DATA PEMERIKSAAN CALON JAMAAH HAJI TAHUN 2018 PUSKESMAS KEBUMEN II

PER DESEMBER TAHUN 2017

TANGGAL USIA S.D TGL

NO NAMA ALAMAT DESEMBER PEMERIKSAAN NO.KONTAK NO.KTP
LAHIR 2017 AWAL

1 MOHAMAD FAUZI ABDURROHMAN ADUIKARSO RT03.01 30-11-1969 48 12-12-2017 082 221 172 969 330 512 301 169 000 3

2 ASRI DWI ASTUTI ADIKARSO RT.01/05 03-08-1966 51 12-12-2017 081 391 648 809 330 512 430 866 000 2

3 BAMBANG SUPRIYANTO SISWOHARJONO ADIKARSO RT.01/05 26-06-1963 54 12-12-2017 081 391 648 809 330 512 260 663 000 3

4 PUDJO SUYUD RUWI ADIKARSO RT 01/01 10-01-1958 59 12-12-2017 081 327 010 677 330 512 100 158 000 7

5 RATIH WINARTI WAHID MOCHAMAD TACHDJUDIN ADIKARSO RT 01 RW 01 15-05-1962 55 12-12-2017 087 737 986 010 330 512 550 561 000 4

6 SRI DARODJATI MARSUM SISWO PRANOTO ADIKARSO RT. 02. 01 05-01-1958 59 12-12-2017 081 329 090 058 330 512 450 158 000 1

7 DENI MUKHOFIFI MUHTADIN DEPOKREJO RT.03/03 - - - ditunda tahun berikutnya -

8 AKHMAD SIDIK DULAH MASNGUD DEPOKREJO RT 04 RW 01 24-04-1967 50 12-12-2017 081 915 064 175 330 512 240 467 000 3

9 MUSRIFAH DULAH MANGSUD DEPOKREJO RT. 04. 01 14-05-1939 78 12-12-2017 081 915 064 175 330 512 540 539 000 1

10 SRI HARYATI SAERI NURYA PAWIRA DEPOKREJO RT 04 RW 01 12-03-1969 48 12-12-2017 081 327 191 829 330 512 520 369 000 5

11 TRIANA SOKHIFAH HUMDARI ABDUL JAMAL DEPOKREJO RT 02 RW 02 13-03-1978 39 12-12-2017 087 732 871 178 367 106 530 378 000 4

12 SITI MAKMUROH MUKHAMAD SALIMI DEPOKREJO RT.03/01 22-09-1967 50 12-12-2017 081 548 858 192 330 512 620 967 000 2

13 MOKHAMAD SODIRIN SAERI DEPOKREJO RT.03/01 20-08-1966 51 12-12-2017 081 542 875 422 330 512 200 866 000 2

14 SRININGSIH AMAD SAMSUDIN DEPOKREJO RT 02 RW 01 27-07-1977 40 12-12-2017 081 806 235 177 330 512 670 777 001 2

15 SUMEDI DULMUNGIN KASTAWI DEPOKREJO RT 04 RW 03 07-02-1958 59 12-12-2017 087 882 158 429 317 304 180 563 001 3
16 JAKIYAH DOMOREJO MADROHMAN DEPOKREJO RT 04/03 21-06-1960 57 12-12-2017 087 882 158 429 330 512 610 660 000 2

17 NOFI SUGIYANTO SUKRON DALMUJI JATISARI 01RW 01 12-11-1981 36 16-12-2017 087 728 692 244 330 512 121 181 000 4

18 SUJANGI DULAH MAKMUR JATISARI RT 13 RW 03 29-11-1960 57 13-12-2017 085 283 489 034 330 512 291 160 000 3

19 SITI KHOTIMAH AHMADI DULMUNGIN JATISARI RT 13RW 003 03-08-1965 52 13-12-2017 085 283 489 034 330 512 430 865 000 3

20 MARSIDAH DULAH HAMDI MADSIS JATISARI RT.12/03 07-08-1955 62 13-12-2017 081 327 461 489 330 512 470 855 000 5

21 IKA PARMAWATI SUPARIYO JATISARI RT 01 RW 01 09-05-1981 36 16-12-2017 087 728 692 244 330 512 490 581 000 5

22 MAD KOSIM JAELANI SANKARJA JATISARI RT. 03.01 21-07-1961 56 16-12-2017 087 715 097 696 330 512 210 761 000 4

23 SUPRIYATI KHALIRI MAGASMIN JATISARI RT. 03. 01 07-07-1969 48 16-12-2017 087 715 097 696 330 512 470 769 001 0

24 MARGONO HADI PRAYITNO JATISARI RT.04/01 24-12-1949 67 13-12-2017 085 842 117 162 330 512 241 249 000 1

25 SOTIAH MAD SURIPTO MAD SIROD DS.JATISARI RT 04RW 01 31-12-1958 58 13-12-2017 085 842 117 162 330 512 711 258 002 6

26 IMAM CHUMSOSI MOHAMAD MATORI JATISARI RT.02/01 28-12-1949 67 13-12-2017 085 291 601 773 330 512 281 249 000 2

27 SITI KHODIJAH ALI ZEN SANUSI JATISARI RT.02/01 01-01-1960 57 13-12-2017 085 291 601 773 330 512 501 058 000 4

28 SITI SODIAH DULJALAL WANGSADRANA JATISARI RT 02 RW 02 10-01-1949 68 13-12-2017 087 732 911 945 330 512 500 149 000 1

29 MARSITI NURSODIK IKSAN KALIBAGOR RT.01/02 30-07-1966 51 13-12-2017 081 327 944 865 330 512 410 460 000 2
proses keberangkatan
30 MOCHAMMAD FATIKHUL UMAM KALIREJO RT 03/05 - - - pindah semarang -

31 NURODIN SUMARJO MADMURNI KALIREJO RT 03 RW 01 16-07-1962 55 13-12-2017 081 804 875 043 330 512 160 762 000 1

32 SITI KHAFSOH ABU TOLIB RAIS KALIREJO 03/01 17-07-1943 74 13-12-2017 081 804 875 043 330 512 410 743 034 7

33 KAMISAH SANASRIP NURYADI WANGSA KALIREJO RT 03/01 10-05-1959 58 13-12-2017 081 910 868 121 330 512 500 559 900 6

34 NINING SETYOWATI MOHAMAD SYUKUR KALIREJO RT 02 RW 03 14-04-1967 50 13-12-2017 087 728 588 451 330 512 540 467 000 4
35 MAS KHUMSOSI ALI AMZAH KALIREJO RT 01 RW 04 12-06-1976 41 13-12-2017 081 769 342 47 330 512 120 676 000 7

36 SRI MIYATI SYARIFUDIN BRAHIM KALIREJO RT 041RW 04 17-01-1987 30 13-12-2017 087 646 790 4 330 512 570 183 000 1

37 WARSO RANUWIYADI SANWIKARTA KALIREJO RT 01 RW 02 31-12-1969 47 13-12-2017 085 227 470 757 330 512 311 269 000 9

38 MOCHAMAD NADIR SUHLANI ROWOREJO RT 03 RW 01 01-06-1969 48 16-12-2017 087 778 667 604 330 512 010 669 000 1

39 SUMIYATI MAJUDI NGALI ROWOREJO RT 02 RW 01 01-07-1962 55 12/16/2017 085 966 257 520 330 512 410 762 013 9

40 SUMARNO MAD NGAMAR ROWOREJO RT. 02. 01 01-07-1957 60 12/16/2017 085 966 257 520 330 512 010 757 011 2

41 MUHAMMAD YUSUF SETIAWAN SELANG RT.02/09 18-07-1971 46 12/16/2017 081 328 021 164 330 512 180 771 000 2

42 SITI HASANA TUTI HAMIYAH SELANG RT.02/09 28-01-1971 46 12/16/2017 081 328 060 839 330 512 680 171 000 2

43 TEGUH RAHARDJO TIRTO SUTIKNO SELANG RT.02/06 14-05-1947 70 12/16/2017 087 728 588 451 330 512 140 547 000 4

44 SITI AMINAH ABDULMUNGIN MADERJA SELANG RT.02/06 12-03-1947 70 12/16/2017 087 728 588 451 330 512 520 347 000 3

45 ALIF IRFA'I SUPARDI TANAHSARI RT 02/01 14-03-1976 41 12/16/2017 081 326 807 472 330 512 140 376 000 3

46 KURNIASIH DEMAN BAHRUN TANAHSARI RT 02/01 16-10-1976 41 12/16/2017 081 328 755 147 330 512 561 076 0002

47 SANTURI MADMAKSUM MADROHMIN TANAHSARI RT. 03. 01 12-10-1948 69 12/16/2017 085 329 498 207 330 512 121 048 000 1

48 ROSIYAH MADKANAN SANURJA WONOSARI RT.02/01 01-11-1968 49 12/16/2017 087 837 961 043 330 512 411 168 000 1

49 CHANIFUDIN DULAH SUKUR WONOSARI RT 04 RW 04 15-06-1961 56 12/16/2017 087 839 932 553 330 512 150 661 000 5

50 KRISMIATI SUBARJO SOBARI WONOSARI RT 04RW 04 30-04-1970 47 12/16/2017 087 715 322 411 330 512 700 470 000 3

51 SLAMET RIYADI DARIYO WONOSARI RT 06 RW 01 14-04-1973 44 12/16/2017 081 706 019 43 330 512 140 473 000 2

52 SITI MUKASIH MOCH.SOLEH ARGOPENI RT 01 RW 02 10-05-1960 57 1/27/2018 085 729 648 017 330 512 500 560 000 2

53 SUTRIMAH HASAN ASYNGARI SELANG RT 01 RW 02 05-11-1970 47 1/27/2018 087 837 970 882 330 512 451 170 000 9
54 RUSTIADI MAD NASIR SELANG RT 01 RW 02 04-01-1969 49 1/27/2018 087 837 970 882 330 512 040 169 000 2
DAFTAR HADIR
Pengukuran Kebugaran Jasmani Calon Jamaah Haji Tahun 2018
Pada tanggal : 02-02-2018
Kegiatan : Pembinaan Upaya Kesehatan Kerja dan Olahraga

NO NAMA ALAMAT RUMAH KECAMATAN TANDA TANGAN

1 MOHAMAD FAUZI ABDURROHMAN ADUIKARSO RT03.01 KEBUMEN 1 ……………

2 ASRI DWI ASTUTI ADIKARSO RT.01/05 KEBUMEN 2 ……………

3 BAMBANG SUPRIYANTO SISWOHARJONO ADIKARSO RT.01/05 KEBUMEN 3 ……………

4 PUDJO SUYUD RUWI ADIKARSO RT 01/01 KEBUMEN 4 ……………

5 RATIH WINARTI WAHID MOCHAMAD TACHDJUDIN ADIKARSO RT 01 RW 01 KEBUMEN 5 ……………

6 SRI DARODJATI MARSUM SISWO PRANOTO ADIKARSO RT. 02. 01 KEBUMEN 6 ……………

7 DENI MUKHOFIFI MUHTADIN DEPOKREJO RT.03/03 KEBUMEN 7 ……………

8 AKHMAD SIDIK DULAH MASNGUD DEPOKREJO RT 04 RW 01 KEBUMEN 8 ……………

9 MUSRIFAH DULAH MANGSUD DEPOKREJO RT. 04. 01 KEBUMEN 9 ……………

10 SRI HARYATI SAERI NURYA PAWIRA DEPOKREJO RT 04 RW 01 KEBUMEN 10 ……………

11 TRIANA SOKHIFAH HUMDARI ABDUL JAMAL DEPOKREJO RT 02 RW 02 KEBUMEN 11 ……………

12 SITI MAKMUROH MUKHAMAD SALIMI DEPOKREJO RT.03/01 KEBUMEN 12 ……………

13 MOKHAMAD SODIRIN SAERI DEPOKREJO RT.03/01 KEBUMEN 13 ……………

14 SRININGSIH AMAD SAMSUDIN DEPOKREJO RT 02 RW 01 KEBUMEN 14 ……………

15 SUMEDI DULMUNGIN KASTAWI DEPOKREJO RT 04 RW 03 KEBUMEN 15 ……………

16 JAKIYAH DOMOREJO MADROHMAN DEPOKREJO RT 04/03 KEBUMEN 16 ……………

17 NOFI SUGIYANTO SUKRON DALMUJI JATISARI 01RW 01 KEBUMEN 17 ……………

18 SUJANGI DULAH MAKMUR JATISARI RT 13 RW 03 KEBUMEN 18 ……………

19 SITI KHOTIMAH AHMADI DULMUNGIN JATISARI RT 13RW 003 KEBUMEN 19 ……………

20 MARSIDAH DULAH HAMDI MADSIS JATISARI RT.12/03 KEBUMEN 20 ……………

21 IKA PARMAWATI SUPARIYO JATISARI RT 01 RW 01 KEBUMEN 21 ……………

22 MAD KOSIM JAELANI SANKARJA JATISARI RT. 03.01 KEBUMEN 22 ……………

23 SUPRIYATI KHALIRI MAGASMIN JATISARI RT. 03. 01 KEBUMEN 23 ……………

24 MARGONO HADI PRAYITNO JATISARI RT.04/01 KEBUMEN 24 ……………

25 SOTIAH MAD SURIPTO MAD SIROD DS.JATISARI RT 04RW 01 KEBUMEN 25 ……………

26 IMAM CHUMSOSI MOHAMAD MATORI JATISARI RT.02/01 KEBUMEN 26 ……………

27 SITI KHODIJAH ALI ZEN SANUSI JATISARI RT.02/01 KEBUMEN 27 ……………

28 SITI SODIAH DULJALAL WANGSADRANA JATISARI RT 02 RW 02 KEBUMEN 28 ……………

29 MARSITI NURSODIK IKSAN KALIBAGOR RT.01/02 KEBUMEN 29 ……………

30 MOCHAMMAD FATIKHUL UMAM KALIREJO RT 03/05 KEBUMEN 30 ……………

31 NURODIN SUMARJO MADMURNI KALIREJO RT 03 RW 01 KEBUMEN 31 ……………

32 SITI KHAFSOH ABU TOLIB RAIS KALIREJO 03/01 KEBUMEN 32 ……………

33 KAMISAH SANASRIP NURYADI WANGSA KALIREJO RT 03/01 KEBUMEN 33 ……………

34 NINING SETYOWATI MOHAMAD SYUKUR KALIREJO RT 02 RW 03 KEBUMEN 34 ……………

35 MAS KHUMSOSI ALI AMZAH KALIREJO RT 01 RW 04 KEBUMEN 35 ……………

36 SRI MIYATI SYARIFUDIN BRAHIM KALIREJO RT 041RW 04 KEBUMEN 36 ……………

37 WARSO RANUWIYADI SANWIKARTA KALIREJO RT 01 RW 02 KEBUMEN 37 ……………

38 MOCHAMAD NADIR SUHLANI ROWOREJO RT 03 RW 01 KEBUMEN 38 ……………

39 SUMIYATI MAJUDI NGALI ROWOREJO RT 02 RW 01 KEBUMEN 39 ……………

40 SUMARNO MAD NGAMAR ROWOREJO RT. 02. 01 KEBUMEN 40 ……………

41 MUHAMMAD YUSUF SETIAWAN SELANG RT.02/09 KEBUMEN 41 ……………

42 SITI HASANA TUTI HAMIYAH SELANG RT.02/09 KEBUMEN 42 ……………

43 TEGUH RAHARDJO TIRTO SUTIKNO SELANG RT.02/06 KEBUMEN 43 ……………

44 SITI AMINAH ABDULMUNGIN MADERJA SELANG RT.02/06 KEBUMEN 44 ……………

45 ALIF IRFA'I SUPARDI TANAHSARI RT 02/01 KEBUMEN 45 ……………

46 KURNIASIH DEMAN BAHRUN TANAHSARI RT 02/01 KEBUMEN 46 ……………

47 SANTURI MADMAKSUM MADROHMIN TANAHSARI RT. 03. 01 KEBUMEN 47 ……………

48 ROSIYAH MADKANAN SANURJA WONOSARI RT.02/01 KEBUMEN 48 ……………

49 CHANIFUDIN DULAH SUKUR WONOSARI RT 04 RW 04 KEBUMEN 49 ……………

50 KRISMIATI SUBARJO SOBARI WONOSARI RT 04RW 04 KEBUMEN 50 ……………

51 SLAMET RIYADI DARIYO WONOSARI RT 06 RW 01 KEBUMEN 51 ……………

52 SITI MUKASIH MOCH.SOLEH ARGOPENI RT 01 RW 02 KEBUMEN 52 ……………

53 SUTRIMAH HASAN ASYNGARI SELANG RT 01 RW 02 KEBUMEN 53 ……………

54 RUSTIADI MAD NASIR SELANG RT 01 RW 02 KEBUMEN 54

Mengetahui,
Kepala UPTD Unit Puskesmas Kebumen II

dr. Pratama Adi Prabawa

NIP. 19730312 200212 1 008
 DATA PEMERIKSAAN FISIK DAN TES ROCHPORT CALON JAMAAH HAJI TAHUN 2018
UPTD UNIT PUSKESMAS KEBUMEN II

WAKTU TEMPUH
TANGGAL KATEGORI
TENSI NADI TENSI NADI VO2max
NO DADA NAMA ALAMAT LAHIR
USIA L/P AWAL AWAL
TB BB IMT BERAT
AKHIR AKHIR
BADAN
START FINISH WAKTU TEMPUH

1 MOHAMAD FAUZI ABDURROHMAN ADUIKARSO RT03.01 30-11-1969 48 L 153 92 39,3 Obesitas

2 ASRI DWI ASTUTI ADIKARSO RT.01/05 03-08-1966 51 P 157 49 20,4 Normal

3 BAMBANG SUPRIYANTO SISWOHARJONO ADIKARSO RT.01/05 26-06-1963 54 L 163 65 25 Berlebih

4 PUDJO SUYUD RUWI ADIKARSO RT 01/01 10-01-1958 59 L 166 65 24 Berlebih

5 RATIH WINARTI WAHID MOCHAMAD TACHDJUDIN ADIKARSO RT 01 RW 01 15-05-1962 55 P 149 54 24,5 Berlebih

6 SRI DARODJATI MARSUM SISWO PRANOTO ADIKARSO RT. 02. 01 05-01-1958 59 P 145 59 28 Berlebih

7 DENI MUKHOFIFI MUHTADIN (ditunda ) DEPOKREJO RT.03/03 - - P - - - - - - - - - - - - -

8 AKHMAD SIDIK DULAH MASNGUD DEPOKREJO RT 04 RW 01 24-04-1967 50 L 171 116 40 Obesitas

9 MUSRIFAH DULAH MANGSUD DEPOKREJO RT. 04. 01 14-05-1939 78 P 146 41 19 Normal

10 SRI HARYATI SAERI NURYA PAWIRA DEPOKREJO RT 04 RW 01 12-03-1969 48 P 152 69 30 Obesitas

11 TRIANA SOKHIFAH HUMDARI ABDUL JAMAL DEPOKREJO RT 02 RW 02 13-03-1978 39 P 151 61 27 Berlebih

12 SITI MAKMUROH MUKHAMAD SALIMI DEPOKREJO RT.03/01 22-09-1967 50 P 155 72 30 Obesitas

13 MOKHAMAD SODIRIN SAERI DEPOKREJO RT.03/01 20-08-1966 51 L 158 81 33 Obesitas

14 SRININGSIH AMAD SAMSUDIN DEPOKREJO RT 02 RW 01 27-07-1977 40 P 156 77 32 Obesitas

15 SUMEDI DULMUNGIN KASTAWI DEPOKREJO RT 04 RW 03 07-02-1958 59 L 160 49 19,6 Normal

16 JAKIYAH DOMOREJO MADROHMAN DEPOKREJO RT 04/03 21-06-1960 57 P 149 60 27 Berlebih

17 NOFI SUGIYANTO SUKRON DALMUJI JATISARI 01RW 01 12-11-1981 36 L 155 47 19 Normal

18 SUJANGI DULAH MAKMUR JATISARI RT 13 RW 03 29-11-1960 57 L 165 61 22 Normal

19 SITI KHOTIMAH AHMADI DULMUNGIN JATISARI RT 13RW 003 03-08-1965 52 P 147 50 23 Normal

20 MARSIDAH DULAH HAMDI MADSIS JATISARI RT.12/03 07-08-1955 62 P 144 54 27 Berlebih

21 IKA PARMAWATI SUPARIYO JATISARI RT 01 RW 01 09-05-1981 36 P 154 42 18 Normal

22 MAD KOSIM JAELANI SANKARJA JATISARI RT. 03.01 21-07-1961 56 L 156 48 20 Normal

23 SUPRIYATI KHALIRI MAGASMIN JATISARI RT. 03. 01 07-07-1969 48 P 149 46 20 Normal

24 MARGONO HADI PRAYITNO JATISARI RT.04/01 24-12-1949 67 L 152 61 27 Berlebih

25 SOTIAH MAD SURIPTO MAD SIROD DS.JATISARI RT 04RW 01 31-12-1958 58 P 151 65 29,5 Berlebih

26 IMAM CHUMSOSI MOHAMAD MATORI (Meninggal) JATISARI RT.02/01 28-12-1949 67 L - - 153 45 19,5 Normal - - - - - - -

27 SITI KHODIJAH ALI ZEN SANUSI JATISARI RT.02/01 01-01-1960 57 P 149 60 27,2 Berlebih

28 SITI SODIAH DULJALAL WANGSADRANA JATISARI RT 02 RW 02 10-01-1949 68 P 153 62 26,9 Berlebih

29 MARSITI NURSODIK IKSAN KALIBAGOR RT.01/02 30-07-1966 51 P 158 59 24,5 Berlebih

30 MOCHAMMAD FATIKHUL UMAM (Pindah Semarang) KALIREJO RT 03/05 - - L - - - - - - - - - - - - -

31 NURODIN SUMARJO MADMURNI KALIREJO RT 03 RW 01 16-07-1962 55 L 156 73 30,4 Obesitas

32 SITI KHAFSOH ABU TOLIB RAIS KALIREJO 03/01 17-07-1943 74 P 143 43 21,5 Berlebih

33 KAMISAH SANASRIP NURYADI WANGSA KALIREJO RT 03/01 10-05-1959 58 P 155 61 25,4 Berlebih

34 NINING SETYOWATI MOHAMAD SYUKUR KALIREJO RT 02 RW 03 14-04-1967 50 P 154 48 20 Normal

35 MAS KHUMSOSI ALI AMZAH KALIREJO RT 01 RW 04 12-06-1976 41 L 171 53 18,7 Normal

36 SRI MIYATI SYARIFUDIN BRAHIM KALIREJO RT 041RW 04 17-01-1987 30 P 155 52 21,6 Normal

37 WARSO RANUWIYADI SANWIKARTA KALIREJO RT 01 RW 02 31-12-1969 47 L 157 50 18,5 Normal

38 MOCHAMAD NADIR SUHLANI ROWOREJO RT 03 RW 01 01-06-1969 48 L 158 61 25 Berlebih

39 SUMIYATI MAJUDI NGALI ROWOREJO RT 02 RW 01 01-07-1962 55 P 152 62 26 Berlebih

40 SUMARNO MAD NGAMAR ROWOREJO RT. 02. 01 01-07-1957 60 L 161 43 17,2 Normal

41 MUHAMMAD YUSUF SETIAWAN SELANG RT.02/09 18-07-1971 46 L 154 65 28 Berlebih

42 SITI HASANA TUTI HAMIYAH SELANG RT.02/09 28-01-1971 46 P 146 76 36 Obesitas

43 TEGUH RAHARDJO TIRTO SUTIKNO SELANG RT.02/06 14-05-1947 70 L 165 55 20 Normal

44 SITI AMINAH ABDULMUNGIN MADERJA SELANG RT.02/06 12-03-1947 70 P 147 68 32 Obesitas

45 ALIF IRFA'I SUPARDI TANAHSARI RT 02/01 14-03-1976 41 L 164 63 24 Berlebih

46 KURNIASIH DEMAN BAHRUN TANAHSARI RT 02/01 16-10-1976 41 P 155 56 23 Berlebih

47 SANTURI MADMAKSUM MADROHMIN TANAHSARI RT. 03. 01 12-10-1948 69 L 150 52 23 Berlebih

48 ROSIYAH MADKANAN SANURJA WONOSARI RT.02/01 01-11-1968 49 P 151 59 26,8 Berlebih

49 CHANIFUDIN DULAH SUKUR WONOSARI RT 04 RW 04 15-06-1961 56 L

50 KRISMIATI SUBARJO SOBARI WONOSARI RT 04RW 04 30-04-1970 47 P 143 74 37 Obesitas

51 SLAMET RIYADI DARIYO WONOSARI RT 06 RW 01 14-04-1973 44 L 170 67 23 Berlebih

52 SITI MUKASIH MOCH.SOLEH ARGOPENI RT 01 RW 02 10-05-1960 57 P

53 SUTRIMAH HASAN ASYNGARI SELANG RT 01 RW 02 05-11-1970 47 P

54 RUSTIADI MAD NASIR SELANG RT 01 RW 02 04-01-1969 49 L

 DAFTAR HADIR
Pengukuran Kebugaran Jasmani Calon Jamaah Haji (Rockport) Tahun 2018
Pada tanggal : 04 Mei 2018
Kegiatan : Pembinaan Upaya Kesehatan Kerja dan Olahraga

NO NAMA ALAMAT RUMAH KECAMATAN TANDA TANGAN

1 MOHAMAD FAUZI ABDURROHMAN ADIKARSO RT 03/01 KEBUMEN 1 ……………
2 ASRI DWI ASTUTI ADIKARSO RT 01/05 KEBUMEN
3 BAMBANG SUPRIYANTO SISWOHARJONO ADIKARSO RT 01/05 KEBUMEN 3 ……………
4 PUDJO SUYUD RUWI ADIKARSO RT 01/01 KEBUMEN
5 RATIH WINARTI WAHID MOCHAMAD TACHDJUDIN ADIKARSO RT 01/01 KEBUMEN 5 ……………
6 SRI DARODJATI MARSUM SISWO PRANOTO ADIKARSO RT 02/01 KEBUMEN
7 DENI MUKHOFIFI MUHTADIN DEPOKREJO RT 03/03 KEBUMEN 7 ……………
8 AKHMAD SIDIK DULAH MASNGUD DEPOKREJO RT 04/01 KEBUMEN
9 MUSRIFAH DULAH MANGSUD DEPOKREJO RT 04/01 KEBUMEN 9 ……………
10 SRI HARYATI SAERI NURYA PAWIRA DEPOKREJO RT 04/01 KEBUMEN
11 TRIANA SOKHIFAH HUMDARI ABDUL JAMAL DEPOKREJO RT 02/02 KEBUMEN 11 ……………
12 SITI MAKMUROH MUKHAMAD SALIMI DEPOKREJO RT 03/01 KEBUMEN
13 MOKHAMAD SODIRIN SAERI DEPOKREJO RT 03/01 KEBUMEN 13 ……………
14 SRININGSIH AMAD SAMSUDIN DEPOKREJO RT 02/01 KEBUMEN
15 SUMEDI DULMUNGIN KASTAWI DEPOKREJO RT 04/03 KEBUMEN 15 ……………
16 JAKIYAH DOMOREJO MADROHMAN DEPOKREJO RT 04/03 KEBUMEN
17 NOFI SUGIYANTO SUKRON DALMUJI JATISARI RT 01/01 KEBUMEN 17 ……………
18 SUJANGI DULAH MAKMUR JATISARI RT 13/03 KEBUMEN
19 SITI KHOTIMAH AHMADI DULMUNGIN JATISARI RT 13/03 KEBUMEN 19 ……………
20 MARSIDAH DULAH HAMDI MADSIS JATISARI RT 12/03 KEBUMEN
21 IKA PARMAWATI SUPARIYO JATISARI RT 01/01 KEBUMEN 21 ……………
22 MAD KOSIM JAELANI SANKARJA JATISARI RT 03/01 KEBUMEN
23 SUPRIYATI KHALIRI MAGASMIN JATISARI RT 03/01 KEBUMEN 23 ……………
24 MARGONO HADI PRAYITNO JATISARI RT 04/01 KEBUMEN
25 SOTIAH MAD SURIPTO MAD SIROD JATISARI RT 04/01 KEBUMEN 25 ……………
26 IMAM CHUMSOSI MOHAMAD MATORI JATISARI RT 02/01 KEBUMEN
27 SITI KHODIJAH ALI ZEN SANUSI JATISARI RT 02/01 KEBUMEN 27 ……………
28 SITI SODIAH DULJALAL WANGSADRANA JATISARI RT 02/02 KEBUMEN
29 MARSITI NURSODIK IKSAN KALIBAGOR RT 01/02 KEBUMEN 29 ……………
30 MOCHAMMAD FATIKHUL UMAM KALIREJO RT 03/05 KEBUMEN
31 NURODIN SUMARJO MADMURNI KALIREJO RT 03/01 KEBUMEN 31 ……………
32 SITI KHAFSOH ABU TOLIB RAIS KALIREJO RT 03/01 KEBUMEN
33 KAMISAH SANASRIP NURYADI WANGSA KALIREJO RT 03/01 KEBUMEN 33 ……………
34 NINING SETYOWATI MOHAMAD SYUKUR KALIREJO RT 02/03 KEBUMEN
35 MAS KHUMSOSI ALI AMZAH KALIREJO RT 01/04 KEBUMEN 35 ……………
36 SRI MIYATI SYARIFUDIN BRAHIM KALIREJO RT 04/04 KEBUMEN
37 WARSO RANUWIYADI SANWIKARTA KALIREJO RT 01/02 KEBUMEN 37 ……………
38 MOCHAMAD NADIR SUHLANI ROWOREJO RT 03/01 KEBUMEN
39 SUMIYATI MAJUDI NGALI ROWOREJO RT 02/01 KEBUMEN 39 ……………
40 SUMARNO MAD NGAMAR ROWOREJO RT 02/01 KEBUMEN
41 MUHAMMAD YUSUF SETIAWAN SELANG RT 02/09 KEBUMEN 41 ……………
42 SITI HASANA TUTI HAMIYAH SELANG RT 02/09 KEBUMEN
43 TEGUH RAHARDJO TIRTO SUTIKNO SELANG RT 02/06 KEBUMEN 43 ……………
44 SITI AMINAH ABDULMUNGIN MADERJA SELANG RT 02/06 KEBUMEN
45 ALIF IRFA'I SUPARDI TANAHSARI RT 02/01 KEBUMEN 45 ……………
46 KURNIASIH DEMAN BAHRUN TANAHSARI RT 02/01 KEBUMEN
47 SANTURI MADMAKSUM MADROHMIN TANAHSARI RT 03/01 KEBUMEN 47 ……………
48 ROSIYAH MADKANAN SANURJA WONOSARI RT 02/01 KEBUMEN
49 CHANIFUDIN DULAH SUKUR WONOSARI RT 04/04 KEBUMEN 49 ……………
50 KRISMIATI SUBARJO SOBARI WONOSARI RT 04/04 KEBUMEN
51 SLAMET RIYADI DARIYO WONOSARI RT 06/01 KEBUMEN 51 ……………
52 SITI MUKASIH MOCH.SOLEH ARGOPENI RT 01/02 KEBUMEN
53 SUTRIMAH HASAN ASYNGARI SELANG RT 01/02 KEBUMEN 53 ……………
54 RUSTIADI MAD NASIR SELANG RT 01/02 KEBUMEN
55 MU'MIYATI PUSKESMAS KEBUMEN 55 ……………
56 DESTIYANINGSIH PUSKESMAS KEBUMEN
57 SUMARNO PUSKESMAS KEBUMEN 57 ……………
58 LEANA DWI PRASETYANI PUSKESMAS KEBUMEN
59 CINTYA ANGGRAENI PUSKESMAS KEBUMEN 59 ……………
60 LINDA YANUANA F.T PUSKESMAS KEBUMEN

Mengetahui, Pelaksana,
Kepala UPTD Unit Puskesmas Kebumen II Pengelola program haji,

dr. Pratama Adi Prabawa Mu'miyati, S. Kep. Ns

NIP. 19730312 200212 1 008 NIP. 19780525 200604 2 022
TANDA TANGAN

2 ……………

4 ……………

6 ……………

8 ……………

10 ……………

12 ……………

14 ……………

16 ……………

18 ……………
20 ……………

22 ……………

24 ……………

26 ……………

28 ……………

30 ……………

32 ……………

34 ……………

36 ……………

38 ……………

40 ……………

42 ……………

44 ……………
 46 ……………

48 ……………

50 ……………

52 ……………

54 ……………

56 ……………

58 ……………

60 ……………

m haji,

. Ns
04 2 022