DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

04
RUMAH SAKIT TK III SLAMET RIYADI
CEK LIST PRE TRANSFUSI
Nama : Jenis kelamin: Golongan darah:
Tanggal Lahir : No Rekam Medis : Rhesus :
Komponen darah sesuai
Tranfusi Nomor seri Riwayat alergi darah dengan darah yang Golongan darah pasien sesuai Volume darah sesuai Kantong Utuh
Tgl/Jam Darah Diterima kantong sebelumnya tersedia dengan darah yang tersedia instruksi dokter
Ke
darah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Monitoring Tranfusi

Tranfusi Jam mulai tranfusi 15 menit setelah tranfusi 30 menit setelah darah masuk 1 jam setelah darah masuk
Tgl/Jam
Ke
TD Nadi Temp RR TD Nadi Temp RR TD Nadi Temp RR Ket
 Paraf dan Inisial Perawat

MB FITRIA DARI LABORAT MINTA DITAMBAHIN KOLOM KETERANGAN DISETIAP KOLOM SETELAH RR KOLOM YG WARNA KUNING
NANTI JAM 12 SERAHKAN BU GIK LABORAT DI CETAK LIMA LEMBAR