SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRIK

Parameter Kriteria Nila Sko

i r
Usia < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jeniskelamin Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Diagnosis Perubahanoksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dll
Gangguanperilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguankognitif Tidakmenyadariketerbatsanlainnya 3
Lupaakanadanyaketerbatasan 2
Orientasibaikterhadapdirisendiri 1
Faktorlingkungan Riwayatjatuh/bayidiletakan di tempattidurdewasa 4
Pasienmenggunakanalat 3
bantu/bayidiletakandalamtempattidurbayi/perabotru
mah
Pasiendiletakanpadatempattidur 2
Area diluarrumahsakit 1
Pembedahan/sedasi/aneste Dalam 24 jam 3
si Dalam 48 jam 2
>48 jam 1
atautidakmenjalanipembedahan/sedasi/anestesi
Pengguanaanmedikamento Penggunaan multiple: sedative, obathipnosis, 3
sa barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
Penggunaansalahsatuobatdiatas 2
Penggunaanmedikasilainnya/tidakadamedikasi 1
Jumlahskor Humpty Dumpty

Skor assessment resikojatuh : (skor minimum 7, skormaksimum 23)

Skor 7-11 :Resikorendah
Skor ≥12  :Resikotinggi
 SKALA RESIKO JATUH MORSE UNTUK DEWASA

No Resiko Skala Nilaiskor

1 Riwayatjatuh :apakahpernahjatuhdalam 3 Tidak 0
bulanterakhir?
Ya 25
2 Diagnosasekunder: Tidak 0
apakahmemilikilebihdarisatupenyakit?
Ya 15
3 Alat bantu jalan
Bed rest/ dibantuperawat 0
Kruk/tongkat/walker 15
Berpeganganpadabenda-benda di sekitar (kursi, 30
meja, lemari)
4 Terapiintavena :apakahsaatiniterpasang infuse? Tidak 0
Ya 20
5 Gaya berjalan/ carapindah
Normal/ bed rest/ immobile 0
Lemah (tidakbertenaga) 10
Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status mental
Menyadarikondisidirinya 0
Mengalamiketerbatasandayaingat 15

Tingkat resikoditentukandengancara:
Skor  0-24 : Tidakberesiko
       25-50 :Resikorendah
          ≥51 :Resikotinggi (memakaigelang Orange)

Tabel 1.   Instrument pengkajiandenganIndeksBarthel.

 No. Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (Feeding) 0  =    Tidakmampu

=    Butuhbantuanmemotong, mengolesmentegadll.
=    Mandiri
2. Mandi(Bathing) =    Tergantung orang lain
=    Mandiri
3. Perawatandiri(Grooming =    Membutuhkanbantuan orang lain
) =    Mandiridalamperawatanmuka, rambut, gigi,
danbercukur
4. Berpakaian(Dressing) =    Tergantung orang lain
=    Sebagiandibantu (misalmengancingbaju)
=    Mandiri
5. Buang air kecil(Bowel) =   
Inkontinensiaataupakaikateterdantidakterkontr
ol
=    KadangInkontinensia (maks, 1x24 jam)
=    Kontinensia (teraturuntuklebihdari 7 hari)
6. Buang air besar(Bladder)=    Inkontinensia (tidakteraturatauperlu enema)
=    KadangInkontensia (sekaliseminggu)
=    Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet =    Tergantungbantuan orang lain
=    Membutuhkanbantuan,
tapidapatmelakukanbeberapahalsendiri
=    Mandiri
8. Transfer =    Tidakmampu
=    Butuhbantuanuntukbisaduduk (2 orang)
=    Bantuankecil (1 orang)
=    Mandiri
9. Mobilitas =    Immobile (tidakmampu)
=    Menggunakankursiroda
=    Berjalandenganbantuansatu orang
=    Mandiri (meskipunmenggunakanalat bantu
seperti, tongkat)
10. Naikturuntangga =    Tidakmampu
=    Membutuhkanbantuan (alat bantu)
=    Mandiri

Interpretasihasil :

20        : Mandiri
12-19   : KetergantunganRingan

9-11     : KetergantunganSedang

5-8       : KetergantunganBerat

0-4       : Ketergantungan Total

Skala Bradenuntukmengukurresikodekubitus

Item Skor
Persepsisensorik
        Terbatas total 1
        Sangatterbatas 2
        Sedikitterbatas 3
        Tidakadagangguan
4
Kelembaban
        Kelembabankulit yang konstan
1
        Sangatlembab
2
3
        Kadang-kadanglembab
4
        Jaranglembab
Aktivitas
1
        Tirah baring
2
        Diataskursi
3
        Kadang-kadangberjalan
4
        Seringberjalan
Mobilisasi 1
        Imobilisasi total 2
        Sangatterbatas 3
        Agakterbatas 4
        Tidakterbatas
Nutrisi 1
        Sangatburuk 2
        Mungkinkurang 3
        Cukup 4
        Baik
Friksidangesekan 1
        Masalah
2
3
        Masalah yang berpotensi
4
        Tidakadamasalah

Total skor
 Risikodekubitusjikaskor total ≤ 16

MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )

( MengujiAspek-AspekKognitifdariFungsi Mental )

Nilai Pasien Pertanyaan

Maksimum
Orientasi
5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulanapasekarang)?
5 Dimanakita: (Negara bagian) (Wilayah) (Kota) (Rumahsakit)
(Lantai )?
Registrasi
3 SebutkanNama 3 Objek : 1 detikuntukmengatakanmasing-masing.
Kemudiantanyakanklienketigaobjeksetelahandatelahmengatakannya.
Beri 1 poinuntuksetiapjawaban yang benar.
Kemudianulangisampaiiamempelajariketiganya.
Jumlahpercobaandancatat.
Percobaan: ………
PerhatiandanKalkulasi
5 Seri 7’s 1 poinuntuksetiapkebenaran
Berhentisetelah 5 jawaban. Bergantieja “kata” kebelakang
Mengingat
3 Memintauntukmengulangketigaobjekdiatas
Berikan 1 poinuntuksetiapkebenaran
Bahasa
9 NamaPensildanmelihat ( 2 poin )
Mengulanghalberikut : “tidakadajika, dan, atautetapi” ( 1 poin )
Nilai Total

Kajitingkatkesadaransepanjangkontinum:

a. Composmentis
b. Apatis
c. Somnolen
d. Suporus
e. Coma

Keterangan:

a. > 23                 : aspekkognitifdarifungsi mental baik

b. 18-22               : kerusakanaspekfungsi mental ringan.
c. ≤ 17                 : terdapatkerusakanaspek mental berat.
 SkalaAngkanyeri 0-10 (Comparative Pain Scale) 

0 :tidakada rasa nyeri / normal

1 :nyerihampirtidakterasa (sangatringan) sepertigigitannyamuk,
2 :tidakmenyenangkan (nyeriringan) sepertidicubit
3 :bisaditoleransi (nyerisangatterasa) sepertiditonjokbagianwajahataudisuntik
4 :menyedihkan (kuat, myeri yang dalam) sepertisakitgigidannyeridisengattawon
5 :sangatmenyedihkan (kuat, dalam, nyeri yang menusuk) sepertiterkilir, keseleo
6 :intens (kuat, dalam, nyeri yang
menusukbegitukuatsehinggatampaknyamempengaruhisalahsatudaripancaindra)menyebabkantida
kfokusdankomunikasiterganggu.
7 :sangatintens (kuat, dalam, nyeri yang menusukbegitukuat) danmerasakan rasa nyeri yang
sangatmendominasiindrasipenderita yang
menyebabkantidakbisaberkomunikasidenganbaikdantidakmampumelakukanperawatansendiri.
8 :benar-benarmengerikan (nyeri yang begitukuat)
sehinggamenyebabkansipenderitatidakdapatberfikirjernih,
danseringmengalamiperubahankepribadian yang parahjikanyeridatangdanberlansung lama.
9 :menyiksataktertahankan (nyeri yang begitukuat)
sehinggasipenderitatidakbisamentoleransinyadaninginsegeramenghilangkannyerinyabagaimanap
uncaranyatanpapedulidenganefeksampingatauresikonya.
10: sakit yang tidakterbayangkantidakdapatdiungkapkan (nyeribegitukuattidaksadarkandiri)
biasanyapadaskalainisipenderitatidaklagimerasakannyerikarenasudahtidaksadarkandiriakibat rasa
nyeri yang sangatluarbiasaseperipadakasuskecelakaanparah, multi fraktur.

darisepuluhskaladiatasdapatdikelompokkanmenjaditigakelompokyaitu

 skalanyeri 1 - 3 (nyeriringan)
nyerimasihdapatditahandantidakmengganggupolaaktivitassipenderita.
 skalanyeri 4 - 6 (nyerisedang)
nyerisedikitkuatsehinggadapatmengganggupolaaktivitaspenderita
 skalanyeri 7 - 10 (nyeriberat) nyeri yang sangatkuatsehinggamemerlukan therapy
medisdantidakdapatmelakukanpolaaktivitasmandiri.