Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Kehamilan adalah masa mulai dari ovulasi sampai partus kira-kira 280
hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu). Kehamilan 40
minggu disebut sebagai kehamilan matur (cukup bulan), dan bila lebih dari 43
minggu disebut sebagai kehamilan post matur. Kehamilan antara 28 sampai 36
minggu disebut kehamilan premature. Ditinjau dari tuanya kehamilan,
kehamilan dibagi 3 bagian, masing-masing:
1. Kehamilan trimester pertama (antara 0 sampai 12 minggu);
2. Kehamilan trimester kedua (antara 12 sampai 28 minggu);
3. Kehamilan trimester ketiga (antara 28 sampai 40 minggu).
Janin yang dilahirkan dalam trimester ketiga telah viable (dapat hidup).
(Hanifa Wiknjosastro, 2017).
Kehamilan normal adalah dimana ibu sehat tidak ada riwayat obstetrik
buruk dan ukuran uterus sama atau sesuai usia kehamilan. Trimester I
(sebelum 14 minggu), trimester II (antara minggu 14- 28), dan trimester
ketiga (antara minggu 28-36 dan sesudah minggu ke 36). (Hanifa
Wiknjosastro, 2017)

B. Penyebab
Menurut Mochtar (2013), suatu kehamilan akan terjadi bila terdapat 5 aspek
berikut, yaitu :
1. Ovum
Ovum adalah suatu sel dengan diameter + 0,1 mm yang terdiri dari suatu
nukleus yang terapung-apung dalam vitelus dilingkari oleh zona pellusida
oleh kromosom radiata.
2. Spermatozoa
Berbentuk seperti kecebong, terdiri dari kepala berbentuk lonjong agak
gepeng berisi inti, leher yang menghubungkan kepala dengan bagian

1
tengah dan ekor yang dapat bergerak sehingga sperma dapat bergerak
cepat.
Faktor-faktor yang memengaruhi terjadinya kehamilan adalah
1. Nutrisi : nutrisi diperlukan untuk proses pematangan sel sperma dan
ovum
2. Status kesehatan : pada individu yang sehat peluang terjadinya
kehamilan akan lebih besar karena tubuh lebih siap dalam proses
kehamilan.
3. Frekuensi berhubungan suami istri : berhubungan suami-istri sesering
mungkin pada masa ovulasi dapat meningkatkan peluang terjadinya
kehamilan
4. Siklus haid : siklus haid menjadi penentu masa ovulasi.
5. Usia : peluang kehamilan pada usia diatas 35 tahun akan menipis
seiring bertambahnya usia.
6. Keturunan : gen akan memengaruhi proses maturasi organ reproduksi
dan sel gamet

C. Tanda dan gejala


Tanda dan gejala kehamilan menurut Prawiroharjo (2008) dibagi menjadi 3 :
1. Tanda Tidak Pasti Kehamilan
a. Amenorea (tidak dapat haid)
b. Mual dan muntah
c. Mengidam (ingin makanan khusus)
d. Pingsan
e. Anoreksia (tidak ada selera makan)
f. Mamae menjadi tegang dan membesar.
g. Miksi sering
h. Konstipasi atau obstipasi
i. Pigmentasi (perubahan warna kulit)
j. Epulis (gusi berdarah)
k. Varises (pemekaran vena-vena)

2
2. Tanda Kemungkinan Hamil
a. Perut membesar
b. Uterus membesar (Tanda Hegar, Tanda Chadwick, Tanda Piscaseck,
Tanda Braxton-Hicks
c. Teraba Ballotement
d. Goodell Sign (perabaan serviks menjadi lunak)
e. Reaksi kehamilan positif ( menentukan adanya HCG pada urin)
3. Tanda Pasti Kehamilan
a Terasa Gerakan Janin
b Teraba Bagian-Bagian Janin
c Denyut Jantung Janin
d Terlihat Kerangka Janin Pada Pemeriksaan Sinar Rontgen

D. Patofisiologis
Ketika seorang perempuan melakukan hubungan seksual dengan
seorang laki-laki maka bisa jadi perempuan tersebut akan hamil (Terjadinya
kehamilan). Kehamilan terjadi ketika sel sperma yang masuk ke dalam rahim
seorang perempuan membuahi sel telur yang telah matang. Seorang laki-laki
rata-rata mengeluarkan air mani sebanyak 3 cc, dan setiap 1 cc air mani yang
normal akan mengandung sekitar 100 juta hingga 120 juta buah sel sperma.
Setelah air mani ini terpancar (ejakulasi) ke dalam pangkal saluran kelamin
istri, jutaan sel sperma ini akan berlarian melintasi rongga rahim, saling
berebut untuk mencapai sel telur matang yang ada pada saluran tuba di
seberang rahim. (Kusmiyati, 2015)
Pada saat ovulasi, lapisan lendir di dalam serviks (leher rahim) menjadi
lebih cair, sehingga sperma mudah menembus ke dalam rahim. Sperma
bergerak dari vagina sampai ke ujung tuba falopi yang berbentuk corong
dalam waktu 5 menit. Sel yang melapisi tuba falopii mempermudah terjadinya
pembuahan dan pembentukan zigot (sel telur yang telah dibuahi). Jika
perempuan tersebut berada dalam masa subur, atau dengan kata lain terdapat
sel telur yang matang, maka terjadilah pembuahan. (Manuaba,2014).

3
E. Pathway
F. Pemeriksaan Diagnostik

4
1. Pemeriksaan Khusus
Inspeculo : Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal
dari osteum uteri eksternum atau dari kelaianan cervik dan vagina.
Apabila perdarahan dari osteum uteri eksternum, adanya plasenta harus
dicurigai.
USG : Untuk menentukan letak placenta.
2. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : Jika terjadi perdarahan yang banyak dan keadaan umum pasien
lemahserta pucat, kemungkinan pasien mengalami anemia.
Urin : dicurigai ada protein urin yang memperberat kehamilan
3. Rotgen foto abdomen : Tampak gambaran 2 Janin.
4. Ultrasografi : Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang
telah dapat ditentukan pada triwulan I/pada kehamilan 10 minggu.
5. Elektrokardiogramn total : Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari
kedua janin.
6. Reaksi kehamilan : Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta
besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi
reaksi kehamilan bisa positif, kadang – kadang sampai 1/200. Hal ini dapat
dikacaukan dengan mola hidatidosa.
7. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang
dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram.
Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan
bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus
melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan
normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba
dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

G. Penatalaksanaan
Afiat (2012) menjelaskan penatalaksanaan ibu hamil secara keseluruhan
meliputi komponen-komponen sebagai berikut :
1. Mengupayakan kehamilan yang sehat.

5
2. Melakukan deteksi dini komplikasi,melakukan penatalaksanaan awal serta
rujukan bila diperlukan.
3. Persiapan persalinan yang bersih dan aman.
4. Perencanaan antisipasi dan persiapan dini melakukan rujukan, jika terjadi
komplikasi.
Komponen tersebut dilaksanakan dalam asuhan antenatal standar 7 T, yaitu :
1. Timbang berat badan.
2. Ukur tekanan darah.

3. Ukur Tinggi fundus uteri

4. Beri Imunisasi TT

5. Beri Tablet Fe

6. Test PMS (penyakit menular seksual)

7. Temu wicara dalam rangka rujukan

H. Konsep Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian
a. Data Subyektif
1) Biodata
Meliputi : Nama, Umur, Agama, Suku, Pekerjaan, Penghasilan,
Alamat.
2) Alasan Datang : Apa alasan ibu sehingga datang untuk
memeriksakan diri.
3) Keluhan Utama : Ditanyakan untuk mengetahui keluhan ibu yang
dirasakan saat pengkajian. Keluhan yang disampaikan ibu pada
kunjungan ulang sangat penting untuk mengontrol kehamilan ibu.
4) Riwayat Kesehatan Dahulu : Ditanyakan untuk mengetahui
penyakit yang pernah diderita ibu sebelumnya, serta untuk
mengetahui apakah ibu pernah dirawat di rumah sakit atau tidak.

6
5) Riwayat Kesehatan Sekarang : Ditanyakan untuk mengetahui
apakah ibu sedang menderita penyakit menular.
6) Riwayat Kesehatan Keluarga : Ditanyakan mengenai latar
belakang keluarga terutama anggota keluarga yang mempunyai
penyakit tertentu terutama penyakit menular dan bersifat
diturunkan dan riwayat kehamilan kembar.
7) Riwayat Haid : Ditanyakan mengenai : Menarche, Siklus
haid, Lamanya Haid, Keluhan yang dirasakan dan Keputihan.
8) Riwayat Perkawinan : Ditanyakan tentang : Ibu menikah berapa
kali, lamanya, umur pertama kali menikah
9) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu
Untuk mengetahui bagaimana kehamilan, persalinan dan nifas
yang terdahulu apakah pernah ada komplikasi atau penyulit
sehingga dapat memperkirakan adanya kelainan atau
keabnormalan yang dapat mempengaruhi kehamilan selanjutnya.
10) Riwayat Kehamilan Sekarang
Riwayat kehamilan sekarang membantu untuk menentukan usia
kehamilan, memberikan konseling tentang keluhan hamil yang
biasa, dan dapat mendeteksi adanya komplikasi.
11) Riwayat Psikososial dan Budaya : Untuk mengetahui keadaan
psikologis ibu terhadap kehamilannya serta bagaiamana tanggapan
suami dan keluarga tentang kehamialn. Budaya ditanyakan untuk
mengetahui kebiasaan dan tradisi yang dilakukan ibu dan keluarga
berhubungan dengan kepercayaan pada takhayul, kebiasaan
berobat dan semua yang berhubungan dengan kondisi kesehatan
ibu.
12) Riwayat KB : Ditanyakan pernahkah ibu mengikuti KB / tidak,
apa macamnya, ada keluhan / tidak, setelah persalinan rencananya
ibu menggunakan KB apa.
13) Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a) Nutrisi : Nutrisi yang diperlukan ibu kamil: kalori, protein,
kalsium, zat besi, vitamin A, vitamin D, vitamin C, vitamin B,

7
dan air. Bahan makanan yang banyak mengandung lemak dan
hidrat arang seperti manisan dan gorengan perlu dikurangi
untuk menghindari kelebihan berat badan yang berlebihan.
b) Eliminasi : Pada bulan pertama kehamilan ibu biasanya
mengeluh sering kencing, hal ini dipengaruhi oleh uterus yang
semakin membesar secara fisiologis dan pada akhir kehamilan
biasanya ibu juga mengeluh sering kencing karena kandung
kemih tertekan oleh kepala janin. Perubahan hormonal
mempengaruhi aktifitas usus halus dan usus besar sehingga
mengakibatkan obstipasi. Sembelit dapat terjadi secara
mekanis yang disebabkan karena menurunnya gerakan ibu
hamil, tekanan kepala janin terhadap usus besar dan rektum.
c) Istirahat : Waktu istirahat harus lebih lama ± 10-11 jam. Untuk
wanita hamil, juga dianjurkan untuk tidur siang. Jadwal
istirahat dan tidur harus diperhatikan dengan baik karena
istirahat dan tidur yang teratur dapat meningkatkan kesehatan
jasmani dan rohani untuk kepentingan pertumbuhan dan
perkembangan.
d) Aktivitas : Wanita yang sedang hamil boleh bekerja tapi
sifatnya tidak melelahkan dan tidak mengganggu kehamilan.
Misalnya: pekerjaan rumah tangga yang ringan, masak,
menyapu, tetapi jangan menimba, mengangkat air, dll.
Pekerjaan dinas misal guru, pegawai kantor boleh diteruskan.
Pekerjaan yang sifatnya dapat mengganggu kehamilan lebih
baik dihindarkan misalnya pekerjaan di pabrik rokok,
percetakan, yang mengeluarkan zat yang dapat mengganggu
janin dalam kandungannya.
e) Personal Higiene
(1) Rambut harus sering dicuci.
(2) Gigi betul-betul harus mendapat perawatan untuk
mencegah caries.
(3) Buah dada adalah organ yang erat hubungannya dengan
kehamilan dan nifas, sebagai persiapan untuk produksi

8
makanan bayi oleh karena itu bila kurang kebersihannya
bisa menyebabkan infeksi.
(4) Kebersihan vulva. Vulva harus selalu dalam keadaan
bersih. Setelah BAK/BAB harus selalu dikeringkan, cara
cebok yang dari depan ke belakang.
(5) Kebersihan kuku tidak boleh dilupakan karena dibawah
kuku bisa tersembunyi kuman penyakit.
(6) Kebersihan kulit dilakukan dengan mandi 2x sehari.
Mandi tidak hanya membersihkan kulit tetapi
menyegarkan badan, karena pembuluh darah terangsang
dan badan terasa nyaman.
(7) Kebersihan pakaian. Wanita hamil ganti pakaian yang
bersih, kalau dapat pagi dan sore, lebih-lebih pakaian
dalam seperti BH dan celana dalam.
14) Pola Spiritual : Untuk mengetahui kegiatan spiritual ibu.

b. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Umum
a) Keadaan umum : Baik/cukup/lemah.
b) Kesadaran : Composmentis/apatis/samnolen.
c) Tinggi badan : Normal >145 cm, ibu hamil dengan tinggi badan
kurang dari 145 cm kemungkinan panggul sempit
d) Berat badan sebelum hamil : Mengetahui perubahan berat
badan sebelum hamil dan saat hamil adakah penambahan berat
badan atau penurunan berat badan.
e) Berat badan sekarang : Selama kehamilan TM II dan III
pertambahan berat badan ± 0,5kg perminggu. Hinggaakhir
kehamilan pertambahan BB yang normal sekitar 9-13,5 kg
f) Lingkar lengan atas : Normal > 23,5 cm, bila kurang
merupakan indikator kuat untuk status gizi ibu yangkurang baik
/ buruk, sehingga beresiko untuk melahirkan BBLR
g) Tekanan darah, Pernapasan, Nadi, Temperatur

2) Pemeriksaan fisik
a) Kepala dan leher
Kepala : bersih, tidak ada benjolan, tidak ada luka ataulesi
Rambut : warna hitam, tidak ada ketombe, tidak rontok dan
distribusi merata

9
Wajah : tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema,
dan tidak pucat
Mata : konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak icterus
Mulut dan gigi : bersih, warna bibir kemerahan, tidak ada
stomatitis, gigi tidak berlubang, gusi tidak berdarah.
Leher : tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kalenjar limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
b) Payudara
(1) Inspeksi : bentuk melingkar, simetris, hiperpig-mentasi
pada areola, puting susu menonjol, tidak ada retraksi atau
dimpling
(2) Palpasi : tidak ada masa/ benjolan,tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembesaran kelenjar limfe, colostrum (-).

c) Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi ,terdapat linea
nigradan pembesaran uterus sesuai dengan umur kehamilan.
Palpasi :
Leopold I : menentukan tinggi fundus uteri dan bagian apa
dari anak yang terdapat dalam fundus uteri.
Leopold II : untuk menentukan dimana letaknya punggung
anak dan dimana letaknya bagian-bagian kecil).
Leopold III : menentukan apa yang terdapat di bawah dan
apakah bagian bawah anak ini sudah atau belum terpegang oleh
pintu atas panggul
Leopold IV : untuk menentukan bagian yang terendah
danberapa masuknya bagian yang bawah ke dalam rongga
panggul.
Jika kita rapatkan kedua tangan akan kita dapatkan
(a) Kedua tangan pada pinggir kepala divergent (ukuran
tebesar kepala sudah melewati pintu atas panggul)
(b) Kedua tangan pada pinggir kepala convergent (ukuran
terbesar kepala belum melewati pintu atas panggul).

3) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan Khusus

10
Inspeculo : Apabila perdarahan dari osteum uteri eksternum,
adanya plasenta harus dicurigai.
USG : Untuk menentukan letak placenta.
b) Pemeriksaan Laboratorium
Hb : kemungkinan pasien mengalami anemia.
Urin : dicurigai ada protein urin yang memperberat kehamilan
c) Rotgen foto abdomen : Tampak gambaran 2 Janin.
d) Ultrasografi : Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang
berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I/pada
kehamilan 10 minggu.
e) Elektrokardiogramn total : Terdapat gambaran 2 EKG yang
berbeda dari kedua janin.
f) Reaksi kehamilan : mengetahui kadar beta-HCG
g) Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan
dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi
sukar.

11
I. Diagnosa Yang Mungkin Muncul
Diagnosa I : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
1. Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
2. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
3. Membran mukosa dan konjungtiva pucat
4. Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
5. Luka, inflamasi pada rongga mulut
6. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
7. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
8. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
9. Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
10. Miskonsepsi
11. Kehilangan BB dengan makanan cukup
12. Keengganan untuk makan
13. Kram pada abdomen
14. Tonus otot jelek
15. Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
16. Kurang berminat terhadap makanan
17. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
18. Diare dan atau steatorrhea
19. Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
20. Suara usus hiperaktif
21. Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

12
Diagnosa II : Gangguan rasa nyaman
Definisi : Merasa kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan, dan social.
Batasan karakteristik :
1. Ansietas
2. Menangis
3. Ganguan pola tidur
4. Takut
5. Ketidakmampuan untuk rileks
6. Iritabilitas
7. Merintih
8. Melaporkan merasa dingin
9. Melaporkan merasa panas
10. Melaporkan perasaan tidak nyaman
11. Melaporkan gejala distress
12. Melaporkan rasa lapar
13. Melaporkan rasa gatal
14. Melaporkan kurang puas dengan keadaan
15. Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut
16. Gelisah
17. Berkeluh kesah
Faktor yang berhubungan :
1. Gejala terkait penyakit
2. Sumber yang tidak adekuat
3. Kurang pengendalian Iingkungan
4. Kurang privasi
5. Kurang kontrol situasional
6. Stimulasi lingkungan yang mengganggu
7. Efek samping terkait terapi (mis.medikasi, radiasi)

13
Diagnosa III : Gangguan Citra Tubuh
Definisi : Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu
Batasan karakteristik :
1. Perilaku mengenali tubuh individu
2. Perilaku menghindari tubuh individu
3. Perilaku memantau tubub individu
4. Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh (mis;
penampilan, struktur, fungsi)
5. Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh (mis;
penampilan, struktur, fungsi)
6. Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan
tentang tubuh individu ( mis; penampilan, struktur, fungsi)
7. Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan individu dalam
penampilan
Faktor yang berhubungan :
1. Biofisik, Kognitif
2. Budaya, Tahap perkembangan
3. Penyakit, Cedera
4. Perseptual, Psikososial, Spiritual
5. Pembedahan, Trauma
6. Terapi penyakit

Diagnosa IV : Gangguan eliminasi urin


Definisi : Disfungsi pada eliminasi urine
Batasan karakteristik :
1. Disuria
2. Sering berkemih
3. Inkontinensia
4. Nokturia
5. Retensi
6. Dorongan

14
Faktor yang berhubungan :
1. Obstruksi anatomic
2. Penyebab multiple
3. Gangguan sensori motorik
4. lnfeksi saluran kemih

Diagnosa V : Resiko Infeksi


Definisi : Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
1. Faktor Resiko :
2. Penyakit kronis.
3. Pengetahuan yang tidak cukup untuk
4. menghindari pemanjanan patogen.
5. Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat.
6. Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
a. Penurunan hemoglobin
b. Imunosupresi (mis, imunitas didapat tidak adekuat, agen
farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid, antibodi
monoklonal, imunomudulator)
c. Supresi respon inflamasi
7. Vaksinasi tidak adekuat
8. Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat
9. Prosedur invasif
10. Malnutrisi

Diagnosa VI : Ansietas
Definisi : Perasaan gelisah yang tidak jelas atau ketakutan yang ditimbulkan
oleh respons otonom.
Batasan karakteristik :
1. Peningkatan pemahaman saat kondisi memburuk dan kelumpuhan
menyebar

15
2. Diungkapkan kekhawatiran dan khawatir tentang efek permanen dari
penyakit
3. Perawatan selama rawat inap
4. Perasaan yang diungkapkan dari peningkatan ketidakberdayaan dan
ketidakpastian
Faktor yang berhubungan :
Perubahan status kesehatan dan ancaman terhadap konsep diri.

I. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa 1 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan :
NOC
Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Intervensi :
1. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
2. Berikan substansi gula
3. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
4. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
6. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
7. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
8. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

16
9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.

Diagnosa 2 : Gangguan rasa nyaman


Tujuan :
NOC
a. Ansiety
b. Fear level
c. Sleep Deprivation
d. Comfort, Readines for Enchanced
Kriteria Hasil :
1. Mampu mengontrol kecemasan
2. Status lingkungan yang nyaman
3. Mengontrol nyeri
4. Kualitas tidur dan istirahat adekuat
5. Agresi pengendalian diri
6. Respon terhadap pengobatan
7. Control gejala
8. Status kenyamanan meningkat
9. Dapat mengontrol ketakutan
10. Support social
11. Keinginan untuk hidup
Intervensi :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
4. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
6. Dorong keluarga untuk menemani anak
7. Lakukan back/neck rub

17
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

Diagnosa 3 : Gangguan Citra Tubuh


Tujuan :
NOC
a. Body image
b. Self esteem
Kriteria Hasil :
1. Body image positif
2. Mampu mengidentifikasi kekuatan personal
3. Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh
4. Mempertahankan interaksi sosial
Intervensi :
Body image enhancement
1. Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya
2. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
3. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
4. Dorong klien mengungkapkan perasaannya
5. Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
6. Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

Diagnosa 4 : Gangguan Elliminasi Urin


Tujuan :
NOC
1. Urinary elimination
2. Urinary Contiunence

18
Kriteria Hasil :
1. Kandung kemih kosong secara penuh
2. Tidak ada residu urine > 100-200 cc
3. Intake cairan dalam rentang normal
4. Bebas dari ISK
5. Tidak ada spasme bladder
6. Balance cairan seimbang
Intervensi :
Urinary Retention Care
1. Lakukan penilaian kemih yang komprehensif berfokus pada inkontinensia
(misalnya, output urin, pola berkemih kemih, fungsi kognitif, dan masalah
kencing praeksisten)
2. Memantau penggunaan obat dengan sifat antikolinergik atau properti alpha
agonis
3. Memonitor efek dari obat-obatan yang diresepkan, seperti calcium channel
blockers dan antikolinergik
4. Menyediakan penghapusan privasi
5. Gunakan kekuatan sugesti dengan menjalankan air atau disiram toilet
6. Merangsang refleks kandung kemih dengan menerapkan dingin untuk
perut, membelai tinggi batin, atau air
7. Sediakan waktu yang cukup untuk pengosongan kandung kemih (10
menit)
8. Gunakan spirit wintergreen di pispot atau urinal
9. Menyediakan manuver Crede, yang diperlukan
10. Gunakan double-void teknik
11. Masukkan kateter kemih, sesuai
12. Anjurkan pasien / keluarga untuk merekam output urin, sesuai
13. Instruksikan cara-cara untuk menghindari konstipasi atau impaksi tinja
14. Memantau asupan dan keluaran
15. Memantau tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi
16. Membantu dengan toilet secara berkala

19
17. Memasukkan pipa ke dalam lubang tubuh untuk sisa
18. Menerapkan kateterisasi intermiten
19. Merujuk ke spesialis kontinensia kemih

Diagnosa 5 : Resiko Infeksi


Tujuan :
NOC
a. Immune Status
b. Knowledge : Infection control
c. Risk control
Kriteria Hasil:
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya
3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit dalam batas normal
5. Menunjukkan perilaku hidup sehat
Intervensi :
Infection Control (Kontrol infeksi)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentangan terhadap infeksi
4. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
5. Dorong masukan cairan
6. Dorong istirahat
7. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
8. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
9. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
10. Tingkatkan intake nutrisi
11. Berikan terapi antibiotik bila perlu
12. Batasi pengunjung

20
13. Sering pengunjung terhadap penyakit menular
14. Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
15. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
16. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
17. Ajarkan cara menghindari infeksi

Diagnosa 6 : Ansietas
Tujuan :
a. Anxiety level
b. Social anxiety level
Intervensi :
Anxiety Reduction
1. Mendengarkan penyebab kecemasan klien dengan penuh perhatian
2. Observasi tanda verbal dan non verbal dari kecemasan klien
Calming Technique
1. Menganjurkan keluarga untuk tetap mendampingi klien
2. Mengurangi atau menghilangkan rangsangan yang menyebabkan
kecemasan pada klien
Coping enhancement
1. Meningkatkan pengetahuan klien mengenai kondisi yang dialami
2. Menginstruksikan klien untuk menggunakan tekhnik relaksasi

21