Anda di halaman 1dari 6

SPPD No.

: 094/ /TU
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Mulia Baru
Tempat Kedudukan
Pada tanggal : 13 Nopember 2017
Ke : Kelurahan Mulia Baru

Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL,SKM.M.Kes.
NIP. 19700721 199503 1 001

II. Tiba di : Kelurahan Mulia Baru Berangkat dari : Kelurahan Mulia Baru
Pada Tanggal : 13 Nopember 2017 Ke : UPTD Puskesmas Mulia Baru
Pada tanggal : 13 Nopember 2017
Lurah Kelurahan Mulia Baru Lurah Kelurahan Mulia Baru

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke
Pada tanggal :

Tiba Kembali di : UPTD Pusk. Mulia Baru


Tempat Kedudukan
Pada Tanggal : 14 Nopember 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH


Pj. Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru
Kabupaten Ketapang

PAWALI, SKM
NIP. 197210616 199501 1 001

V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan (pasal 9 dan 10 Peraturan Pemerintah No.15 Tahun 1964 tentang perjalanan Dinas
Dalam Negeri) ( Lembaran Negara tahun 1964, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2548 ).
ulia Baru

.Kes.
503 1 001

alanan Dinas
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Jalan P. Bandala No. 18 Telp. 0534-32628

Lembar ke :
Kode No. : 094
Nomor : / TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Tut Wuri Handayani, A.Md. Keb./ 19780708 200312 2 01

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PGPS a. Penata / III C


b. Jabatan b. Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan d.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Bumil Resti

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Mulia Baru


b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Mulia Baru
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 13 Nopember 2017
c. Tanggal Harus Kembali c. 13 Nopember 2017
8. Nama Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran / Kode Rekening b.
10. Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 13 Nopember 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

ISMAIL,SKM.M. Kes.
NIP. 19700721 199503 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Jalan P. Bandala No. 18 Telp. 0534-32628

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 094 / / TU

Dasar : DPPA Nomor : 1.02.1.02.01.16.12.5.2.


Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penanggulangan Masalah Kesehatan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : TUT WURI HANDAYANI, A.Md.Keb


Pangkat Gol : Penata / III C
NIP : 19780708 200312 2 010
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Untuk : 1. Kegiatan Pemantauan Bumil Resti Ke Kelurahan Mulia Baru

Lama perjalanan di 1 ( satu) hari tanggal 13 Nopember 2017

Ditetapkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 13 Nopember 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

ISMAIL,SKM.M. Kes.
NIP. 19700721 199503 1 001