PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 1 Maret 2018 di Desa Sangsit, Banjar Dinas Sema.
Pendataan dilakukan pada 7 KK, adapun hasilnya yaitu

NO NAMA KK NO RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH KESIMPULAN

1 I PUTU GINOPA 001 1.00 SEHAT
2 KETUT SUDARTA 002 0.75 ROKOK PRA SEHAT
3 PUTU YUDI WIDIADA 002 0.83 JKN SEHAT
4 GEDE ARTANA 003 0.67 JKN, ROKOK PRA SEHAT
5 KOMANG SUASTIKA 004 0.60 JKN PRA SEHAT
6 NYOMAN ASTAWA 005 0.50 JKN, ROKOK PRA SEHAT
7 MADE CANA 006 0.80 ROKOK PRA SEHAT

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga sehat,
danmemberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 1 Maret 2018

NO NAMA PELAPOR TANDA TANGAN

Mengetahui,
1 dr. Luh Putu Laksmi Antari
Kepala Puskesmas Sawan I
2 Luh Eni

dr. Putu Karnasih

NIP. 19730623 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 2 Maret 2018 di Desa Sangsit, Banjar Dinas
Sema. Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO
NO NAMA KK IKS INDIKATOR BERMASALAH KESIMPULAN
RUMAH
1 KETUT SUANA 007 0.80 ROKOK PRA SEHAT
2 KETUT SUARTANA 008 0.83 ROKOK SEHAT
3 PUTU MARJAYA 009 1.00 SEHAT
4 KETUT ARIA 010 1.00 SEHAT
5 WAYAN MANGKU DITEN 011 0.80 ROKOK PRA SEHAT
6 NYOMAN SUDAMA 012 0.80 ROKOK PRA SEHAT

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga
sehat, danmemberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 2 Maret 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawan I NO NAMA PELAPOR TANDA TANGAN

1 dr. Luh Putu Laksmi Antari

dr. Putu Karnasih 2 Luh Eni

NIP. 19730623 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 3 Maret 2018 di Desa Sangsit, Banjar
Dinas Sema. Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO NAMA KK NO RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH KESIMPULAN

1 WAYAN SUPI 013 0.50 JKN, ROKOK PRA SEHAT
2 NI LUH RUMINI 014 0.50 JKN, ROKOK PRA SEHAT
3 MADE SUBAKTI 015 0.83 JKN, ROKOK SEHAT
4 NI MADE PARMI 016 1.00 SEHAT
5 WAYAN SASTRA 017 0.40 JKN, ROKOK, KB TIDAK SEHAT
6 KADEK ARTANA 018 0.80 AIR BERSIH PRA SEHAT

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga
sehat, danmemberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 3 Maret 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawan I
NO NAMA PELAPOR TANDA TANGAN

1 dr. Luh Putu Laksmi Antari

dr. Putu Karnasih
NIP. 19730623 200904 2 002 2 Luh Eni
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 5 Maret 2018 di Desa Sangsit, Banjar Dinas Sema.
Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO
NO NAMA KK RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH KESIMPULAN
1 NYOMAN GUNARSI 019 0.25 JKN, AIR BERSIH, JAMBAN TIDAK SEHAT
2 KETUT MARAN 020 0.67 JKN, HT PRA SEHAT
3 NYOMAN SUADA 021 0.40 JKN, ROKOK, HT TIDAK SEHAT
4 MADE SUMARMA 022 0.60 JKN, ROKOK PRA SEHAT
5 KETUT WARA 023 0.60 ROKOK, KB PRA SEHAT
6 KOMANG SUDARMA 024 0.60 JKN, ROKOK PRA SEHAT

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga
sehat, dan memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 5 Maret 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawan I NO NAMA PELAPOR TANDA TANGAN

1 dr. Luh Putu Laksmi Antari

dr. Putu Karnasih 2 Luh Eni

NIP. 19730623 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 6 Maret 2018 di Desa Sangsit, Banjar Dinas Sema.
Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO
NO NAMA KK IKS INDIKATOR BERMASALAH KESIMPULAN
RUMAH

1 KETUT NESA 025 0.60 JKN, ROKOK, PRA SEHAT

2 PUTU SUBRATA 026 0.75 JKN PRA SEHAT
3 LUH SUKERTI 027 1.00 SEHAT
4 GEDE SARJANA ARY 028 0.60 JKN, ROKOK PRA SEHAT
5 I MADE SUDANA 029 0.60 JKN, ROKOK PRA SEHAT
6 PUTU HARIJANA 029 0.67 JKN, ROKOK PRA SEHAT

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga
sehat, dan memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 6 Maret 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawan I NO NAMA PELAPOR TANDA TANGAN

1 dr. Luh Putu Laksmi Antari

dr. Putu Karnasih
NIP. 19730623 200904 2 002 2 Luh Eni
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 7 Maret 2018 di Desa Sangsit, Banjar Dinas Sema. Pendataan
dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO NAMA KK NO IKS INDIKATOR BERMASALAH

RUMAH
1 KOMANG REDIKA 031 0.67 JKN, ROKOK
2 NYOMAN NATIH 031 0.50 JKN, ROKOK
3 IDA PUTU PADMAYASA 032 0.80 ROKOK
4 IDA PEDANDA ISTRI PUTU KUSUMA 033 0.75 JKN
5 IDA BAGUS ARDANA 034 0.80 JKN
6 IDA BAGUS NGURAH ADNYANA 035 0.67 ROKOK, KB

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga sehat, dan
memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 7 Maret 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawan I NO NAMA PELAPOR

1 dr. Luh Putu Laksmi Antari

dr. Putu Karnasih

2 Luh Eni
NIP. 19730623 200904 2 002
ngsit, Banjar Dinas Sema. Pendataan

KESIMPULAN
PRA SEHAT
PRA SEHAT
PRA SEHAT
PRA SEHAT
PRA SEHAT
PRA SEHAT

12 indikator keluarga sehat, dan

TANDA TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 8 Maret 2018 di Desa Sangsit, Banjar Dinas Sema.
Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO
NO NAMA KK RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH

1 I KETUT SUDARSANA 036 1.00

2 PUTU PIMPIN 037 0.40 JKN, ROKOK, JAMBAN
3 KETUT ARCANA 038 0.40 JKN, JAMBAN, KB
4 I GEDE HENDRA WIDIARTHA 039 0.60 JKN, KB
5 KETUT MULIANA 040 0.80 JKN
6 NYOMAN WISNU 041 0.80 JAMBAN

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga sehat,
dan memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 8 Maret 2018

Mengetahui, NO NAMA PELAPOR

Kepala Puskesmas Sawan I
1 dr. Luh Putu Laksmi Antari

dr. Putu Karnasih 2 Luh Eni

NIP. 19730623 200904 2 002
TAN

i Desa Sangsit, Banjar Dinas Sema.

KESIMPULAN

SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
PRA SEHAT
PRA SEHAT
PRA SEHAT

a tentang 12 indikator keluarga sehat,

alah

TANDA TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 9 Maret 2018 di Desa Sangsit, Banjar Dinas
Sema. Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO
NO NAMA KK RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH KESIMPULAN

1 KETUT SURIADA 042 0.80 JAMBAN PRA SEHAT

2 PUTU GINAWAN 043 0.60 JKN, HT PRA SEHAT
3 MADE SUNAYA 044 0.50 ROKOK, JAMBAN PRA SEHAT
4 KETUT SADIARNA 045 0.60 ROKOK, JAMBAN PRA SEHAT
5 WAYAN SINDRI 046 0.75 JKN PRA SEHAT
6 WAYAN SARIAWAN 047 0.80 JAMBAN PRA SEHAT

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga
sehat, dan memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 9 Maret 2018

Mengetahui, NO NAMA PELAPOR TANDA TANGAN

Kepala Puskesmas Sawan I
1 dr. Luh Putu Laksmi Antari

dr. Putu Karnasih

2 Luh Eni
NIP. 19730623 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 13 Maret 2018 di Desa Sangsit, Banjar Dinas
Sema. Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO
NO NAMA KK RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH KESIMPULAN

1 MADE ARTHA DARMA 048 1 SEHAT

2 I NENGAH SUWECA 049 0.50 JKN, JAMBAN PRA SEHAT
3 NYOMAN DARMIKA 050 0.40 JKN, KB TIDAK SEHAT
4 PUTU YUNIRA 051 0.60 JKN, ROKOK PRA SEHAT
5 NENGAH SUWETEN 052 1.00 SEHAT
6 KOMANG WIDNYANA 053 0.75 JKN PRA SEHAT

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga
sehat, dan memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 13 Maret 2018

Mengetahui, NO NAMA PELAPOR TANDA TANGAN

Kepala Puskesmas Sawan I
1 dr. Luh Putu Laksmi Antari

dr. Putu Karnasih 2 Luh Eni

NIP. 19730623 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 14 Maret 2018 di Desa Sangsit, Banjar Dinas
Sema. Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO
NO NAMA KK RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH KESIMPULAN

1 WAYAN RUCI 054 1.00 SEHAT

2 KOMANG WIDANA 055 0.60 JKN, ROKOK PRA SEHAT
3 KETUT SUKADA 055 0.80 ROKOK PRA SEHAT
4 LUH DATI 056 1.00 SEHAT
5 WAYAN CIKRA 057 0.80 JKN PRA SEHAT
6 KETUT SUWASTA 058 1.00 SEHAT

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga
sehat, dan memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 14 Maret 2018

Mengetahui, NO NAMA PELAPOR TANDA TANGAN

Kepala Puskesmas Sawan I
1 dr. Luh Putu Laksmi Antari

dr. Putu Karnasih 2 Luh Eni

NIP. 19730623 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 27 Maret 2018 di Desa Sangsit, Banjar Dinas
Sema. Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO
NO NAMA KK RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH KESIMPULAN

1 NENGAH SARIADA 059 1.00 SEHAT

2 NYOMAN SUDARMI 060 1.00 SEHAT
3 MADE KERTEJANA 071 0.67 ROKOK, KB PRA SEHAT
4 KOMANG SUJAYA 072 0.71 JKN, ROKOK PRA SEHAT
5 I WAYAN SUBSIDI 073 0.20 JKN, ROKOK, JAMBAN, AIR, KB
6 NENGAH GINABA 074 0.80 ROKOK PRA SEHAT

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga
sehat, dan memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 27 Maret 2018

Mengetahui, NO NAMA PELAPOR TANDA TANGAN

Kepala Puskesmas Sawan I
1 dr. Luh Putu Laksmi Antari

dr. Putu Karnasih 2 Luh Eni

NIP. 19730623 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 28 Maret 2018 di Desa Sangsit, Banjar Dinas Sema.
Pendataan dilakuakan pada 9 KK, adapun hasilnya yaitu

NO
NO NAMA KK RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH

1 NYOMAN AGUS SUDARTA 075 0.83 ROKOK

2 KETUT ARDANA 076 0.50 JKN, ROKOK
3 NENGAH REMI 077 1.00
4 I KETUT ASTAWA 078 1.00
5 GEDE PARIATNA 079 0.50 JKN, ROKOK, HT
6 MADE CANDRA 080 0.60 JKN, HT
7 PUTU YASA SEMADI 081 0.83 JKN
8 NYOMAN DUKATI 082 0.50 JKN, ROKOK
9 KETUT SUSASTRA 014 0.40 JKN, ROKOK, KB

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator

Sangsit, 28 Maret 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawan I NO NAMA PELAPOR

1 dr. Luh Putu Laksmi Antari

dr. Putu Karnasih 2 Luh Eni

NIP. 19730623 200904 2 002
TAN

8 di Desa Sangsit, Banjar Dinas Sema.

KESIMPULAN

SEHAT
PRA SEHAT
SEHAT
SEHAT
PRA SEHAT
PRA SEHAT
SEHAT
PRA SEHAT
TIDAK SEHAT

rga tentang 12 indikator

TANDA TANGAN