Anda di halaman 1dari 1

FORM ISIAN PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

PEMBERI PELAYANAN DASAR SWASTA / PRAKTEK MANDIRI

WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS TANJUNGKERTA

1. Tanggal Pelaksanaan :
2. Nama Sarana :
3. Alamat :
4. A. Nomor Izin :
B. Masa Berlaku :
C.Penanggungjawab :

5. Jumlah Tenaga Pelaksana : orang, terdiri dari :

Dokter : orang No SIP :

Perawat : orang No SIP :

Bidan : orang No SIPB :

Apoteker : orang No SIFA :

Asisten Apoteker : orang No STRTTK :

6. Status Kepegawaian : PNS : orang


NON PNS : orang
7. Keterangan Lain :

Penanggung Jawab Sarana Petugas Pelaksana :


1. Dewi Yanti Agustini, AM Keb
2. Eli Marlia, AMKL
3. Siti Fatonah, AmK

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Tanjungkerta

ATIT KARLIASIH, S. IP, SKM, MM

NIP. 19632001 198212 2 001