FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : Alamat :

Nama Anak : Nama Ibu :
Umur : Bulan Tahun BB : PB/TB : Suhu :
Anak sakit apa? Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

PENILAIAN TINDAKAN
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI PENGOBATAN
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM
 Tidak bisa minum/menyusu Letargis atau tidak sadar
 Memuntahkan semuanya Stridor
 Kejang Biru (Cyanosis)
Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS ? Ya___ Tidak____

 Berapa lama? ______ hari Hitung napas dalam 1 menit
Ada tarikan dinding dada kedalam
Ada wheezing
Saturasi oksigen

APAKAH ANAK DIARE ? Ya___ Tidak____

 Berapa lama? ______hari Keadaan umum anak
 Adakah darah dalam tinja? - Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
 Mata cekung
 Beri anak minum
- Tidak bias minum atau malas minum
- Haus, minum dengan lahap
 Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
- Lambat (masih sampai terlihat lipatan
kulit)
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya___ Tidak____
(Anamnesis ATAU teraba panas atau suhu= 37,50C)
Tentukan Daerah Risiko Malaria : Tinggi - Rendah - Tanpa Risiko
Jika Daerah Tanpa Risiko, tanyakan riwayat bepergian ke daerah risiko
Malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah risiko sesuai tempat
yang dikunjungi.
 Sudah berapa lama? _____hari Lihat dan periksa adanya kakuk kuduk
 Jika lebih dari 7 hari apakah Lihat adanya pilek
Demam terjadi setiap hari Lihat adanya penyebab demam bakteri
 Apakah pernah sakit malaria Lihat adanya tanda-tanda campak saat ini
Atau minum obat malaria? - Ruam kemerahan dikulit menyeluruh
 Apakah anak sakit campak DAN
Dalam 3 bulan terakhir? - terdapat salah satu tanda berikut:
Batuk, pilek, mata merah, dan/atau diare

LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasifikasi penyakit berat

 Pada semua kasus demam di daerah risiko tinggi
 Pada daerah risiko rendah jika tidak ditemukan penyebab pasti

Jika anak sakit campak saat ini

Atau dalam 3 bulan terakhir : Lihat adanya luka di mulut
Jika ya, apakah dalam atau luas?
 Lihat adanya nanah di mata
 Lihat adanya kekeruhan di kornea
Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari hari, Tanya dan periksa :
 Apakah demam mendadak tinggi Periksa tanda-tanda syok
Dan terus menerus? Ujung ekstremitas teraba dingin
 Apakah ada bintik merah di kulit DAN nadi sangat lemah atau tak teraba
Atau perdarahan hidung/gusi Lihat adanya perdarahan dari hidung/
 Apakah anak sering muntah? Gusi atau bintik perdarahan (petekie)
 Apakah anak muntah dengan darah Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda
Atau seperti kopi? Lain dari DBD, lakukan uji torniket, jika
 Apakah berak berwarna hitam? Mungkin : positif______
negative_______
 Apakah nyeri ulu hati atau gelisah? Jika petekie sedikit TANPA tanda lain
DBD DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
Klasifikasikan sebagai DBD.
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA? Ya___Tidak____
 Apakah ada nyeri telinga? Lihat adanya cairan atau nanah
 Adakah rasa penuh di telinga? Keluar dari telingan
 Adakah cairan/nanah keluar dari Raba adanya pembengkakan yang nyeri
Telinga? Jika ya, berapa hari? _____hari di belakang telinga
MEMERIKSA STATUS GIZI
 Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki
 Tentukan berat badan (BB) panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
- BB menurut PB atau TB : <-3SD
- BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD
- BB menurut PB atau TB : -2SD
 Tentukan lingkar lengan atas (LiLA)

- LiLA <11,5
- LiLA 11,5 – 12,5 cm
- LILA = 12,5 cm
 Jika BB menurut PB atau TB <-3 SD ATAU Lingkar lengan Atas <11, 5 cm,
- Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah ada klasifikasi berat?
 Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian asi pada anak umur < 6
bulan
- Apakan anak memiliki masalah pemberian ASI?
MEMERIKSA ANEMIA
 Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak - Sangat pucat
- Agak pucat?
MEMERIKSA STATUS HIV
Tentukan Daerah Risiko HIV : Epidemi meluas - Epidemi Terkonsentrasi
Jika daerah epidemic meluas
 Apakah anak atau ibu pernah diperiksa HIV? Ya___ Tidak___
Jika Ya, tentukan status HIV
- Ibu : Positif___ Negatif___
- Anak : Tes Virologis Positif___ Negatif___
Tes Serologis Positif___ Negatif___
 Jika ibu HIV positif & anak HIV negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan :
- Apakah anak mendapatkan ASI pada saat dilaksanakan tes atau
- Apakah anak mendapatkan ASI? Ya___ Tidak___
Jika Ya, tanyakan: Apakah ibu dan anak dalam ARV Profilaksis Ya__ Tidak__
Jika Tidak - periksa ibu, apabila status ibu dan anak tidak diketahui
- periksa anak, apabila ibu HIV positif dan status anak tidak
diketahui
Jika Daerah Epidemi Terkonsentrasi,
 Lihat klasifikasi anak, apakah terdapat klasifikasi berat lain?
 Apakah terdapat Gizi buruk Tanpa komplikasi yang tidak membaik dengan
pengobatan standar?
 Apakah terdapat minimal 2 dari :
- Oral thrush
- Pneumonia berat
- Sepsis berat
- Kematian ibu yang berkaitan dengan HIV atau penyakit HIV yang lanjut ibu
 Apakah anak pernah menderita tuberculosis atau mendapat OAT berulang?
 Apakah anak mengalami riwayat gizi buruk berulang?
 Apakah anak mengalami riwayat Pneumonia berulang?
 Apakah anak mengalami riwayat Diare Kronis atau Diare berulang?
 Apakah anak pernah dites HIV? Ya___ Tidak___
 Jika Ya, bagaimana Hasilnya? Tes Virologis Positif___ Negatif___
Tes Serologis Positif___ Negatif___
Jika tidak, Lakukan test.
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

BCG HB0 Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4

DPT-HB-Hib1 DPT-HB-Hib2 DPT-HB-Hib3 IPV

Campak DPT-HB-Hib (lanjutan) Campak (Lanjutan)

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan Vitamin A : Ya__ Tidak__

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN
Jika anak berumur <2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA
KOMPLIKASI atau ANEMIA DAN anak tidak akan dirujuk segera.
 Apakah ibu menyusui anak? Ya___ Tidak ___
Jika Ya, berapa kali sehari? ___ kali
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya___ Tidak___
 Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya___ Tidak___
 Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
Berapa banyak makanan atau makanan yang diberikan pada anak? ________
Apakah anak mendapatkan makanan tersendiri? Ya___ Tidak___
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? ___________________
 Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya___ Tidak___
Jika Ya, bagaimana? ______________________________________

Nasihati kapan kembali segera

Kunjungan ulang : ____ hari
Nasihati kapan kembali segera.
Kunjungan ulang : _____hari.