Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN RM.

Jl. Letjend S.Parman no 88 Telp. (0511) 3354896-3350332-3350335


BANJARMASIN 70115

ASESMEN PRA ANESTESI, SEDASI DAN PRA INDUKSI


Nama Pasien : No. RM : Dokter Operator : Diagnosa Pre Operasi : PS ASA : 1 2 3 4 5 6 E
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L / P Dokter Anestesi : Penyulit :
Umur : 1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
Rencana Tindakan : 3. ……………………………………………
Tgl. Operasi : Asisten 1 : Penata Anestesi :
Asisten 2 : Sirkuler :
Instrument :
EVALUASI PRA ANESTESI
B1 (BREATHING) B2 (BLOOD) B3 (BRAIN) B4 (BLADDER) B5 (BOWEL) B6 (BONE) LAIN-LAIN
Asma EKG TIA Gagal Ginjal Obstruksi Osteoporosis DM
TBC Hipertensi Post Stroke ISK Ikterik Fraktur Patologis Hipertiroid
ISPA Anemia GCS Retensi Urine Muntah Kanker
COPD Angina AVPU Cimbosis
Deviasi Hemofilia
CHECK LIST HOSPITAL PATIENT SAFETY JENIS ANESTESI POSISI INTUBASI
Identitas Obat-obatan Head Rest Anestesi Umum Terlentang LMA No. cuff……………………….cc Tampon : Kasa.………lembar
Puasa Pulse Oxymetri Donat Anestesi Spesial Miring ETT : ORAL/NASAL Verban......……rol
Izin Operasi Monitor Perlengkapan Anestesi Anestesi Epidural Tengkurap No. cuff……………………….cc Masker
Mesin Anestesi Sabuk Pengaman Penghangat cairan Anestesi Blok Lithotomi NGT No. F
Sucction Stetoskop Mata terlindungi Periferial Lain-lain
PREMEDIKASI GAS INHALASI OBAT-OBATAN CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR KEADAAN AKHIR OPERASI/ANESTESI OBAT-OBATAN POST OPERASI
1. ………………………… O2 …..…………lpm 1. …………………… Kristaloid Urin ……….……..…cc Kesadaran : ……………………………… 1. ……………………………………………..
2. ………………………… NO2 ..……………lpm 2. …………………… 1. ……………………cc Darah ...…….…..……cc Tekanan Darah : ……………………mmHg 2. ……………………………………………..
3. ………………………… Isoflurane …...……… 3. …………………… 2. ……………………cc … NGT ………...………cc Nadi : …………………x/menit 3. ……………………………………………..
4. ………………………… Sevoflurane …………… 4. …………………… 3. ……………………cc Lain-lain………………cc Pernafasan : …………………x/menit 4. ……………………………………………..
5. ………………………… Halothane .…..……… 5. …………………… Koloid Suhu : …………………0C 5. ……………………………………………..
1. ……………………cc SpO2 : ………………….%
2. ……………………cc Banjarmasin, …………………..20…
Darah Dokter Anestesi,
WB :……………………cc
PRC :……………………cc
Lain-lain : (…………………………………………)
…………………………….. Nama Jelas & Tanda Tangan
MONITORING DURANTE OPERASI
Suhu RR Nadi TD
41 30 220
40 27 180 200
39 24 160 180
38 21 140 160
37 18 120 140
36 15 100 120
35 12 80 100
34 9 60 80
33 6 40 60
32 20 40
0 20
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN RM.
Jl. Letjend S.Parman no 88 Telp. (0511) 3354896-3350332-3350335
BANJARMASIN 70115