2014 - 2015
Puskesmas :

Paritas Status Ibu Deteksi Dini Penanganan Tanggal Pemantaian Hasil Akhir

Masa Bisa
Ibu Tanggal Jenis Faktor Jenis Rujuk
Nifas Ditangani di
Pendidik Umur
NO Nama Ibu Alamat Lengkap Umur
an G P A Bersali 1 2 3 Selamat Meninggal
n (hari ke Pertamakali Risiko KomplikasI Tk.Desa/ (√)
Kehamilan
Puskesmas
berapa) Terdeteksi (Sebutkan) (Sebutkan)
(Mngg) (√)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 LAPORAN PEMANTAUAN DETEKSI RISIKO / KOMPLIKASI MATERNAL
TAHUN 2014
PUSKESMAS : PICUNG
DESA : KOLELET
Paritas Status Ibu Deteksi Dini Penanganan Tanggal Pemantauan Hasil Akhir
Bisa
Masa
Ibu Tanggal Jenis Faktor Jenis Ditangani Rujuk
Nifas
Alamat Pendidi Umur di
NO Nama Ibu Lengkap Umur kan G P A 1 2 3 Selamat Meninggal
Bersalin (hari ke Pertamakali Risiko KomplikasI Tk.Desa/ (√)
Kehamilan
Puskesma
berapa) Terdeteksi (Sebutkan) (Sebutkan) s (√)
(Mngg)
1 Siti Fatonah Kolelet 20 thn SD 1 0 0 24 Mngg 16-1-2014 KEK Anemia,Perdarahan,BBLR √ 3/5/2014 lahir
2 Kursiah Kolelet 35 thn SD 1 0 0 8 Mngg 16-2-2014 KEK Anemia,Perdarahan,BBLR √ 7/3/2014 6/6/2014 8/8/2014 12/9/2014 lahir
3 Elis Kolelet 19 thn SMP 2 1 0 12 Mngg 10/2/2014 U < 19 Thn Perdarahan,Prematur √ 8/3/2014 8/7/2014 8/8/2014 lahir
4 Aan Kolelet 33 thn SD 2 1 0 12 Mngg 10/2/2014 KEK Anemia,Perdarahan,BBLR √ 11/3/2014 8/7/2014 8/8/2014 lahir
5 Sulastri Kolelet 18 thn SD 2 1 0 10 Mngg 10/4/2014 <19 thn Perdarahan,Prematur √ 12/5/2014 6/6/2014 12/9/2014 14-10-2014 lahir
6 Eros Kolelet 38 thn SD 5 4 0 16 Mngg 16/5/2014 HDK Perdarahan √ 6/6/2014 7/8/2014 12/9/2014 lahir
7 Warsini Kolelet 20 thn SD 1 0 0 10 Mngg 16/5/2014 KEK Anemia,Perdarahan,BBLR √ 12/6/2014 7/8/2014 8/9/2014 lahir
8 Kastinah Kolelet 32 thn SD 4 3 0 8 Mngg 10/5/2014 Multipara Perdarahan √ 12/6/2014 8/7/2014 7/8/2014 8/9/2014 lahir
9 Neni Kolelet 19 thn SD 1 0 0 28 Mngg 16/5/2014 Kaki bengkak √ 12/6/2014 9/7/2014 lahir
10 Marni Kolelet 25 thn SD 4 3 0 28 Mngg 16-6-2014 Grande Perdarahan √ 09/07/2014 7/8/2014 lahir
11 Marinah Kolelet 30 thn SD 6 4 1 20 Mngg 16-6-2014 Grande Perdarahan √ 09/07/2014 08/07/2014 12/9/2014 ibu bayi
12 Kaminah Kolelet SD 10 9 0 20 MNGG 10/10/2014 Grande Perdarahan √ 11/11/2014 15/01/2015
13 Titin Kolelet SD 4 3 0 16 MNGG 10/10/2014 Grande Perdarahan √ 11/11/2014
14 Nurbariah Kolelet 19 thn SD 1 0 0 6 MNGG 10/16/2014 < 19 thn Perdarahan,Prematur √ 11/12/2014 13/01/2015
15 Enur Kolelet 16 thn SMP 1 0 0 27 MNGG 10/20/2014 < 19 thn Perdarahan,Prematur √
16 Nesti Kolelet 17 thn SMP 1 0 0 10 MNGG 12/16/2014 < 19 thn Perdarahan,Prematur √ 12/01/2015
17 Dewi Kolelet 16 thn SD 1 0 0 16 MNGG 12/15/2014 < 19 thn Perdarahan,Prematur √ 16/01/2015
18 Tati B.Bajeng 29 thn SMP 4 3 0 10 MNGG 2/15/2015 Grande Perdarahan √ 01/03/2015
19 Ibad Kadumula 26 thn SMP 3 2 0 27 MNGG 2/15/2015 Kaki bengkak √ 01/03/2015 4/1/2015
20 Intan Kadumula 22 thn SMP 2 1 0 28 MNGG 2/15/2015 KEK Anemia,Perdarahan,BBLR √ 01/03/2015 4/1/2015
21 Nadiatun B.Bajeng 34 thn SD 2 1 0 14 MNGG 2/10/2015 KEK Anemia,Perdarahan,BBLR √ 01/03/2015
22 Sartinah B.Bajeng 20 thn SD 1 0 0 20 MNGG 2/10/2015 HDK Anemia,Perdarahan,BBLR √ 01/03/2015
23 St.Munawar Kolelet 22 thn SMA 1 0 0 12 Mngg 4/10/2015 KEK,TBC BBLR,anemia √ 4/10/2015 8/10/2015

Mengetahui
 Kepala Puskesmas

Sufyansori
Nip.19630705 198501 001
 LAPORAN PEMANTAUAN DETEKSI RISIKO / KOMPLIKASI MATERNAL
TAHUN 2014
PUSKESMAS : PICUNG
DESA : CIHERANG

Paritas Status Ibu Deteksi Dini Penanganan Tanggal Pemantaian Hasil Akhir

Masa Bisa
Ibu Nifas Tanggal Jenis Faktor Jenis Ditangani di Rujuk
Alamat Pendidika Umur
NO Nama Ibu Lengkap Umur n G P A 1 2 3 Selamat Meninggal
Bersalin (hari ke Pertamakali Risiko KomplikasI Tk.Desa/ (√)
Kehamilan
Puskesmas
berapa) Terdeteksi (Sebutkan) (Sebutkan) (√)
(Mngg)
1 Samanah Ciherang 37 thn SD 4 3 0 12 Mngg 2/4/2014 Grande multipara, >35 thn Atonia uteri √ 9/5/2014 5/8/2014 5/9/2014
2 Dumiah Ciherang 35 thn SD 3 2 0 32 Mngg 8/5/2014 KEK Retensio plasenta √ 6/10/2014 10/7/2014
3 Karna Ciherang 29 thn SD 2 1 0 20 Mngg 8/5/2014 Hipertensi Atonia uteri √ 10/06/2014 10/07/2014 5/8/2014
4 Marcana Ciherang 45 thn SD 7 6 0 12 Mngg 16/5/2014 Grande multipara, >35 thn Retensio plasenta √ 1/6/2014 07/05/2014 5/8/2014 5/9/2014
5 Emi Ciherang 40 thn SD 4 3 0 16 Mngg 16/5/2014 Grande multipara, >35 thn Retensio plasenta, Aton √ 11/06/2014 5/8/2014 10/9/2014
6 Husna Ciherang 22 thn SD 1 0 0 20 Mngg 16/5/2014 Anemia Retensio plasenta √ 10/06/2014 5/8/2014 10/9/2014
7 Sani Ciherang 39 thn SD 7 6 0 8 Mngg 7/5/2014 Grande multipara, >35 thn Retensio plasenta, Aton √ 8/6/2014 5/8/2014 09/08/2014 9/10/2014
8 Sarwiti Ciherang 33 thn SD 4 3 0 10 Mngg 7/5/2014 Grande multipara Retensio plasenta √ 8/6/2014 08/08/2014 9/9/2014
9 Emen Ciherang 40 thn SD 4 3 0 16 Mngg 10/5/2014 Grande multipara Retensio plasenta √ 11/06/2014 5/8/2014 9/9/2014
10 Yesi Ciherang 2 1 0 16 mngg 5/8/2014 < 19 thn Prdarahan √ 09/09/2014 7/6/2014 12/7/2014 lahir
11 Maenah Ciherang 35 thn Sd 5 4 0 16 mngg 10/1/2014 Grande Retensio plasenta √ 06/11/2014
12 Nining Ciherang 40 thn Sd 4 3 0 12 mngfg 12/16/2015 √ 1/16/2015
13 Enjun Ciherang 29 thn SLTA 2 1 0 28 mngg 12/7/2015 presbo √ 1/7/2015
14 Umsinah Ciherang 30 thn SD 5 2 2 8 MNGG 2/10/2015 Grande,riwayat AB replas √ 3/10/2015
15 Asnah Ciherang 28 thn SD 3 2 0 32 mngg 4/1/2015 presbo Asfiksia lahir
16 Mariah Ciherang 40 thn SD 8 7 0 24 mngg 4/8/2015 grande 6/6/2015 lahir
17 Oyoh Ciherang 39 thn SD 6 5 0 24 mngg 4/8/2015 grande 6/8/2015 lahir
18 Maira Ciherang 15 thn SD 1 0 0 12 Mngg 5/8/2015 umur < 19 thn
19

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 Sufyansori
Nip.19630705 198501 001

LAPORAN PEMANTAUAN DETEKSI RISIKO / KOMPLIKASI MATERNAL

TAHUN 2014
PUSKESMAS : PICUNG
DESA : CIHERANG

Paritas Status Ibu Deteksi Dini Penanganan Tanggal Pemantaian Hasil Akhir

Masa Bisa
Ibu Nifas Tanggal Jenis Faktor Jenis Ditangani di Rujuk
Alamat Pendidika Umur
NO Nama Ibu Lengkap Umur n G P A 1 2 3 Selamat Meninggal
Bersalin (hari ke Pertamakali Risiko KomplikasI Tk.Desa/ (√)
Kehamilan
Puskesmas
berapa) Terdeteksi (Sebutkan) (Sebutkan) (√)
(Mngg)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
 LAPORAN PEMANTAUAN DETEKSI RISIKO / KOMPLIKASI MATERNAL
TAHUN 2014
PUSKESMAS : PICUNG
Desa : Bungurcopong
3/11/2014
Paritas Status Ibu Deteksi Dini Penanganan Tanggal Pemantaian Hasil Akhir
Bisa
Ibu Masa Nifas Tanggal Jenis Faktor Jenis Ditangani di Rujuk
Alamat Umur
NO Nama Ibu Lengkap Umur Pendidikan
G P A Bersalin (hari ke Pertamakali Risiko KomplikasI Tk.Desa/ (√) 1 2 3 Selamat Meninggal
Kehamilan
Puskesmas
(Mngg) berapa) Terdeteksi (Sebutkan) (Sebutkan)
(√)
1 Siti Samah Bngr Copong19 thn SMP 2 0 1 12 Mngg 11/1/2014 KEK Anemia,Perd √ 11/3/2014 5/6/2014 12/7/2014 lahir
2 Aisah Bngr Copong20 thn SMP 3 2 0 20 Mngg 14-1-2014 KEK Anemia,Perd √ 11/3/2014 12/6/2014 lahir
3 Kokom Bngr Copong37 thn SD 5 4 0 12 Mngg 8/2/2014 Multipara Perdarahan √ 10-Mar-14 7/6/2014 12/7/2014 lahir
4 Rodiah Bngr Copong36 thn SD 5 4 0 12 Mngg 8/2/2014 Multipara Perdarahan √ 10-Mar-14 7/6/2014 12/7/2014 lahir
5 Rini Bngr Copong18 thn SD 1 0 0 20 Mngg 11/4/2014 KEK Prematur √ 11/05/2014 7/12/2014 lahir
6 Samnah Bngr Copong17 thn SD 1 0 0 12 Mngg 9/5/2014 KEK √ 7/6/2014 09/06/2014 12/9/2014 12/10/2014
7 Siti Samah Bngr Copong19 thn SMP 2 0 1 12 Mngg 11/1/2014 KEK Anemia,Perd √ 11/3/2014 5/6/2014 12/7/2014 lahir
8 Aisah Bngr Copong20 thn SMP 3 2 0 20 Mngg 14-1-2014 KEK Anemia,Perd √ 11/3/2014 12/6/2014 lahir
9 Kokom Bngr Copong37 thn SD 5 4 0 12 Mngg 8/2/2014 Multipara Perdarahan √ 10-Mar-14 7/6/2014 12/7/2014 lahir
10 Rodiah Bngr Copong36 thn SD 5 4 0 12 Mngg 8/2/2014 Multipara Perdarahan √ 10-Mar-14 7/6/2014 12/7/2014 lahir
11 Yanah B.coponh 39 thn SD 6 5 0 20 mngg 9/7/2014 Multipara √ 14-8-2014 bayi
12 Arin B.coponh 18 thn SMP 1 0 0 35 mngg 11/8/1900 KEK √ 3/9/2014 lahir
13 Purwanti B.coponh 18 thn SMP 1 0 0 14 mngg 11/8/2014 KEK √ 14-9-2014 14-10-2014
14 Satiah B.coponh 46 thn SD 10 8 1 27 mngg 5/8/2014 Multipara √ 3/9/2014 5/10/2014
15 Ani B.coponh 41 thn SD 4 3 0 24 mngg 8/9/2014 Multipara √ 14-9-2014 14-10-2014
16 Enih B.coponh 38 thn SD 4 3 0 12 mnggu 9/8/2014 Multipara √ 14-9-2014 14/12/2014 1/22/2015
17 Mimin B.Copong 37 thn SD 1 0 0 32 mngg 9/10/2014 hipertenai √ 9/12/2014 10/12/2014
18 Ati B.Copong 26 thn SMP 1 0 0 12 mngg 9/10/2014 KEK √ 10/9/2014 16/01/2015 4/10/2015
19 oom B.Copong 26 thn SMP 3 2 0 4 mngg 9/10/2014 KEK √ 10/9/2014 21/01/2015 01/02/2015 4/11/2015
20 Amira B.Copong 17 thn SMP 1 0 0 12 mngg 10/14/2014 KEK √ 09/11/2014 02/02/2015 4/12/2015
21 Imas B.Copong 18 thn SMA 1 0 0 6 mngg 10/12/2014 KEK √ 11/13/2014 13/01/2015 03/02/2015 4/13/2015
22 septiana B.Copong 16 thn SD 1 0 0 5 mngg 1/5/2015 < 19 thn √ 1/14/2015 04/02/2015 4/14/2015
23 Ebah B.Copong 30 thn SD 5 4 0 16 mngg 1/5/2015 GRANDE √ 1/20/2015
24 Ela B.Copong 23 thn SMA 1 0 0 10 mngg 1/13/2015 KEK √ 1/17/2015 2/5/2015 4/15/2015
25 aas B.Copong 35 thn SD 6 4 1 12 mngg 1/13/2015 GRANDE √ 1/19/2015
26 Suah B.Copong 36 thn SD 4 2 1 15 mngg 1/12/2015 Multipara √ 1/12/2015
27 Aspah B.Copong 31 thn SD 3 2 0 12 MNGG 2/14/2015 KEK BBLR √ 2/17/2015 8/11/2015
28 Enong B.Copong 41 thn SD 8 6 1 22 MNGG 3/14/2015 KEK BBLR √ 4/16/2015 5/1/2015 6/3/2015
29 Inah B.Copong 29 thn SMP 3 2 0 18 MNGG 6/16/2015 KEK BBLR √ 7/17/2015
30

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 Sufyansori
Nip.19630705 198501 001
 LAPORAN PEMANTAUAN DETEKSI RISIKO / KOMPLIKASI MATERNAL
TAHUN 2014
PUSKESMAS : PICUNG
DESA : PASIR SEDANG
3/11/2014
Paritas Status Ibu Deteksi Dini Penanganan Tanggal Pemantaian Hasil Akhir
Bisa
Alamat Umur Ibu Masa Nifas Tanggal Jenis Faktor Jenis Ditangani di Rujuk
NO Nama Ibu Umur Pendidikan
Lengkap G P A Kehamilan Bersalin (hari ke Pertamakali Risiko KomplikasI Tk.Desa/ (√) 1 2 3 Selamat Meninggal
Puskesmas
(Mngg) berapa) Terdeteksi (Sebutkan) (Sebutkan)
(√)
1 Sunaeni Ps.Sedang 30 thn SD 3 2 0 24 Mngg 10/1/2014 PTT Perdarahan √ ibu bayi
2 Eva Ps.Sedang 19 thn SMP 1 0 0 12 Mngg 16-1-2014 KEK Anemia,Perd √ 16-3-2014 16-5-2014 16-6-2014 lahir
3 Evi Ps.Sedang 20 thn SMP 1 0 0 40 Mngg 16-2-2014 IUFD + SerotiInfeksi √ ibu bayi
4 Amnah Ps.Sedang 35 thn SD 3 1 1 35 Mngg 19-2-2014 HDK PEB / Eklamsi √ ibu+bayi
5 Asih Ps.Sedang 18 thn 1 0 0 12 Mngg 3/4/2014 <19 thn Anemia,Perd √ 16/5/2014 7/8/14 9/9/2014 lahir
6 Uus Ps.Sedang 21 thn 2 0 0 12 Mngg 14/4/2014 HEG Anemia, Dehidrasi √ 16/5/2014 09/09/2014 9/10/2014
7 Halimah Ps.Sedang 18 thn 1 0 0 24 Mngg 7/5/2014 <19 thn Anemia 16/6/2014 08/07/2104 7/8/2014 lahir
8 Awanah Ps.Sedang 33 thn 5 4 0 36 Mngg 7/5/2014 Grande multiPerdarahan 16/6/2014 lahir
9 Amah Ps.Sedang 34 thn 5 4 0 20 Mngg 7/5/2014 Grande multiPerdarahan 20/6/2014 08/07/2014 7/8/2014 lahir
10 Nurlela Ps.Sedang 19 thn 1 0 0 12 Mngg 7/5/2014 Usia 19 thn Anemia 20/6/2014 08/07/2014 09/09/2014 9/10/2014
11 Iroh Ps.Sedang 40 thn 2 1 0 24 Mngg 7/5/2014 >35 thn Perdarahan 20/6/2014 12/07/2014 12/8/2013 lahir bayi
12 Minah Ps.Sedang 19 thn 1 0 0 18 Mngg 10/5/2014 Usia 19 thn Anemia 21/6/2014 09/09/2014 9-10-20104 lahir
13 Mega Ps.Sedang 18 thn 1 0 0 8 Mngg 19/5/2014 <19 thn Anemia 21/6/2014 12/07/2014 10/11/2014 11/20/2014
14 Vina Ps.Sedang 18 thn 1 0 0 12 Mngg 19/5/2014 <19 thn Anemia 21/6/2014 12/72014 09/09/2014 10/11/2014 lahir
15 Epi Ps.Sedang 30 thn 5 2 2 20 Mngg 19/5/2014 Grande multiPerdarahan 23/6/2014 15-7-2014 8/12/2014 lahir
16 Fitri Ps.Sedang 28 thn 2 1 0 12 Mngg 10/5/2014 KEK IUGR 23/6/2014 15-7-2014 15-9-2014 11/10/2014 lahir
17 Deti Ps.Sedang 20 thn 2 1 0 10 mngg 13-5-2014 KEK 23-6-2014 15-7-2014 16-9-2014 16-10-2014 lahir
18 Marwiah Ps.Sedang 35 thn 4 3 0 10 mngg 10/7/2014 KEK 16-7-2014 12/8/14 04/11/2014 12/2/2014
19 Marsinah Ps.Sedang 40 thn 6 3 2 24 mngg 8/7/2014 > 35 THN 16-7-2014 20/8/2014 16-9-2014 lahir
20 Herni Ps.Sedang 19 thn 1 0 0 16 mngg 2/7/2014 > 40 THN 16-7-2014 16-10-2014 11/4/2014 lahir
21 Eka Ps.Sedang 18 thn 1 0 0 10 mngg 2/7/2014 < 19 THN 20-8-2014 07/11/2014 12/2/2014 lahir
22 Atikah Ps.Sedang 35 thn 3 2 0 30 mngg 19-7-2014 < 19 THN 20-8-2014 16-9-2014 ibu&bayi
23 Novi Ps.Sedang 19 thn 1 0 0 20 mngg 19-7-2014 HDK 20-9-2014 20-9-2014 16-10-2014 Lahir
24 Devi Ps.Sedang 18 thn 1 0 0 8 mngg 19-7-2014 < 19 THN 22-8-2014 20-9-2014 07/11/2014 12/2/2014 Lahir
25 Nina Ps.Sedang 19 thn 1 0 0 16 mngg 8/7/2014 < 19 THN 22-8-2014 07/11/2014 12/8/2014 Lahir
26 St.Komariah Ps.Sedang 29 thn 5 3 1 8 mngg 2/7/2014 Grande 23-8-2014 20-9-2014 08/12/2014 Lahir
27 Maryati Ps.Sedang 24 thn 4 3 0 16 mngg 14-7-2014 KEK 23-9-2014 11/11/2014 12/8/2014 Lahir
28 Dede Ps.Sedang 19 thn 1 0 0 28 mngg 19-7-2014 <19nthn 23-9-2014 22-10-2014 Lahir
29 Rika Ps Sedang 17 thn 1 0 0 12 mngg 9/9/2014 <19 thn 9/10/2014 1/6/2015 Lahir
30 korsiah Ps.Sedang 18 thn 1 0 0 20 mngg 9/9/2014 < 19 thn 9/10/2014 11/10/2014 Lahir
31 Juhariah Pa.Sedang 35 thn 6 5 0 17 mngg 18-9-2014 Grande 18/10/2014 11/18/2014 Lahir
32 Sukanah Ps.Sedang 37 thn 5 1 3 16 mngg 18-9-2014 Grande 18/10/2014 12/18/2014 1/7/2015 Lahir
33 Nia Ps.Sedang 19 thn 1 0 0 19 mngg 3/9/2014 < 19 thn 3/10/2014 11/3/2014 Lahir
34 Samah Ps.Sedang 38 thn 7 4 2 7 mngg 9/3/2014 GRANDE 11/3/2014 1/8/2015 Lahir
35 Susi Ps.Sedang 15 thn 1 0 0 8 mngg 10/1/2014 < 19 thn 11/1/2014 1/10/2015 Lahir
36 Yulianti Ps.Sedang 18 thn 1 0 0 8 mngg 10/4/2014 < 19 thn 11/4/2014 1/14/2015 Lahir
37 Imas Ps.Sedang 25 thn 5 2 2 20 mngfg 10/1/2014 MULTI 12/1/2014 LAHIR
38 Kartini Ps.Sedang 17 thn 1 0 0 10 mngg 11/19/2014 < 19 thn 12/19/2014 1/15/2015
39 Fitri Ps.Sedang 15 thm 1 0 0 12 mngg 11/19/2014 < 19 thn 12/19/2014 1/15/2015
40 Enur Ps.Sedang 16 thn 1 0 0 16 mngg 11/19/2014 < 19 thn 1/17/2015
41 Junah Ps.Sedang 35 thn 3 2 0 8 mngg 12/10/2014 KEK 1/18/2015 4/18/2015
42 Rodiah Ps.Sedang 39 thn 5 4 0 12/10/2014 > 35 THN 1/21/2015
43 Yanti Ps.Sedang 17 thn 1 0 0 12 mngg 12/13/2014 < 19 thn 1/22/2015
44 Inah Ps.Sedang 18 thn 1 0 0 8 mngg 12/18/2014 < 19 thn 1/21/2015
45 Sri Ps.Sedang 18 thn 2 0 0 12 mngg 1/10/2015 < 19 thn 1/24/2015
46 Mela Ps.Sedang 18 thn 1 0 0 8 mngg 1/7/2015 < 19 thn 1/27/2015 Lahir
47 Heri Ps.Sedang 50 thn SD 11 8 2 20 MNGG 2/12/2015 GRANDE MULTI 2/12/2015
48 Sukmaenah Ps.Sedang 28 thn SD 2 1 0 32 MNGG 2/12/2015 PRESBO 2/12/2015 Lahir
49 Yuyun Ps.Sedang 18 thn SD 1 0 0 20 MNGG 2/11/2015 < 19 thn 2/11/2015
50 Nurhayati Ps.Sedang 18 thn SD 1 0 0 8 MNGG 2/4/2015 < 19 thn 2/11/2015
51 Aas Ps.Sedang 17 thn SD 1 0 0 24 MNGG 2/9/2015 < 19 thn 2/4/2015
52 Anisa Ps.Sedang 21 thn SD 1 0 0 36 MNGG 2/19/2015 KEK 4/19/2015
53 Sukmiunah Ps.Sedang 39 thn SD 11 8 2 12 mngg 4/11/2015 grandfe 5/11/2015
54 Lia Ps.Sedang 17 thn SD 1 0 0 8 mngg 4/13/2015 < 19 thn 5/13/2015
55 Jumlah Ps.Sedang 16 thn SD 1 0 0 8 mngg 4/10/2015 < 19 thn 5/10/2015
56
57
58
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Sufyansori
Nip.19630705 198501 001
 LAPORAN PEMANTAUAN DETEKSI RISIKO / KOMPLIKASI MATERNAL
TAHUN 2014
PUSKESMAS : PICUNG
DESA : PASIR PANJANG
3/11/2014
Paritas Status Ibu Deteksi Dini Penanganan Tanggal Pemantaian Hasil Akhir

Bisa
Ibu Masa Nifas Tanggal Jenis Faktor Jenis Ditangani di Rujuk
Alamat Umur
NO Nama Ibu Lengkap Umur Pendidikan
G P A 1 2 3 Selamat Meninggal
Bersalin (hari ke Pertamakali Risiko KomplikasI Tk.Desa/ (√)
Kehamilan
Puskesmas
berapa) Terdeteksi (Sebutkan) (Sebutkan) (√)
(Mngg)
1 Ati Ps.Panjang 28 thn SD 2 1 0 36 Mngg 15-3-2014 Lintang Tdk bisa lahir normal √ 16-4-2014 lahir
2 Nia Ps.Panjang 28 thn SD 2 1 0 28 Mngg 11/3/2014 PLR Tdk bisa lahir normal √ 16-4-2014 lahir
3 Rosita Ps.Panjang 21 thn SD 1 0 0 20 Mngg 11/4/2014 KEK Prematur √ 20/5/2014 20/6/2014 18-7-2014
4 Anis Ps.Panjang 20 thn SD 1 0 0 16 Mngg 11/4/2014 KEK Prematur √ 20/5/2014 18-7-2014 18-8-2014 lahir
5 Eni Ps.Panjang 28 thn SD 2 1 0 24 Mngg 11/4/2014 Hipertensi Eklamsi √ 16/4/2014 20/5/2014 20/6/2014 lahir
6 Tinah Ps.Panjang 21 thn SD 3 0 2 24 Mngg 8/4/2014 KEK Prematur √ 16/4/2014 20/5/2014 20/6/2014 lahir
7 Erna Ps.Panjang 34 thn SD 4 3 0 20 Mngg 16/4/2014 KEK Prematur √ 20/5/2014 20/6/2014 28-7-2014 lahir
8 Atikah Ps.Panjang 36 thn SD 4 3 0 20 Mngg 10/5/2014 >35 thn Perdarahan √ 20/6/2014 28-7-2014 18-8-2014 lahir
9 Yani Ps.Panjang 15 thn SD 1 0 0 20 Mngg 14/5/2014 <19 thn Prematur, BBLR √ 20/6/2014 28-7-2014 18-8-2014 lahir
10 Meta Ps.Panjang 18 thn SMP 1 0 0 12 mngg 11/7/2014 < 19n thn PERDARAHAN √ 20-9-2014 20/12/2014 10-1-158
11 Rumi Ps.Panjang 35 thn SD 7 5 1 12 mngg 11/7/2014 >35 thn,muktPERDARAHAN √ 20-9-2014 bayi
12 Yayah Ps.Panjang 18 thn SD 1 0 0 24 mngg 8/7/2014 < 19 thn PERDARAHAN √ 20-9-2014 10/10/2014
13 Eros Ps.Panjang 17 thn SD 1 0 0 16 mngg 12/8/2014 <19 thn PERDARAHAN √ 16-9-2014 12/11/2014 12/12/2014
14 Ciah Ps.Panjang 18 thn SMP 1 O 0 8 mngg 9/10/2014 < 19 THN PERDARAHAN √ 10/9/2014 1/15/2015
15 Ayu Ps.Panjang 18 thn SD 1 O 0 8 mngg 10/9/2014 KEK Prematur √ 11/10/2014 2/4/2015 4/4/2015
16 Meli Ps.Panjang 20 thn SD 1 O 0 4 mngg 10/9/2014 KEK Prematur √ 11/9/2014 12/10/2014 2/7/2015 4/7/2015
18 Adel Ps.Panjang 18 thn SD 1 0 0 24 mngg 11/10/2014 < 19 thn PERDARAHAN √ 12/10/2014 1/16/2015
19 Titin Ps.Panjang 18 thn SD 1 0 0 8 mngg 11/6/2014 KEK Prematur √ 12/10/2014 1/22/2015 2/10/2015 4/10/2015
20 Maryati Ps.Panjang 21 thn SD 2 0 1 12 MNGG 1/6/2015 KEK Prematur √ 3/4/2015 5/9/2015 6/3/2016
21 Mimin Ps.Panjang 19 thn SMP 1 0 0 8 MNGG 1/10/2015 KEK Prematur √ 3/10/2015 5/2/2015 6/5/2015 7/3/2015
22 Euis Ps.Panjang 30 thn SMP 3 2 0 20 MNGG 1/10/2015 CPD IUFD √ 3/7/2015
23 Rani Ps.Panjang 16 thn SMP 1 0 0 20 mngg 4/15/2015 < 19 thn PERDARAHAN √
24 Nureiah Ps.Panjang 18 thn SMP 1 0 0 20 mngg 4/6/2015 < 19 thn PERDARAHAN √ 5/7/2015
25 Sani Ps.Panjang 33 thn SMP 3 2 0 16 mngg 4/10/2014 HDK perdarahan √ 7/5/2015 6/8/2015
26 Rini Ps.Panjang 19 thn SMP 1 0 0 8 mngg 5/10/2015 < 19 thn PERDARAHAN √ 6/10/2015 7/10/2015
27 Ratna Ps.Panjang 22 thn SMP 1 0 0 12 mngg 6/16/2015 KEK BBLR √ 7/16/2015
28
29

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Sufyansori
Nip.19630705 198501 001
 LAPORAN PEMANTAUAN DETEKSI RISIKO / KOMPLIKASI MATERNAL
TAHUN 2014
PUSKESMAS : PICUNG
DESA : KADUBERA
3/11/2014
Paritas Status Ibu Deteksi Dini Penanganan Tanggal Pemantaian Hasil Akhir

Bisa
Ibu Masa Nifas Tanggal Jenis Faktor Jenis Rujuk
Ditangani di
NO Nama Ibu Alamat Lengkap Umur Pendidikan Umur
G P A 1 2 3 Selamat Meninggal
Bersalin (hari ke Pertamakali Risiko KomplikasI Tk.Desa/ (√)
Kehamilan
Puskesmas
berapa) Terdeteksi (Sebutkan) (Sebutkan)
(Mngg) (√)
1 Sayi Kadubera 32 thn SD 3 2 0 32 Mngg 18/1/2014 KEK 10/3/2014 21/5/2014 06/07/2014 7/7/2014 lahir
2 Enah Kadubera 43 thn SD 10 9 0 32 Mngg 10/4/2014 Grandemulti,>35 thn,Presbo 21/5/2014 06/07/2014 10/7/2014 lahir
3 Sarah Kadubera 32 thn SD 8 4 3 24 Mngg 8/5/2014 Grande multipara 20/6/2014 10/07/2014 10-8-201`4 lahir
4 Surnah Kadubera 42 thn SD 3 2 0 32 Mngg 11/5/2014 Grande multipara 23/6/2014 lahir
5 Sarmiah Kadubera 41 thn SD 3 2 0 24 Mngg 16/5/2014 >35 thn 23/6/2014 10/07/2014 lahir
6 Yanti Kadubera 18 thn SD 1 0 0 16 Mngg 16/5/2014 <19 thn 23/6/2014 09/09/2014 10/10/2014 lahir
7 Enur Kadubera 18 thn SD 1 0 0 24 Mngg 21/5/2014 <19 thn 24/6/2014 13-7-2014 10/8/2014 lahir
8 Nuraeni Kadubera 17 thn SD 1 0 0 12 Mngg 21/5/2014 <19 thn 24/6/2014 13-7-2014 10/10/2014 11/21/2014
9 Lasmi Kadubera 18 thn SD 2 0 1 28 Mngg 21/5/2014 <19 thn 24/6/2014 13-7-2014 lahir
10 Kurtiah Kadubera 18 thn Sd 1 0 0 12 mnggu 18-7-2014 < 18 tyhn 10/8/2014 AB
11 Kadubera 16 thn SMP 1 0 0 12 mngg 18-8-2014 <19 thn 16-9-2014 18/12/2014
12 Misnah Kadubera 35 thn SD 7 5 1 12 mngg 10/17/2014 grande 17/11/2014
13 Sri Kadubera 30 thn SD 6 4 1 12 mngg 10/17/2014 grande 17/11/2014
14 Syifa Kadubera 18 thn SMP 1 0 0 12 mngg 10/21/2014 <19 thn 21/11/2014
15 Mutmainah Kadubera 18 thn SMP 1 0 0 12 mngg 10/23/2014 <19 thn 23/11/2014
16 Unah Kadubera 17 thn SD 1 0 0 12 mngg 11/18/2014 <19 thn 18/12/2014
17 Umiasih Kadubera 18 thgn SD 1 0 0 12 mngg 11/18/2014 <19 thn 18/12/2014
18 Anis Kadubera 17 thn SD 1 0 0 12 mngg 11/18/2014 <19 thn 18/12/2014
19 Etin Kadubera 19 thn SD 1 0 0 12 mngg 12/10/2014 <19 thn 10/01/2015
20 Bayinah Kadubera 19 thn SD 1 0 0 16 MNGG 2/1/2015 <19 thn 01/03/2015
21 Raminah Kadubera 35 thn SD 5 4 0 20 MNGG 2/16/2015 grande 16/03/2015
22 Neneg Kadubera 32 thn SD 5 4 0 16 MNGG 2/1/2015 grande 01/03/2015
23 Lina Kadubera 29 thn SMP 6 5 0 16 MNGG 2/16/2015 grande 16/02/2015
24 Sumiati Kadubera 18 thn SD 1 0 0 12 MNGG 3/16/2015 <19 thn 16/03/2015
25 Sariah Kadubera 40 thn SD 5 4 0 20 MNGG 3/18/2015 grande 06/03/2015
26 Kamah Kadubera 26 thn SD 4 3 0 20 MNGG 3/20/2015 grande 09/03/2015
27 Karwati Kadubera 15 thn SD 1 0 0 12 MNGG 4/20/2015 <19 thn 12/03/2015
28 Rasti Kadubera 38 thn SD 6 4 1 16 MNGG 4/10/2015 grande 04/04/2015
29 Rawiyah Kadubera 38 thn SD 4 3 0 12 MNGG 4/6/2015 grande 07/04/2015
30 Indah Kadubera 15 thn SD 1 0 0 12 MNGG 4/18/2015 <19 thn 10/04/2015
31 Kuriah Kadubera 39 thn SD 5 4 0 16 MNGG 5/14/2015 grande 10/06/2015
32
33
34
35
36
37
38

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Sufyansori
Nip.19630705 198501 001
 LAPORAN PEMANTAUAN DETEKSI FAKTOR RISIKO / KOMPLIKASI NEONATAL
TAHUN 2014
PUSKESMAS : PICUNG

Deteksi Dini Penanganan Tanggal Pemantauan Hasil Akhir

Umur Pekerjaan Pendidikan Jarak
NO Nama Alamat Lengkap Tanggal Jenis Faktor Jenis Bisa ditangani di Rujuk

Pertamakali Risiko Komplikasi Tk.Desa/ 1 2 3 Selamat Meninggal

(jam/Hari) Ayah Ibu Persalinan (√)
Terdeteksi (sebutkan) (Sebutkan) Puskesmas(√)
1 An.Hariza Kadubera 23 Hari 2/6/2015 BBLR √ 2/7/2015
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 LAPORAN PEMANTAUAN DETEKSI RISIKO / KOMPLIKASI MATERNAL
TAHUN 2014
PUSKESMAS : PICUNG
DESA : GANGGAENG
3/11/2014
Paritas Status Ibu Deteksi Dini Penanganan Tanggal Pemantaian Hasil Akhir

Bisa
Ibu Masa Nifas Tanggal Jenis Faktor Jenis Ditangani di Rujuk
Alamat Umur
NO Nama Ibu Lengkap Umur Pendidikan
G P A 1 2 3 Selamat Meninggal
Bersalin (hari ke Pertamakali Risiko KomplikasI Tk.Desa/ (√)
Kehamilan
Puskesmas
berapa) Terdeteksi (Sebutkan) (Sebutkan) (√)
(Mngg)
1 Anah Ganggaeng 32 thn SD 5 3 1 12 Mngg 10/1/2014 Grande multipara √ 17-3-2014 8/5/2014 10/6/2014 lahir
2 Adah Ganggaeng 36 thn SD 3 2 0 12 Mngg 10/2/2014 Keluar darah pervaginam √ 17-3-2014 8/5/2014 10/6/2014 lahir
3 Danna Ganggaeng 24 thn SMP 2 1 0 12 Mngg 10/3/2014 Jarak kehamilPerdarahan √ 17-4-2014 17-8-2014 17-9-2014 lahir
4 Iin Ganggaeng 25 thn SD 3 1 1 20 Mngg 10/4/2014 Riwayat Abortus 17/4/2014 Abortus
5 Salimah Ganggaeng 38 thn SMA 6 3 2 7 Mngg 8/5/2014 Grandemulti,Riwayat AB 10/6/2014 10/7/2014 10/10/2014 11/10/2014
6 Sahati Ganggaeng 32 thn SMA 4 2 1 7 Mngg 8/5/2014 Grandemulti,Riwayat AB 10/6/2014 10/07/2014 AB
7 Yayah Ganggaeng 33 thn SD 5 3 1 28 MNGG 14-7-2014 Grande 14-8-2014 14-9-2014
8 Nurhayati Ganggaeng 35 thn SD 3 2 0 12 mnggu 14-7-2015 Grande 14-8-2014 14-9-2014 11/12/2014
9 Ani Ganggaeng 19 thn SD 1 0 0 28 mngg 14-7-2016 KEK 14-8-2014 14-9-2014
10 Marsiti Ganggaeng 20thn SD 2 1 0 8 mngg 12/8/2014 KEK 12/9/2014 12/10/2014 lahir
11 Ambay ganggaeng 36 thn SD 7 6 0 8 mngg 9/10/2014 Grande 11/12/2014 12/16/2014 ibu bayi
12 KOKOM ganggaeng 39 THN SD 9 6 3 16 mngg 11/10/2014 Grande 12/12/2014
13 Saniah ganggaeng 19 thn SD 1 0 0 16 mngg 12/9/2014 KEK 1/9/2015 2/5/2015
14 Sapinah ganggaeng 18 thn SD 1 0 0 16 mngg 2/16/2015 usia < 19 thn 3/16/2015
15 Herni ganggaeng 19 thn SD 1 0 0 24 mngg 2/16/2015 usia < 19 thn 3/16/2015
16 Erum ganggaeng 20 thn SD 1 0 0 32 mngg 3/9/2015 gangguan jiwa 4/9/2015 6/16/2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Sufyansori
Nip.19630705 198501 001