USAHA KESEHATAN SEKOLAH

No Hari/Tgl Nama L/P Keluhan Penanganan Hasil Ket

1
2
3
4
5
6

Mengetahui ......................................
Kepala ...................... Guru ..............................

BUKU RUJUKAN PUSKESMAS

Umur Di Rujuk TTD

No Tgl Nama Siswa Kelas Keluhan Diagnosa
L P Ke Petugas
 BUKU PENGOBATAN HARIAN

Umur Jenis obat TTD

No Tgl Nama Siswa Kelas Keluhan
L P yang diberi Petugas
 BUKU TAMU UKS

Asal
No. /Tgl Nama Jabatan Tujuan Kesan & Pesan TTD
Instansi

KADER TIWISADA/KKR

Umur
No Nama Kelas KET
L P
 REKAPITULASI ABSEN SAKIT SISWA / SEMESTER
SEMESTER GENAP
TAPEL 2018/2019
Umur
No TGL NAMA KELAS SAKIT LAMA KET
L P
 INVENTARIS OBAT-OBATAN

No TGL NAMA OBAT JUMLAH SUMBER KET

INVENTARIS TOGA & TANAMAN PRODUKTIF

No JENIS TOGA/TANAMAN PRODUKTIF KET

8. RENCANA PROGRAM KERJA TAHUNAN

9. REGISTRASI IMUNASASI

Umur JENIS IMUNISASI

No TGL NAMA Kelas KET
L P DT TT
10. STRUKTUR PRGANISASI

11. JADWAL PIKET KADER TIWISADA

12. NOTULEN RAPAT

13. BUKU AGENDA RAPAT

14. BUKU DANA SEHAT

15. BUKU KAS DANA SEHAT

16. REKAPITULASI UKS

No TGL Nama Umur Status Gizi Penglihatan Pendengaran Cadar B

L P Sedang Cukup Kurang N AB N AB <9 9-12 7-12

17. DAFTAR HADIR KADER UKS

Jenis Kelamin
No TGL NAMA KADER Kelas Tanda Tangan
L P

18. BUKU PENIMBANGAN

 Umur STATUS
No TGL NAMA Kelas BB TB KET
L P G. Lebih G. Baik G. Kurang

19. DAFTAR HADIR RAPAT

No TGL NAMA INTANSI Tanda Tangan

BUKU KEGIATAN KADER UKS

 No TGL JENIS KEGIATAN JUMLAH PESERTA

21. INVENTARIS BARANG

No TGL NAMA BARANG JUMLAH SUMBER KET

BUKU TAMU UKS

SD NEGERI 1 LABUAPI
TAHUN 2018