KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

SEKRETARIAT JENDERAL
Gedung Manggala Wanabakti Jalan Gatot Subroto Jakarta 10270
Telepon : 5704501 – 04 Kem. LHK Fax : 5730186 Jakarta 10065

PENGUMUMAN
NOMOR : PG.5/Ropeg/Renpeg/Peg.0/12/2018
JADWAL DAN KETENTUAN
PELAKSANAAN SELEKSI KOMPETENSI BIDANG (SKB)
PENGADAAN CPNS KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
TAHUN 2018 DI JAKARTA DAN SURABAYA

Menyusuli Pengumuman Sekretaris Jenderal Kementerian LHK Nomor

5/SETJEN/ROPEG/PEG.0/12/2018 tentang Hasil SKD dan Pelaksanaan SKB Pengadaan CPNS
Kementerian LHK Tahun 2018, disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Jadwal SKB Pengadaan CPNS Kementerian LHK Tahun 2018 di Jakarta dan Surabaya adalah
sebagai berikut :

Waktu Pelaksanaan
No Lokasi Sub Tes Tempat
Tanggal Jam
1 Jakarta Substansi 13 Desember Sesi 1 : 08.00 STIA LAN
Bidang 2018 – 09.30 Jl. Administrasi II,
Tugas Sesi 2 : 10.00 RT.9/RW.9 Petamburan -
(CAT) – 11.30 Jakarta Pusat
Sesi 3 : 12.30
– 14.00
Psikotes 13 Desember Pukul 16.30 - Ruang Rimbawan
2018 Selesai Gd. Manggala Wanabakti
(Kantor Pusat Kementerian
LHK),
Jl. Gatot Subroto – Jakarta
Pusat
Kesamap- 14 Desember Pukul 07.00 - Pusat Pelatihan Olahraga
taan 2018 Selesai Pelajar Provinsi DKI Jakarta,
Jl. Harsono RM, Pasar
Minggu RT 9/RW 7 Ragunan
– Jakarta Selatan
2 Surabaya Substansi 14 Desember Sesi 1 : 08.00 - Universitas Merdeka
Bidang 2018 09.30 Jl. Ketintang Madya VII
Tugas No.2, Karah, Jambangan,
(CAT) Kota Surabaya - Jawa Timur
Psikotes 14 Desember Pukul 14.00 - Aula Balai Produksi
2018 Selesai Informasi dan Audio Visul
(BPIAV) Dinas Pekerjaan
Umum dan Perumahan
Rakyat Propinsi Jawa Timur
Jl. Gayung Kebonsari Raya
No. 50 Gayungan -
Surabaya
 Waktu Pelaksanaan
No Lokasi Sub Tes Tempat
Tanggal Jam
Kesamap- 15 Desember Pukul 07.00 - Lapangan Brigif 1 Marinir
taan 2018 Selesai Jl. Raya Juanda, Kabupaten
Sidoarjo - Jawa Timur

2. Setiap peserta SKB diwajibkan untuk selalu memantau pengumuman dan perkembangan
pelaksanaan CPNS Kementerian LHK Tahun 2018 melalui portal http://cpnsonline.menlhk.go.id.
3. Ketentuan pelaksanaan SKB Pengadaan CPNS Kementerian LHK Tahun 2018 yang wajib diikuti
oleh semua peserta sebagai berikut:
a. Peserta wajib datang 1 (satu) jam sebelum pelaksanaan SKB;
b. Pelaksanaan SKB sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan dan tidak ada toleransi
waktu bagi peserta yang datang terlambat;
c. Membawa KPU dan bukti identitas diri asli (KTP asli atau Surat Keterangan telah
melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil asli). Bagi peserta yang tidak dapat menunjukan bukti identitas diri asli karena hilang,
wajib membawa bukti identitas diri asli yang lain yaitu :
1) SIM A/C,
2) Kartu Keluarga, dan
3) Surat keterangan kehilangan dari Kepolisian setempat.
d. Membawa surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah atau Swasta sebagai bukti
bahwa peserta dalam kondisi sehat dan dapat mengikuti seluruh rangkaian Tes
Kesamaptaan;
e. Khusus pelamar pada Jabatan Polisi Kehutanan harus membawa surat keterangan
tambahan dari Dokter Pemerintah atau Swasta yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak buta warna atau berkaca mata (plus/minus);
f. Ketentuan pakaian pada saat pelaksanaan tes :
1) Tes Substansi Bidang Tugas dan Tes Psikologi :
a) Jilbab berwarna hitam polos tanpa corak (bagi wanita yang berjilbab)
b) Baju kemeja berwarna putih polos tanpa corak
c) Celana panjang/rok berwarna hitam polos tanpa corak (bukan jeans)
d) Sepatu tertutup berwarna hitam dan berkaus kaki.
2) Tes Kesamaptaan :
a) Kaos olahraga warna putih dan celana panjang (training) warna bebas, dan
b) Sepatu olah raga warna bebas.
g. Pada saat pelaksanaan Tes Psikologi peserta diwajibkan membawa pensil 2B, rautan,
penghapus, ballpoint serta papan jalan. Khusus pelaksanaan Tes Kesamaptaan peserta
diwajibkan membawa papan jalan;
h. Mengisi Fomulir Daftar Isian Riwayat Kesehatan dengan format sebagaimana terlampir dan
disampaikan pada saat pelaksanaan Tes Kesamaptaan;
i. Bagi peserta yang dalam kondisi mengandung / hamil, diharuskan mengisi Surat
Pernyataan dengan format sebagaimana terlampir dan disampaikan pada saat
pelaksanaan Tes Kesamaptaan;
j. Mengisi daftar hadir yang telah disediakan oleh Petugas Pelaksana SKB;
k. Menjaga ketertiban dalam pelaksanaan SKB;
l. Tidak boleh bekerja sama/mengganggu peserta lainnya;
m. Setelah waktu untuk mengerjakan SKB habis maka para peserta diharuskan untuk
meninggalkan ruangan pelaksanaan SKB;
n. Peserta yang tidak mengikuti ketentuan yang berlaku akan didiskualifikasi dan dianggap
gugur dari pelaksanaan SKB;
 o. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam ketentuan ini akan diatur kemudian dan
merupakan tata tertib tambahan yang langsung disahkan.
4. Peserta yang tidak hadir dalam salah satu atau seluruh tahapan pelaksanaan SKB dinyatakan
gugur.
5. Panitia Pengadaan CPNS Kementerian LHK tidak menyediakan konsumsi, akomodasi dan
transportasi bagi peserta SKB.
Demikian, untuk dapat diketahui dan dilaksanakan.

Jakarta, 5 Desember 2018

Kepala Biro Kepegawaian dan
Organisasi,

Ttd

Ir. Abdul Hakim, M.For.St.

NIP. 19620508 198703 1 001
 FORMULIR DAFTAR ISIAN RIWAYAT KESEHATAN
Peserta Seleksi Kompetensi Bidang (Tes Kesamaptaan)
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Tahun 2018

Nama :
Nomor Peserta :
Lokasi Tes :

Apakah Sdr. Sedang Atau Pernah Menderita Penyakit/Kelainan Di Bawah Ini :

Jenis Penyakit / Jenis Penyakit / Jenis Penyakit /
Y T Y T Y T
Kelainan Kelainan Kelainan
Pusing-pusing Sakit di Usus Besar Lumpuh
Lekas Muntah Sakit Batu Empedu Bengkak2 di kaki
Gegar Otak Bengek/Asma Ayan/kejang2
Sakit Kepala Terus Batuk Kering Lama Sukar Bicara/Gagap
Sering Sakit Kepala Mengigau/Mimpi
Sesak/Sakit Nafas
Sebelah menakutkan
Berat Badan Naik Turun Muntah/Batuk Darah Sering merasa sedih
Mabuk Udara, Laut,
Keringat Malam Pelupa
Darat
Menghisap Rokok
Sering Sakit
Luka2 di Kepala lebih dari 20 batang
Hidung/Tenggorokan
sehari
Luka2 akibat Keluar Nanah dari Suka Minuman
Kecelakaan Telinga Keras
Sering Berdebar- Sering kaku2 Otot
Kecelakaan Berat
debar kaki
Kehilangan Jari/Tangan Sakit Gigi/Mulut Operasi
Tak Tahan Obat/
Patah Tulang Kencing Batu/Darah
Suntikan/Makanan
Sering Sakit Pakai Kacamata/
Sakit Sendi2
Pinggang Contact Lens
Berak2 Ingus/ Darah Kencing Waktu Tidur Pakai Mata Buatan
Pakai alat bantu
Sakit Dada Kiri Sakit Kencing Manis
pendengaran
Sakit panas lebih dari 7
Sakit Kelamin /Kulit Mau Bunuh diri
hari
Sakit Biduran/
Buang Air Tidak Lancar Tidur sambil jalan
bentol2/Bisul2
Tinggal dengan
Kembung/Sakit Perut Sakit Kuning
orang batuk darah
Berdarah terus
Luka di lambung Malaria/Panas Dingin
karena luka
Radang Usus Besar /
Gondok
Buntu
Khusus Untuk Peserta Wanita,
Apakah Anda Pernah : Y T Jawab Pertanyaan Di Bawah Ini
Hamil Haid Mulai Umur
Sakit Bila Haid Waktu Antara Dua Haid
Berobat Pada Ahli Kandungan Lamanya Haid
Mengeluarkan Darah Putih
Haid Tidak Teratur

Riwayat Keluarga
Keadaan Bila meninggal
Hubungan Keluarga Umur (Th) Pada Umur
Kesehatan Karena
Ayah
Ibu
Suami
Isteri
Saudara Kandung

Apakah Orang Tua, Saudara Kandung atau Saudara Lain-Lain :

Manderita/Pernah Ya Tidak Hubungan (Siapa)
Penyakit Bengek / Asma
Batuk darah
Sakit Persendian
Keluhan Ginjal
Keluhan Jantung
Keluhan Lambung
Penyakit Kencing Manis
Penyakit Kulit/Kelamin
Penyakit Jiwa
Penyakit Ayan
Bunuh Diri

Saya telah memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tanpa merahasiakan sesuatu

apapun mengenai kesehatan saya untuk kepentingan diri sendiri maupun orang lain. Apabila di
kemudian hari terbukti bahwa saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut
dan dijatuhi hukuman sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

......................., .................. 2018

Yang Menerangkan,

.........................................................

Catatan :
Wajib disampaikan pada saat pelaksanaan Tes Kesamaptaan
 SURAT PERNYATAAN
Peserta Seleksi Kompetensi Bidang (Tes Kesamaptaan)
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Tahun 2018

DALAM KONDISI MENGANDUNG / HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................
Nomor Peserta : ...................................................................................
NIK : ...................................................................................
Pendidikan/Jurusan : ...................................................................................
Jabatan yang dilamar : ...................................................................................
Lokasi Tes : ...................................................................................
Kondisi : Mengandung / Hamil

Menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia / tidak bersedia *) mengikuti Tes Kesamaptaan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku pada Seleksi CPNS Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Tahun 2018.
2. Bila dalam persiapan, pelaksanaan dan setelah mengikuti Tes Kesamaptaan terjadi
suatu gangguan kesehatan pada diri saya dan atau kandungan saya, maka saya tidak
akan melakukan tuntutan apapun pada Panitia Seleksi CPNS Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan Tahun 2018.
3. Apabila saya tidak mengikuti serangkaian Tes Kesamaptaan, saya bersedia menerima
konsekuensi dalam hal hasil penilaian Tes Kesamaptaan.
4. Segala sesuatu yang menyangkut kesehatan / kehamilan saya adalah mutlak tanggung
jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………,…….............………….2018
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Suami / Orang Tua *)

Materai Rp.6000,-

(……………………………....................…) (……………………………....................…)
Catatan :
1. *) Coret salah satu
2. Wajib disampaikan pada saat pelaksanaan Tes Kesamaptaan